鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施基藥存在問題原因分析

黃先全　蘭漢森

國家基本藥物制度是世界衛(wèi)生組織（WHO）向其成員國倡議的一項重要制度。針對藥品市場更新?lián)Q代加快和藥品巨大浪費的情況，WHO于1975年開始提出制訂并推行基本藥物制度，旨在使其成員國特別是發(fā)展中國家大部分人口得到基本藥物，降低醫(yī)療費用，促進合理用藥[1]。是最重要的、基本的、不可缺少的、滿足人民所必需的藥品。目前全球已有160多個國家制定了本國的《基本藥物目錄》，其中105個國家制定和頒布了國家基本藥物政策。 在我國，基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品。主要特征是安全、必需、有效、價廉。具體來說，"適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求"是指優(yōu)先滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，避免貪新求貴；"劑型適宜"是指藥品劑型易于生產(chǎn)保存，適合大多數(shù)患者臨床使用；"價格合理"是指個人承受得起，國家負擔(dān)得起，同時生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)有合理的利潤空間；"能夠保障供應(yīng)"是指生產(chǎn)和配送企業(yè)有足夠的數(shù)量滿足群眾用藥需求；"公眾可公平獲得"是指人人都有平等獲得的權(quán)利。在實施經(jīng)常遇到各樣問題。

1基層實施基本藥物制度的情況

實施國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重點工作，是規(guī)范醫(yī)療行為、促進合理用藥、切實緩解群眾"看病難、看病貴"問題的有效措施，根據(jù)浙江省衛(wèi)生廳、省機構(gòu)編制委員會辦公室、省發(fā)改委、省財政廳、省人力資源和社會保障廳、省物價局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好基本藥物制度全覆蓋工作的通知》（浙衛(wèi)發(fā)〔2011〕22號）文件精神，我省基層醫(yī)療衛(wèi)生單位均實施基本藥物制度，從實施情況都不同程度出現(xiàn)以下情況：

1.1基本藥物目錄中藥品無法完全滿足患者需要 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中只配備基本藥物，有一些患者的藥品無法得到滿足，只能將患者推向藥店和上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。所以，導(dǎo)致了高等級醫(yī)療機構(gòu)人滿為患、基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀現(xiàn)象再現(xiàn)[2]。實施基本藥物對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有嚴格的規(guī)定的品種、規(guī)格、劑型、產(chǎn)家；要求老百姓遵醫(yī)囑的依從性要求較高。

1.2基本藥物配送問題，各基層衛(wèi)生院反映常出現(xiàn)一些常用藥、廉價藥品缺貨，部分偏遠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本藥物的配送不及時。

1.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施基本藥物制度后執(zhí)行的績效工資，在分配中很多衛(wèi)生院沒發(fā)揮績效杠桿作用，不少單位存在吃"大鍋飯"現(xiàn)象，造成服務(wù)質(zhì)量下降。

1.4隊伍素質(zhì)欠層次。主要表現(xiàn)在衛(wèi)技人員總量不足，既懂專業(yè)又會管理的復(fù)合型人才等更加缺乏?；鶎愚r(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員老齡化，中青年骨干力量缺乏，人才隊伍不夠優(yōu)化，知識結(jié)構(gòu)的陳舊。

2實施基藥存在問題的原因分析

2.1實施基藥后老百姓常埋怨沒藥。

2.1.1影響居民的藥物可及性和"強基層"的改革目標(biāo) 禁止基層衛(wèi)生機構(gòu)使用非基本藥物是對居民在基層衛(wèi)生機構(gòu)方便地獲得非基本藥物權(quán)力的剝奪?；舅幬锖头腔舅幬锸腔竞脱a充的關(guān)系。保障居民對基本藥物的可及性是基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上保障對非基本藥物的可獲得性是對藥品可及性的進一步改善。而我國目前所實行的基本藥物制度要求基層衛(wèi)生機構(gòu)只能配備使用基本藥物，不得使用非基本藥物，這與提高藥品可及性的總體目標(biāo)不符?；舅幬锊豢赡軡M足所有基層衛(wèi)生機構(gòu)的臨床需要，從促進藥品可及性的角度來說，只允許配備和使用基本藥物限制了患者在基層衛(wèi)生機構(gòu)方便地獲得所需藥品的權(quán)力，實際上影響了居民對藥品的可及性[3]。在實施基藥之前高度的醫(yī)療開放的市場，個體診所與藥店隨處可見，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療過程中，藥品選擇性非常大。

2.1.2基本藥物的產(chǎn)品由省有關(guān)部門統(tǒng)一招標(biāo)，在招標(biāo)中有部分產(chǎn)品產(chǎn)家為了競標(biāo)價過低，由于成本上升停產(chǎn)導(dǎo)致無法供貨。

2.1.3一些配送公司對部分基本藥物庫存不足，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在網(wǎng)上采購缺貨和配送公司藥品配送不及時。

2.1.4基本藥物制度實施從基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始執(zhí)行，與縣以上公立醫(yī)院改革不同步，對縣級以上醫(yī)院并沒有藥品使用的限制，部分從縣級以上醫(yī)院看病后使用的新特藥并很多沒有列入基本藥物，所以基層醫(yī)療衛(wèi)生單位買不到。

2.1.5個別的醫(yī)務(wù)人員對實施基本藥物制度后的績效工資不滿，對以上的問題沒有做耐心解釋工作，消極對待造成更大的負面影響。

2.2實施基本藥物后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效工資機制沒有很好發(fā)揮績效的激勵機制。

2.2.1從全省基層醫(yī)療衛(wèi)生單位實施績效工資的情況看，先行試點的縣（市、區(qū)）存在績效工資的措施對干多干少的區(qū)別不大，對一些骨干的醫(yī)務(wù)人員的積極性的發(fā)揮作用不大；一些骨干醫(yī)師流向縣級醫(yī)療衛(wèi)生單位和外地。

2.2.2雖衛(wèi)生部門向制定有關(guān)上級各部門、單位多次呼吁，但在激勵機制等方面的工作還沒有很好突破，停留在原有的政策。

2.3基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的基礎(chǔ)薄弱。

2.3.1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員嚴重缺乏，與日前醫(yī)改需承擔(dān)繁重的基本公共衛(wèi)生工作和提供基本醫(yī)療服務(wù)水平與人民群眾的要求存在差距。

2.3.2雖然政府不斷加強恢復(fù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)功能，由于自90年代醫(yī)療市場化導(dǎo)致大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院解體，近以個體經(jīng)營的形式分散經(jīng)營，50%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近3年才走正軌，自身管理、服務(wù)水平有待提高。

2.3.3衛(wèi)生院實施基本藥物政策宣傳深度和廣度不夠，實施基本藥物制度政策欠到位。部分老百姓會自主選擇藥品，盲目親信廣告藥品。對醫(yī)生的依從性差。很多的藥品通用的名稱在基本藥物里均有相關(guān)的產(chǎn)品，只是產(chǎn)家不同，療效均等。

3建議

3.1建立有效的激勵和監(jiān)管機制 很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長都反映，現(xiàn)在醫(yī)務(wù)工作人員的積極性普遍不高。取消了 "以藥養(yǎng)醫(yī)"的模式之后需要考慮的就是醫(yī)生的利益如何得到滿足，切斷了醫(yī)生和藥品之間利潤的鏈條之后更應(yīng)該建立一個有效的激勵機制。監(jiān)管激勵和培訓(xùn)考核應(yīng)該掛鉤，用客觀的方式來達到激勵的作用。

3.2本輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中，對基層及縣級公立醫(yī)院的改革，五項制度改革基本藥物制度是關(guān)鍵，是根本解決以藥養(yǎng)醫(yī)畸形的醫(yī)藥衛(wèi)生補償方式，也是進一步降低老百姓的醫(yī)藥費負擔(dān)，緩解"看病貴"的重要舉措，建議從國家層面建立我國的基本藥物的藥品的統(tǒng)一生產(chǎn)，配備，統(tǒng)一定價。建立有序的國家基本藥物供應(yīng)保障機制。同實切實要求縣級以上醫(yī)院對國家基本藥物使用的比例與財政補償掛鉤。

3.3雖然國家基本藥物目錄[2012]版已經(jīng)公布，對照2009版基藥的目錄增加213品種，但是增加基層常用的兒科、婦科的藥品不多，一些老百姓常用的藥品沒有例入基本藥物目錄中，如平常用的防暑的風(fēng)油精、清涼油、速效傷風(fēng)膠囊、小兒用的復(fù)方氨酚烷胺等最常用，由于沒有列入基本藥物，有些屬非醫(yī)保目錄，基本上基層衛(wèi)生院不得采購和銷售；在偏遠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大多沒有藥店，需要備用以上藥品時常要遠赴40～90km的縣城購買，造成老百姓對此不滿。因此建議基層衛(wèi)生單位的實施基本藥物不應(yīng)該必備的都是基藥，對于常用藥中的廉價藥、急救的可使用非基本藥物，對抗生素要嚴格執(zhí)行實施基本藥物目錄，對價格虛高的既使例入基本藥物目錄也要嚴加控制。

3.4加強對基本藥物制度利益相關(guān)者的政策宣傳 基本藥物制度的利益相關(guān)者不僅包括使用藥物的醫(yī)生、患者和基本藥物供應(yīng)鏈上的生產(chǎn)、配送企業(yè)，還應(yīng)重視向形成有效激勵機制的其他利益相關(guān)方進行制度宣傳和教育，如藥品相關(guān)政策制定部門，基本藥物招標(biāo)采購的代理方，藥品質(zhì)量監(jiān)管的相關(guān)部門或團體，大眾傳媒等。各界對基本藥物制度及其目標(biāo)應(yīng)達成廣泛共識并保持一致的行動方向，才可能為制度的落實和目標(biāo)的實現(xiàn)營造出更好的環(huán)境。

加大宣傳教育力度，基本藥物的使用在實行基本藥物制度中是非常重要的環(huán)節(jié)，基層醫(yī)療單位應(yīng)積極利用報紙、雜志、網(wǎng)絡(luò)、電視等媒體進行宣傳教育。在社區(qū)開展各種形式的健康教育，宣傳，培訓(xùn)，增強居民對于基本藥物制度的認知度和信賴度，糾正居民錯誤觀點，引導(dǎo)居民正確使用基本藥物。有些居民認為基本藥物就是廉價藥，廉價藥的效果必定不好甚至無效，過于相信新藥或者價格高的藥品。這是不正確的認知。讓居民對于基本藥物制度有了正確認識。

目前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，主要實施醫(yī)方的改革，對藥品供應(yīng)保障體系還沒有同步，當(dāng)下醫(yī)和藥改革不協(xié)調(diào)，也進一步影響醫(yī)改工作推進，基本藥物物制度是醫(yī)改的重點工作之一，并不是一蹴而就，要經(jīng)歷不斷完善有一個過程，存在問題有待在今后中不斷完善。

參考文獻：

[1]衛(wèi)生部，國家發(fā)展和改革委員會，工業(yè)和信息化部，等《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》[Z].2009.

[2]徐瑋.基本藥物制度問題淺析：以浙江省試點情況為例[J].中國健康資源，2010，13（6）：258-309.

[3]成剛，劉曉云，侯建林，等.我國基本藥物零差率政策存在的問題與調(diào)整策略[J].中國衛(wèi)生政策研究，2011，10（10）：39-42.

編輯/申磊