從我院病案抽查中存在的問(wèn)題談醫(yī)院病案管理措施

劉斌

摘要：醫(yī)院病案科學(xué)化管理是醫(yī)院發(fā)展的重要組成部分，是當(dāng)代醫(yī)院與醫(yī)學(xué)界發(fā)展的關(guān)鍵。醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展正處在一個(gè)非常時(shí)期，醫(yī)院病案管理也面臨著許多新的問(wèn)題。本文就在醫(yī)院病案抽查中存在的諸多問(wèn)題做出了相應(yīng)的分析，提出了相關(guān)的病案管理措施。

關(guān)鍵詞：病案管理；問(wèn)題；措施

病案是指醫(yī)務(wù)人員按規(guī)范記錄患者疾病表現(xiàn)和診療情況的病案，它客觀地、完整地、連續(xù)的記錄了患者的病情變化、診療經(jīng)過(guò)、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始病案材料。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病管理部門按相關(guān)規(guī)定保存。不僅有紙質(zhì)，還有電子文檔、醫(yī)學(xué)影像檢查膠片、病理切片等保存形式。

1 病案抽查中存在的問(wèn)題

1.1病歷記錄不準(zhǔn)確、不完整，主要有：①漏字、錯(cuò)字、別字，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范，尤其易出現(xiàn)同音字、諧音字錄入錯(cuò)誤。②漏填或錯(cuò)填患者信息。例如：首頁(yè)缺項(xiàng)多、患者住址不祥細(xì)，身份證號(hào)碼不填或亂編，為了治愈和好轉(zhuǎn)率把其他診斷寫成主要診斷、診斷名稱和手術(shù)名稱不規(guī)范、有輸血患者血液成份不填、患者血型不填寫、手術(shù)切口等級(jí)和愈合情況填寫錯(cuò)誤等等。③手術(shù)科室手術(shù)患者缺少術(shù)前談話記錄、術(shù)前討論等記錄。

1.2病歷記錄不規(guī)范：①中藥方劑加減未分析原因，未辨證。②輔助檢查出現(xiàn)異常未分析。③特殊檢查無(wú)原因分析、無(wú)患者或家屬簽字。

1.3病歷記錄不及時(shí)，未按規(guī)定在24h內(nèi)書寫首次病程記錄，48h內(nèi)沒(méi)有上級(jí)醫(yī)生查房記錄，72h內(nèi)無(wú)主任醫(yī)師查房記錄。

1.4病歷記錄不認(rèn)真，自我院從2011年施行電子病歷后，出現(xiàn)了許多前后病程記錄自相矛盾的現(xiàn)象，多是因?yàn)閺?fù)制、粘貼相同病歷后未認(rèn)真檢查所造成的。

1.5"紙質(zhì)病歷"與"電子病歷"內(nèi)容不一致 由于電子病歷還未

具有法律效力，目前醫(yī)院采取"紙質(zhì)病歷"與"電子病歷"雙軌制管理辦法[1]，因醫(yī)生工作不嚴(yán)謹(jǐn)，容易造成同一份病歷的紙制版與電子版內(nèi)容不一致，影響病歷的真實(shí)性。

1.6病歷上交不及時(shí)，有時(shí)達(dá)到1個(gè)月以上出院的病歷仍沒(méi)有上交，或借出的病歷歸還不及時(shí)，有時(shí)甚至出現(xiàn)丟失的現(xiàn)象。

2 病案管理存在的問(wèn)題的原因分析

2.1科室建設(shè)問(wèn)題 存在著機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理、職能不完善、科室管理人員素質(zhì)偏低、硬件設(shè)施與醫(yī)院規(guī)模不適應(yīng)等現(xiàn)象。

2.2管理問(wèn)題 管理不到位出現(xiàn)借出病案不及時(shí)歸還，甚至遺失的問(wèn)題。

2.3專業(yè)技術(shù)水平問(wèn)題 病案室工作人員編目準(zhǔn)確率不高，軟硬件投入失衡，復(fù)合人才缺乏。

2.4管理理念落后于醫(yī)院的發(fā)展 醫(yī)院對(duì)病案管理不夠重視，仍停留在原有的經(jīng)驗(yàn)管理上，仍以保管型的工作方式為主

3 管理措施

3.1完善管理機(jī)制，增強(qiáng)法制觀念 要建立健全相關(guān)的管理機(jī)制，除要求相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員落實(shí)三級(jí)責(zé)任制外，對(duì)病案管理人員同樣嚴(yán)格要求，不但要遵守病案管理制度，還要有高度的質(zhì)量意識(shí)，同時(shí)要加強(qiáng)培訓(xùn)，提高全員的法律意識(shí)。普及檔案法，提高管理者檔案意識(shí)，加強(qiáng)檔案制度建設(shè)。領(lǐng)導(dǎo)重視是檔案管理的前提，要把檔案管理納入重要議事日程，作為醫(yī)院發(fā)展的重要內(nèi)容來(lái)抓；要大力宣傳檔案工作，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院管理者、醫(yī)院職工充分認(rèn)識(shí)檔案的重要性，更好地支持檔案管理工作。措施方面，應(yīng)制定相應(yīng)的考核制度，將檔案管理納入各科室責(zé)任目標(biāo)中，責(zé)任到人，與考核獎(jiǎng)懲掛鉤，從制度上強(qiáng)迫各科室加強(qiáng)檔案管理工作。

3.2加強(qiáng)病案的全程質(zhì)量控制 建立臨床醫(yī)生、科室質(zhì)控、病案室及院級(jí)四級(jí)質(zhì)量控制機(jī)制，同時(shí)加強(qiáng)檢查的力度，由原來(lái)的1個(gè)月一檢查，轉(zhuǎn)變?yōu)?w一檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)相關(guān)質(zhì)量控制人員，情節(jié)嚴(yán)重的全院通報(bào)。病案是醫(yī)院檔案的重要內(nèi)容，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員病案書寫的教育，提高對(duì)病案嚴(yán)肅性的認(rèn)識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員從思想上以予以重視，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作作風(fēng)。落實(shí)病案書寫規(guī)章制度，加強(qiáng)病案書寫規(guī)范化的培訓(xùn)，要實(shí)行專人負(fù)責(zé)。實(shí)行監(jiān)督制度，對(duì)病歷實(shí)行抽查，有獎(jiǎng)有罰，要使職工明確病歷既反映了一個(gè)人的敬業(yè)精神和態(tài)度，也反映了醫(yī)療質(zhì)量的好壞。

3.3制定相應(yīng)的考核制度，將病案管理納入各科室責(zé)任目標(biāo)中，責(zé)任到人，與考核獎(jiǎng)懲掛鉤，從制度上強(qiáng)迫各科室加強(qiáng)病案管理工作。才能使醫(yī)院病案管理工作順利開(kāi)展，更上新臺(tái)階。健全制度，明確職責(zé)，拓展檔案的歸檔范圍。建立科學(xué)的檔案管理體系，健全檔案管理的規(guī)章制度，是檔案管理的關(guān)鍵。通過(guò)建立檔案管理科，明確職能，將醫(yī)院各個(gè)門類、不同載體的檔案統(tǒng)一管理，統(tǒng)一考核，使檔案管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)同步考核評(píng)價(jià)，同步發(fā)展。同時(shí)，要拓展檔案的歸檔范圍。目前醫(yī)院正處于醫(yī)改的深入調(diào)整階段，面臨諸多新的問(wèn)題。因此，拓展歸檔范圍，加強(qiáng)有關(guān)內(nèi)容的收集是檔案工作的新課題。如醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方面，基建項(xiàng)目資料、經(jīng)濟(jì)核算方案、專家聘用合同等材料應(yīng)實(shí)行歸檔收集。所以，要進(jìn)一步健全檔案管理組織，落實(shí)專人收集。

3.4重視人才培養(yǎng)，提高人員素質(zhì) 病案管理人員素質(zhì)直接影響病案管理水平。要將病案人員培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃，全面提高病案管理人員素質(zhì)，通過(guò)學(xué)歷教育、專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)等手段，提高業(yè)務(wù)水平，建立病案管理人才梯隊(duì)，適應(yīng)病案業(yè)務(wù)發(fā)展，不斷總結(jié)探索病案管理工作及業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)律，全面提高病案管理人員素質(zhì)，推動(dòng)病案管理水平的提高。

3.5重視醫(yī)院檔案管理規(guī)劃，保證檔案建設(shè)與醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)同步發(fā)展。醫(yī)院檔案管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，在醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展中是不可缺少或替代的。醫(yī)院在制定中長(zhǎng)期規(guī)劃中，應(yīng)充分考慮檔案管理的設(shè)計(jì)和建設(shè)，要根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和需要，不斷增加投入，提高檔案管理的建設(shè)力度，使檔案管理的用房條件、設(shè)備配置、人員配備、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、管理水平等綜合實(shí)力與醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)。

4 討論

醫(yī)院病案管理對(duì)醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)學(xué)研究乃至醫(yī)療領(lǐng)域有著極其重要的作用，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和發(fā)展的關(guān)鍵因素。醫(yī)院病案不僅涉及到本院的歷史發(fā)展，更關(guān)系到廣大人民群眾的各種健康資料。它是指導(dǎo)協(xié)調(diào)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療工作正常運(yùn)行的重要參考資料。

總之，加強(qiáng)檔案管理，提高醫(yī)院檔案利用率對(duì)醫(yī)院及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展意義重大。在衛(wèi)生事業(yè)改革進(jìn)入攻艱階段和醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速發(fā)展的今天，我們必須提高認(rèn)識(shí)，改進(jìn)檔案管理及利用方式，為醫(yī)院學(xué)科建設(shè)做好鋪路石，也為人民健康事業(yè)及構(gòu)建和諧社會(huì)貢獻(xiàn)自己的力量。因此，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理在醫(yī)院管理中有著極其重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]湯宜堅(jiān).電子病歷存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（3）：68-69.

編輯/劉小燕