彩色多普勒超聲診斷胎盤內(nèi)出血的臨床價值

劉建琴

摘要：目的 探討彩色超聲診斷胎盤內(nèi)出血的價值。方法 總結(jié)分析10例胎盤異常的超聲圖像，確定超聲診斷的特征聲像圖。結(jié)果 超聲診斷和術(shù)后臨床診斷的符合率為80﹪。結(jié)論 彩色超聲檢查是及時準(zhǔn)確診斷胎盤內(nèi)出血的無創(chuàng)檢查方法，對于指導(dǎo)臨床急診救治，減少并發(fā)癥有重要意義。

關(guān)鍵詞：彩色超聲檢查；胎盤內(nèi)出血；價值

胎盤內(nèi)出血是孕中晚期產(chǎn)科出血的一個重要原因，據(jù)檢索，國內(nèi)報道病例較少，因臨床癥狀不典型，早期常規(guī)檢查出現(xiàn)漏診、誤診，以致延誤救治時機(jī)，本組病例通過總結(jié)胎盤內(nèi)出血的幾種聲像圖，利用彩色多普勒超聲檢查可以診斷出胎盤內(nèi)的異?；芈?，應(yīng)用二維和CDFI提供的信息，對胎盤內(nèi)出血進(jìn)行診斷，對胎盤后血腫、血池、胎盤附著處的子宮肌瘤及副胎盤進(jìn)行鑒別診斷，旨在提高胎盤內(nèi)出血的早期診斷及鑒別診斷率，為臨床提供有價值的輔助診斷資料。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年6月～2013年1月在我院急診住院，床邊急診超聲提示胎盤內(nèi)異?；芈?考慮胎盤內(nèi)出血，共10例，7例均經(jīng)手術(shù)，3例自然分娩；2例胎死宮內(nèi)，4例羊水少，1例伴胎兒心率慢，手術(shù)助娩一早產(chǎn)女嬰，放棄搶救后死亡。10例孕婦年齡21～42歲，孕周分布：最小孕周26w+1d，最大孕周39w+4d。來院就診時10例患者全部伴有不同程度的腹痛及下墜感，其中2例無明顯陰道流血，其余為陰道流血或見紅，伴陰道流液8例，10例患者中，均無妊高征、糖尿病史。

1.2方法 采用Mindray彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。檢查方法：患者采取仰臥位，超聲常規(guī)進(jìn)行胎兒結(jié)構(gòu)檢查，重點(diǎn)觀察胎兒胎心節(jié)律及胎動情況。重點(diǎn)檢查胎盤情況，包括胎盤形態(tài)、胎盤厚度、胎盤實(shí)質(zhì)回聲情況、胎盤母體面與宮壁間有無異常回聲、胎盤內(nèi)彩色血流圖的情況。

2 結(jié)果

2例因出血面積較大，發(fā)病時間長，檢查時胎兒已經(jīng)死亡；1例胎兒心率76/h，出生后放棄搶救后死亡。10例經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)或自然分娩，其中2例保胎治療無效于入院后6d分娩。8例超聲診斷和術(shù)后臨床診斷一致，6例胎盤內(nèi)出血，2例胎盤內(nèi)出血伴早剝；2例為胎膜早破，自然分娩，其胎盤內(nèi)異?；芈曇粸檠]，一為副胎盤，超聲診斷和術(shù)后臨床診斷符合率為80﹪。產(chǎn)后胎盤檢查胎盤母體面未見異常，胎盤胎兒面羊膜下見巨大血腫，病理為胎盤內(nèi)血腫。2例發(fā)生在胎盤下緣，一為血腫較大，堵在宮頸內(nèi)口，另一為副胎盤，前置胎盤。

胎盤超聲圖像顯示：①胎盤明顯增厚，實(shí)質(zhì)內(nèi)中等略強(qiáng)團(tuán)塊樣回聲，境界尚清，內(nèi)部回聲分布不均勻；②胎盤內(nèi)液性暗區(qū)，大多形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部見稀疏點(diǎn)狀回聲；③混合性回聲，內(nèi)部見網(wǎng)狀分隔，呈梭型，（圖1），突向羊膜腔；④胎盤基底區(qū)與子宮壁間未見分離，CDFI血腫內(nèi)部未見血流信號。

3 討論

胎盤是胎兒與母體之間的一道屏障，由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成，葉狀絨毛膜是胎盤的主要構(gòu)成部分，其中隨著絨毛膜內(nèi)血管的形成，建立起胎兒胎盤循環(huán)，母血與胎兒血是隔著胎盤屏障進(jìn)行物質(zhì)交換的。由于胎盤血管豐富，胎盤內(nèi)與其周圍很容易發(fā)生出血，根據(jù)胎盤出血的位置，可分為胎盤后、胎盤內(nèi)及胎盤前出血，胎盤后出血可引致胎盤早剝，胎盤早剝系底蛻膜出血，形成的血腫使蛻膜分離[1]。

當(dāng)胎盤內(nèi)血流量突然降低，對胎兒有著極大的危害，甚至引起胎死宮內(nèi)。有學(xué)者認(rèn)為，胎盤內(nèi)血腫可能是先發(fā)生胎盤梗死，再繼發(fā)血管破裂出血所致[2]。胎盤內(nèi)的出血也可能是母體血液在絨毛板下的絨毛間隙瘀滯，形成血池和血栓，范圍小的對胎兒無影響，范圍大的則形成大的血腫，對胎兒生長不利。本組中2例胎死宮內(nèi)，其血腫直徑達(dá)10cm以上，胎兒被擠在宮腔一側(cè)。據(jù)病理分析，胎盤內(nèi)出血分為胎盤絨毛膜下血腫，胎盤絨毛膜下血栓，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫[3]，出血可發(fā)生在胎盤內(nèi)的任一部位，胎盤的聲像分為絨毛膜板、胎盤實(shí)質(zhì)、基底膜，胎盤內(nèi)出血的超聲表現(xiàn)各異。

胎盤內(nèi)出血最主要的還是與胎盤后血腫鑒別。胎盤后血腫（即胎盤早剝）發(fā)生在胎盤底蛻膜和子宮壁之間。聲像圖上胎盤與子宮間可見血腫回聲，血腫內(nèi)回聲與胎盤內(nèi)出血相似，胎盤后血腫多見于重度妊娠高血壓疾病、慢性腎炎及糖尿病等孕婦，可能發(fā)生休克、DIC、子宮胎盤卒中、大出血。本組10例胎盤內(nèi)出血都是床邊急診檢查觀察所得，臨床上較少見，無妊高征及糖尿病史，但有8例胎膜早破，胎膜早破常致早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、宮內(nèi)及產(chǎn)后感染率升高。胎盤內(nèi)出血以前被認(rèn)為無任何癥狀，臨床意義也不大，臨床癥狀雖然沒有像胎盤后血腫那樣起病危急，但是，胎盤內(nèi)出血處理不及時，母體也可能發(fā)生大出血、胎兒死亡，本組其中2例到醫(yī)院檢查時就已胎死宮內(nèi)，1例胎心率變慢，出生后死亡，以此提醒我們要加強(qiáng)對高危孕婦的超聲監(jiān)測，特別是胎盤內(nèi)回聲的檢查，對臨床有陰道出血，無明顯腹痛的孕婦必須進(jìn)行動態(tài)觀察，孕婦要積極配合醫(yī)生，醫(yī)生也要加強(qiáng)宣教，孕中晚期時出現(xiàn)間歇性腰酸背痛或子宮局部壓痛應(yīng)予警惕，及時產(chǎn)檢。

胎盤內(nèi)出血聲像為液性暗區(qū)者需與胎盤內(nèi)血池鑒別，彩色多普勒可以顯示血池內(nèi)血流信號；胎盤內(nèi)實(shí)質(zhì)強(qiáng)回聲需與血管瘤及子宮肌瘤鑒別；另外副胎盤與胎盤內(nèi)血腫也需仔細(xì)鑒別。

胎盤內(nèi)出血臨床病例較少見，臨床對此認(rèn)識不足，對胎盤內(nèi)的回聲密切觀察，一旦有變化及時反映給臨床醫(yī)生，以確保臨床醫(yī)生能為患者做出及時相應(yīng)的處理，可以為臨床采取積極治療措施，為降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的風(fēng)險提供依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

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[3]唐敏一.胎盤病理學(xué)[M].北京，：人民衛(wèi)生出版社，1986，142.編輯/哈濤