淺議醫(yī)院實行電子病歷管理工作中存在的問題及對策

程風(fēng)華

摘要：隨著信息時代的到來，現(xiàn)代化計算機信息技術(shù)影響范圍越來越廣，醫(yī)院也順應(yīng)時代發(fā)展潮流，實行電子病歷管理制度。本文從醫(yī)院電子病歷管理實踐出發(fā)，總結(jié)醫(yī)院電子病歷管理工作中存在的主要問題，并提出相應(yīng)的解決對策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；電子病歷管理；問題；對策

1 醫(yī)院電子病歷管理中存在的主要問題

1.1病歷書寫格式 由于專業(yè)知識儲備量的差異，對某一問題的認(rèn)識上所出現(xiàn)的偏差，醫(yī)院在電子病歷管理工作中的病歷資料填寫環(huán)節(jié)，書寫格式不統(tǒng)一的問題普遍存在[1]。雖然醫(yī)院已經(jīng)提供規(guī)范、統(tǒng)一的電子病歷格式，但是有些科室處于自身特殊性，對電子病歷格式進行了一定調(diào)整，這就影響到醫(yī)院電子病歷格式的同一性，給醫(yī)院電子病歷管理工作帶來不便。

1.2病歷填寫不及時、質(zhì)量不高 部分醫(yī)院由于人員編制不足，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量有限，而患者數(shù)量較大，這就造成了醫(yī)務(wù)工作人員繁重的工作負(fù)擔(dān)，空余時間十分有限，這就在一定程度上影響到電子病歷填寫的及時性；除此之外，由于相關(guān)人員專業(yè)素質(zhì)水平的限制，并且在實踐中常常是實習(xí)人員負(fù)責(zé)患者病歷資料的填寫工作，主治醫(yī)生疏于審查，進而影響了患者病歷資料填寫質(zhì)量。

1.3醫(yī)師簽字不及時，甚至存在代簽現(xiàn)象 在臨床中常常會出現(xiàn)主治醫(yī)師忽視對下級醫(yī)師所填寫的患者電子病歷資料的審查和指導(dǎo)，甚至處于便于工作開展的考慮，將個人密碼公開，在臨床實踐中主治醫(yī)師不及時簽字，甚至代簽的現(xiàn)象屢見不鮮。

1.4電子病歷資料拷貝問題 處于工作開展便利性考慮，醫(yī)院會在其所提供的電子病歷模板中保存部分病歷資料，以作為參考。然而，在實踐中，部分電子病歷資料的填寫人員為了圖省事，只是對模板進行簡單的復(fù)制、粘貼，并未認(rèn)真加以修改，這就造成了患者電子病歷資料記錄不準(zhǔn)確、甚至是雷同的問題，這在很大程度上影響了醫(yī)院電子病歷的質(zhì)量[2]。

2 完善醫(yī)院電子病歷管理工作的對策及建議

2.1增強責(zé)任意識 通過對醫(yī)院各個科室主治醫(yī)師及護理工作人員進行廣泛而深入的道德教育，使其端正工作態(tài)度，深刻的認(rèn)識到規(guī)范、認(rèn)真填寫患者的病歷資料是基本職責(zé)，并采取宣教等形式，促進義醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識的不斷強化，以高度的工作熱情和責(zé)任心，投入到日常的醫(yī)務(wù)工作中去。電子病歷可以對臨床事件進行全程的協(xié)助，并且在完成臨床業(yè)務(wù)的同時監(jiān)控管理臨床業(yè)務(wù)的發(fā)生、發(fā)展、時間安排以及處理措施等流程，也對提高醫(yī)務(wù)工作效率提出了具體的要求[3]。電子病歷應(yīng)用之后，臨床醫(yī)療監(jiān)督部門可以根據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng)提供的管理模塊，實時監(jiān)控電子病歷中的監(jiān)控項目。電子病歷可以保證監(jiān)督部門全面監(jiān)控臨床醫(yī)療質(zhì)量，落實臨床路徑管理工作[4]。

2.2關(guān)注專業(yè)技能指導(dǎo)和培訓(xùn) 醫(yī)院管理者要對醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能培訓(xùn)工作予以高度的關(guān)注和重視，為各個科室的醫(yī)務(wù)工作人員創(chuàng)造盡可能多的學(xué)習(xí)和專業(yè)素質(zhì)鍛煉的機會，特別是使醫(yī)務(wù)工作者充分認(rèn)識到認(rèn)真規(guī)范填寫患者病歷資料的重要性，規(guī)范電子病歷資料的填寫方式，確保醫(yī)院內(nèi)部各個科室在患者病歷資料填寫方面實現(xiàn)統(tǒng)一性。

2.3做好患者病歷資料的存檔工作 患者的病歷資料具有十分重要的意義和價值，是具有法律意義上的證據(jù)性質(zhì)的文書，確保其完整性極為關(guān)鍵。醫(yī)院的各級管理工作人員及部門對患者病歷資料的管理工作要保持高度的責(zé)任感，在規(guī)定的時間認(rèn)真填寫患者電子病歷資料中的各項內(nèi)容，相關(guān)的醫(yī)師要及時簽字，杜絕代簽現(xiàn)象，并認(rèn)真做好患者病歷資料的保管工作。

2.4系統(tǒng)研發(fā) 要從醫(yī)院臨床工作實際情況為基本出發(fā)點，進行醫(yī)院電子病歷軟件及系統(tǒng)的設(shè)計及升級工作，盡可能的確保實際操作的簡便性和便利性，以最大程度的降低臨床醫(yī)務(wù)工作人員的負(fù)擔(dān)，從而使其可以將更多的時間和精力投入到診治工作中去。

2.5配備發(fā)電機 醫(yī)院實行電子病歷管理制度，一項不可或缺的重要保障措施就是配備發(fā)電機，以便在出現(xiàn)突發(fā)斷電的情況下，不至于造成患者電子病歷資料的遺失，確保醫(yī)院各項工作的正常開展，有效避免由于停電而給病歷資料記錄工作帶來不利影響。

3 結(jié)語

隨著計算機信息技術(shù)的極大發(fā)展，電子病歷得到廣泛應(yīng)用，電子病歷管理制度的實行在很大程度上提高了醫(yī)院臨床管理工作的便捷性，為醫(yī)院管理工作走向規(guī)范化、科學(xué)化奠定了堅實基礎(chǔ)。然而，由于實踐經(jīng)驗有限，在實行電子病歷管理制度的過程中還存在著一些問題，對此要予以足夠的關(guān)注和重視，認(rèn)真加以總結(jié)，并有針對性的采取解決對策，以確保我國醫(yī)院電子病歷管理制度不斷完善，為醫(yī)院管理水平的提升提供有利保障。

參考文獻：

[1]肖靜.醫(yī)院信息系統(tǒng)全面實施下的電子病歷歸檔存儲研究[D].第四軍醫(yī)大學(xué)， 2010.[2]王海波.新型醫(yī)療服務(wù)模式下電子病歷管理的研究[D].山東師范大學(xué)， 2010.

[3]李華才，時玉鳳，田利軍，等.電子病歷應(yīng)用質(zhì)量缺陷剖析[J].醫(yī)學(xué)信息，2002，02.

[4]李華才，蘇小剛，時玉鳳，等.電子病歷應(yīng)用中存在的問題與對策[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2001，11.

編輯/劉小燕