老年人冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

韓雅玲，張權(quán)宇

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽 110016）

在世界范圍內(nèi)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是老年患者（≥75歲）致死、致殘的首要原因[1,2]。目前，在接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者中，≥75歲的老年患者人數(shù)＞35%，≥85歲的人群＞11%，而這一比例正隨著人口老齡化的加劇逐漸提高[1]。相對于中青年P(guān)CI患者而言，老年患者屬冠心病（coronary heart disease，CHD）發(fā)病率明顯增加的危險人群，合并多項危險因素，病史長，病變復(fù)雜，被某些人稱為“介入治療的陷阱”。2012年的美國ACC/AHA指南提出[3]，行PCI治療的老年患者有更高的并發(fā)癥和死亡率，但指南同時明確指出：患者的年齡不應(yīng)該成為影響PCI治療的決定因素。本文主要討論老年P(guān)CI患者相關(guān)的病因、病理生理學(xué)特征，老年P(guān)CI患者血運重建策略的基礎(chǔ)研究及臨床研究證據(jù)，血運重建的技術(shù)及相關(guān)藥物研究進(jìn)展，以及亟待解決的相關(guān)問題和展望。

1 老年冠心病患者的PCI風(fēng)險

高齡相關(guān)的PCI并發(fā)癥顯著增多。年齡本身即成為鈣化病變的高危預(yù)測因子[4,5]。與＜65歲的人群相比，≥65歲群體的多支病變、復(fù)雜病變比例明顯增高[6,7]。有文獻(xiàn)報道，老年患者年齡每增長1歲，其冠狀動脈鈣化積分將增長11%[4]，而鈣化病變則可能使手術(shù)難度增大，支架擴張不完全等，直接降低PCI手術(shù)成功率。老年CHD患者的PCI風(fēng)險主要由以下多個因素參與。

1.1 血管內(nèi)皮修復(fù)功能退化

有研究顯示，血管內(nèi)皮損傷后的修復(fù)能力可能和年齡相關(guān)[8,9]。隨著機體年齡的增長，其內(nèi)皮祖細(xì)胞的自我更新、自我修復(fù)能力逐漸減弱，導(dǎo)致血管收縮、舒張功能受限，對一氧化氮的反應(yīng)性減弱，進(jìn)而引起血管內(nèi)皮及肌層的不良重構(gòu)，最終引發(fā)老年患者支架術(shù)后的內(nèi)皮化不良[10]。

1.2 出凝血功能調(diào)節(jié)退化

出凝血功能失調(diào)也是老齡患者PCI風(fēng)險增高的原因之一[10?12]。老年P(guān)CI患者血液中的因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，纖溶，抗纖溶復(fù)合物的含量遠(yuǎn)高于低齡人群[13]。老年P(guān)CI患者的這些變化在導(dǎo)致較高的支架內(nèi)急性血栓風(fēng)險的同時，其高齡相關(guān)的纖溶亢進(jìn)也容易引發(fā)較高的出血風(fēng)險[14]。

1.3 藥物代謝功能減退

老年P(guān)CI患者在支架術(shù)后藥物治療過程中，如何選擇合適的藥物種類、治療強度，需要綜合考慮老年人的肝、腎代謝水平和代謝能力。首先是老年人的脂肪組織含量上升可能導(dǎo)致其對藥物的反應(yīng)性更敏感，進(jìn)而放大副作用[15]。老年患者的肝血流減少、肝P450酶的活性下降等因素直接導(dǎo)致藥物代謝的“首過消除效應(yīng)”減弱，與此同時，腎的清除作用也隨之減弱。上述年齡相關(guān)的藥物代謝影響因素會直接導(dǎo)致PCI術(shù)后所應(yīng)用的抗凝藥物、抗血小板藥物清除和代謝效率下降，導(dǎo)致老齡患者的凝血功能障礙。

1.4 血流動力學(xué)穩(wěn)定性下降及應(yīng)激能力變差

隨著年齡的增長，機體的心血管穩(wěn)定性逐漸下降。年齡相關(guān)的進(jìn)行性血管鈣鹽沉積、彈力蛋白斷裂、膠原纖維的交聯(lián)及數(shù)目增多等因素均會導(dǎo)致血管壁硬化，并最終引發(fā)收縮壓上升、左心室負(fù)荷加重，心臟能量需求增加[16]。而心臟舒張壓的下降則直接導(dǎo)致冠脈灌注不足，再加上冠脈粥樣斑塊引發(fā)的心供血不足，最終易引發(fā)心臟氧供平衡破壞[17]。cAMP合成減少引發(fā)的β腎上腺素受體功能損害，年齡相關(guān)的竇房結(jié)功能退化等，也參與了心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性減弱。

1.5 多發(fā)的基礎(chǔ)性疾病和年齡相關(guān)的功能退化導(dǎo)致PCI后長期效果較差

原有腎功能受損本身就與PCI術(shù)后的不良事件具有直接相關(guān)性[18]，而高齡又是造影劑誘發(fā)的急性腎損傷的一個危險因子[19]。Fried等[20]定義了老年人特有的一種年齡相關(guān)性疾病，即“老年虛弱癥（frailty）”，表現(xiàn)為機體活動能力減弱，營養(yǎng)狀況不良，對外界不良的刺激因素感知不良，在75～85歲的社區(qū)人口中發(fā)病率約占10%，在≥85歲的人群中，發(fā)病率高達(dá)25%，是導(dǎo)致老年人外傷、感染、致殘、住院等眾多不良事件的高危因素。Afilalo等[21]在針對老年CHD患者的系統(tǒng)回顧分析中發(fā)現(xiàn)，老年虛弱癥是老年人全因死亡的危險因子（OR：1.6～4.0）。同時，老年虛弱癥也是老年患者PCI圍術(shù)期死亡的重要原因[22]。

2 老年人冠心病PCI的適用范圍

2.1 老年冠心病患者是否有必要進(jìn)行PCI治療

目前多項研究表明，老年CHD患者行PCI術(shù)后的臨床不良事件發(fā)生率較非老年患者高，遠(yuǎn)期預(yù)后較差[23?25]。一項早期研究[26]納入了1994～1997年的80～90歲的高齡PCI患者，與<80歲的群體相比，80～90歲的人群4年隨訪臨床不良事件發(fā)生率升高2～4倍，其中，死亡率尤其明顯（3.8%vs1.1%）。但進(jìn)一步的分層分析顯示：無危險因素的高齡人群中，死亡率僅為0.79%，而合并腎功能不全和（或）左心衰竭的高齡患者死亡率高達(dá)7.2%。該研究表明，雖然高齡為PCI術(shù)后不良事件的危險因素，但是心、腎功能受損等合并癥成為影響高齡CHD患者PCI預(yù)后的最關(guān)鍵因素。

近年文獻(xiàn)表明，根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗對老年CHD患者進(jìn)行篩查選擇、改進(jìn)PCI技術(shù)設(shè)備、改善藥物治療（如應(yīng)用新抗血小板藥物）等因素，可逐步降低老年P(guān)CI患者的臨床不良事件[23]。在蘇格蘭進(jìn)行的一項研究發(fā)現(xiàn)，3 513例老年（≥75歲）擇期PCI患者30d的不良事件未見明顯增多，這說明PCI能夠有效解決老年穩(wěn)定型CHD患者心臟血供問題，使他們從中獲益[27]。還有研究提示高風(fēng)險老年CHD患者（＞65歲、心力衰竭、心肌標(biāo)志物陽性）接受PCI比低風(fēng)險患者獲益更大[28?30]。上述提示，老年CHD患者是否進(jìn)行PCI治療，需要綜合考慮患者自身狀態(tài)（尤其是心、腎功能）、年齡、心肌缺血程度等因素，充分平衡風(fēng)險與獲益，最終提出個體化的治療方案。

2.2 老年急性冠脈綜合征患者的介入治療

關(guān)于老年人ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）的診療，2012年ACC/AHA指南推薦如下：擬行PCI治療的老年患者同非老年患者處理原則相同，要將患者本人及家屬的意見納入考慮范圍，在STEMI的處理中，可優(yōu)先考慮PCI，其次為溶栓治療[3]。我國2010年急性STEMI診治指南[31]推薦：（1）有選擇的年齡≥75歲的STEMI患者、在36h內(nèi)發(fā)生心源性休克、適于血管重建并可在休克18h內(nèi)實行；（2）對于既往心功能較好、適于并同意血管重建者可考慮直接PCI（Ⅱa/B）;（3）發(fā)病12～24h內(nèi)具備以下1個或多個條件時可行直接PCI治療，①嚴(yán)重心力衰竭、②血流動力學(xué)或心電不穩(wěn)定、③有持續(xù)缺血的證據(jù)（Ⅱa/C）。根據(jù)目前國內(nèi)外指南，推薦從患者入急診科到實施球囊導(dǎo)管擴張時間應(yīng)＜90min。

對STEMI患者行直接PCI首次報道于1983年，20多年來發(fā)展迅速，目前已成為STEMI再灌注治療的最主要手段之一。與溶栓治療相比，PCI有以下優(yōu)點：（1）PCI可快速恢復(fù)TIMI3級血流，成功率＞90%，遠(yuǎn)高于溶栓治療（約50%～60%），對側(cè)支循環(huán)不佳的老年AMI患者尤其重要；（2）PCI治療時間窗較溶栓治療為寬，治療時間的延遲對溶栓療效影響較大而對PCI療效影響較??；（3）與溶栓治療相比，PCI的出血并發(fā)癥發(fā)生率低，尤其可明顯降低腦出血發(fā)生率；（4）PCI的心臟破裂風(fēng)險顯著低于溶栓治療患者；（5）老年患者多支冠狀動脈病變比例高，PCI過程中可詳細(xì)了解冠狀動脈解剖與病變，有利于以后進(jìn)行外科或經(jīng)皮冠狀動脈血運重建；（6）對于臨床或?qū)嶒炇冶憩F(xiàn)不典型或需要鑒別診斷的患者，PCI前的冠狀動脈造影可明確診斷，避免不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用溶栓劑。

GUSTO研究首次發(fā)現(xiàn)PCI優(yōu)于溶栓治療，并且認(rèn)為選擇PCI較溶栓治療使老年人群獲益更大[32]。de Boer等[33]的研究將≥75歲的老年急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者隨機分為介入治療和溶栓治療組，結(jié)果顯示溶栓治療30d的死亡、心肌梗死、卒中聯(lián)合終點RR值為4.3（95% CI 1.2～20）。2011年公布的TRIANA研究為老年STEMI患者接受PCI治療提供了新證據(jù)[34]。研究入選≥75歲（平均年齡81歲）的STEMI患者，發(fā)病6h內(nèi)隨機行PCI或溶栓治療，其主要終點是30d內(nèi)全因死亡、再發(fā)心肌梗死和卒中。結(jié)果顯示，老年STEMI患者行PCI治療較溶栓治療獲益更大，PCI治療可明顯降低30d內(nèi)全因死亡、再發(fā)心肌梗死和卒中的發(fā)生率。

關(guān)于老年人非ST段抬高型心肌梗死（non-STEMI）的治療，因老年CHD患者在non-STEMI早期較為危險（通常病情進(jìn)展較快），應(yīng)該盡早開通血管[35,36]。TACTICS-TIMI18研究結(jié)果提示，≥75歲的non-STEMI患者早期開通血管可使患者受益，6個月死亡和心肌梗死復(fù)合終點均明顯下降（OR＝0.44）。在CRUSADE研究中，入院48h內(nèi)行PCI治療的老年患者風(fēng)險較低（OR＝0.79）[1]。提示老年non-STEMI的ACS患者應(yīng)早期進(jìn)行PCI治療。

2.3 老年冠心病患者的擇期PCI治療

老年患者心絞痛的擇期PCI治療，需要醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗和患者的心臟損傷、缺血程度而定，缺血負(fù)荷重的老年患者選擇PCI治療后的獲益較大。COURAGE研究[37]顯示，對正在接受藥物保守治療的穩(wěn)定型CHD患者進(jìn)行PCI治療，并未改善其遠(yuǎn)期生存率、非致死性心肌梗死發(fā)生率、ACS發(fā)病率等指標(biāo)。在≥65歲人群的亞組分析中，針對老年CHD人群進(jìn)行PCI治療未見明顯臨床獲益（OR＝1.10）。但應(yīng)用心臟灌注掃描顯示，PCI治療可以顯著減少心肌組織缺血（藥物治療vsPCI，33%vs19%；P＜0.05），說明PCI治療仍有其潛在的優(yōu)勢[38]，而且在重癥心絞痛患者中，給予PCI治療可明顯改善心絞痛癥狀和生活質(zhì)量。APPROACH研究發(fā)現(xiàn)PCI治療可以顯著改善老年患者的生活質(zhì)量，證實了老年心絞痛患者接受PCI治療的可行性和必要性[39]。

因為老年CHD患者年齡越大、預(yù)期壽命越短，因此在老年心絞痛患者的PCI治療決策中，應(yīng)該更加關(guān)注改善老年患者健康狀況和生活質(zhì)量是否提高[40]。

3 老年冠心病患者的支架類型及藥物選擇

3.1 如何選擇藥物洗脫支架和金屬裸支架

在心血管介入領(lǐng)域，藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）和金屬裸支架（bare metal stent，BMS）的選擇是一個經(jīng)典話題。目前尚無專門針對老年人群（＞65歲）的隨機對照研究。部分觀察性研究支持老年CHD患者使用DES的結(jié)論，如Groeneveld等[41]觀察了71 965例老年患者（平均年齡75歲）PCI過程中使用DES或者BMS的資料，發(fā)現(xiàn)DES可以降低死亡率（HR＝0.83，95%CI 0.81～0.86），DES組2年的再次血運重建率也明顯下降。另外一項入選262 700例老年患者（平均年齡73歲）的觀察性研究也得出了選擇DES的患者預(yù)后較好的結(jié)論[42]。最終結(jié)論仍需要大規(guī)模隨機對照臨床研究進(jìn)一步驗證。

3.2 老年冠心病PCI患者的藥物治療

隨著藥物研發(fā)領(lǐng)域的進(jìn)步，目前可供老年CHD患者選用的抗血小板藥物和抗凝藥物越來越多，擇其常用藥物介紹如下。

3.2.1 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑（受體拮抗劑） 老年冠心病PCI患者應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑（glycoproteinⅡb/Ⅲa inhibitors，GPI）可顯著降低缺血事件的發(fā)生[43]。但隨著患者年齡的增長，使用GPI的比例逐漸下降，Hoekstra等[44]研究發(fā)現(xiàn)，年齡每增長10歲，GPI的臨床應(yīng)用比例下降2%。Boersma等的研究則進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，使用GPI的臨床獲益隨增齡而減小，其獲益減小主要與高齡者出血風(fēng)險增高有關(guān)。CRUSADE研究中，＞75歲人群的使用率為65%，＜65歲人群的使用率僅為9%，該觀察性研究中高齡人群過度使用GPI導(dǎo)致其出血風(fēng)險增加（OR＝1.38，95%CI：1.12～1.70）[45]。因此在臨床實踐中，應(yīng)防止老年P(guān)CI患者GPI的“過度應(yīng)用”。

3.2.2 新型抗凝藥物比伐盧定 REPLACE研究了比伐盧定（bivalirudin）單用和肝素加替羅非班（tirofiban）聯(lián)用的效果，結(jié)果顯示兩組的抗缺血事件的效果相同，但是在≥75歲人群的亞組分析中發(fā)現(xiàn)比伐盧定組的抗缺血事件效果優(yōu)于肝素加替羅非班聯(lián)用組（OR＝0.51，95%CI：0.26～0.98）[46]。ACUITY研究顯示比伐盧定在≥75歲人群中能夠顯著降低出血風(fēng)險[47]。ACTION研究[48]和Marso等[49]的研究亦顯示出比伐盧定在高危出血風(fēng)險老年冠心病患者群體中應(yīng)用的優(yōu)越性。

3.2.3 噻吩吡啶類藥物 PCI術(shù)后常規(guī)應(yīng)用噻吩吡啶類的抗血小板藥物，以降低血栓事件（尤其是支架內(nèi)血栓）的發(fā)生，但隨著抗血小板藥物應(yīng)用時間的延長，其出血風(fēng)險相應(yīng)增加。PLATO研究老年亞組患者（年齡≥75歲）共計2878例（15.5%），其主要終點獲益與PLATO試驗總體研究結(jié)果一致，未見治療與年齡間具有交互作用[50]。TRITON-TIMI 38研究[51]雖然發(fā)現(xiàn)接受PCI治療的ACS患者應(yīng)用普拉格雷（prasugrel）可減少心血管急性事件、非致死性心肌梗死和支架內(nèi)血栓的發(fā)生；但在獲益的同時可能增加出血風(fēng)險。對＞75歲人群的亞組分析未能發(fā)現(xiàn)普拉格雷比氯吡格雷有更多的獲益。因此，美國FDA指出，＞75歲人群應(yīng)禁用普拉格雷。

4 展 望

對老年冠心病PCI患者，需要根據(jù)其冠狀動脈病變的程度、全身狀態(tài)（尤其是重要器官的功能）、血栓和出血風(fēng)險，制定個體化治療策略。關(guān)于老年患者的PCI診療，目前仍需在以下幾個方面加以改進(jìn)：（1）隨著我國老齡化社會的到來，需要大量開展老年人相關(guān)的臨床研究，增加老年人在臨床試驗中的分析權(quán)重；（2）目前老年人的定義僅僅是從年齡區(qū)分，而個體差異的變化使得研究目的難以聚焦?？梢酝ㄟ^醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)的改進(jìn)，從功能學(xué)上定義“生理學(xué)意義”的老年人，以增加對老年群體診斷治療的精準(zhǔn)性；（3）老年人CHD的個體化治療（尤其是抗栓治療）需要進(jìn)一步深入研究，以便更加精確地平衡療效和安全性。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Alexander KP, Roe MT, Chen AY,et al. Evolution in cardiovascular care for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes:results from the CRUSADE National Quality Improvement Initiative[J]. J Am Coll Cardiol, 2005, 46(8):1479?1487.

[2]Mehta RH, Rathore SS, Radford MJ,et al. Acute myocardial infarction in the elderly:differences by age[J].J Am Coll Cardiol, 2001, 38(3):736?741.

[3]Anderson JL, Adams CD, Antman EM,et al. 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol,2013, 61(23):e179?347.

[4]Newman AB, Naydeck BL, Sutton-Tyrrell K,et al.Coronary artery calcification in older adults to age 99:prevalence and risk factors[J]. Circulation, 2001, 104(22):2679?2684.

[5]Sangiorgi G, Rumberger JA, Severson A,et al. Arterial calcification and not lumen stenosis is highly correlated with atherosclerotic plaque burden in humans:a histologic study of 723 coronary artery segments using nondecalcifying methodology[J]. J Am Coll Cardiol, 1998,31(1):126?133.

[6]Kelsey SF, Miller DP, Holubkov R,et al. Results of percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients greater than or equal to 65 years of age (from the 1985 to 1986 National Heart, Lung, and Blood Institute’s Coronary Angioplasty Registry)[J]. J Am Coll Cardiol,1990, 66:1033?1038.

[7]Rizo-Patron C, Hamad N, Paulus R,et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in octogenarians with unstable coronary syndromes[J]. J Am Coll Cardiol, 1990,66:857?858.

[8]Scheubel RJ, Zorn H, Silber RE,et al. Age-dependent depression in circulating endothelial progenitor cells in patients undergoing coronary artery bypass grafting[J]. J Am Coll Cardiol, 2003, 42(12):2073?2080.

[9]Heiss C, Keymel S, Niesler U,et al. Impaired progenitor cell activity in age-related endothelial dysfunction[J]. J Am Coll Cardiol, 2005, 45(9):1441?1448.

[10]Becker RC. Thrombotic preparedness in aging:a translatable construct for thrombophilias[J]? J Thromb Thrombolysis, 2007, 24(3):323?325.

[11]Lopes RD, Alexander KP. Antiplatelet therapy in older adults with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome:considering risks and benefits[J]. J Am Coll Cardiol, 2009, 104(5 Suppl):16C?21C.

[12]Balleisen L, Bailey J, Epping PH,et al. Epidemiological study on factor Ⅶ, factor Ⅷ and fibrinogen in an industrial population:Ⅰ. Baseline data on the relation toage, gender, body-weight, smoking, alcohol, pill-using,and menopause[J]. Thromb Haemost, 1985, 549(3):475?479.

[13]Mari D, Mannucci PM, Coppola R,etal.Hypercoagulability in centenarians:the paradox of successful aging[J]. Blood, 1995, 85(11):3144?3149.

[14]Lakatta EG. Arterial and cardiac aging:major shareholders in cardiovascular disease enterprises. PartⅢ:Cellular and molecular clues to heart and arterial aging[J]. Circulation, 2003, 107(3):490?497.

[15]Fulop T Jr. Worum I, Csongor J,et al. Body composition in elderly people. Ⅰ. Determination of body composition by multiisotope method and the elimination kinetics of these isotopes in healthy elderly subjects[J]. Gerontology,1985, 31(1):6?14.

[16]Robert L. Aging of the vascular wall and atherogenesis:role of the elastin-laminin receptor[J]. Atherosclerosis,1996, 123(1-2):169?179.

[17]Madhavan S, Ooi WL, Cohen H,et al. Relation of pulse pressure and blood pressure reduction to the incidence of myocardial infarction[J]. Hypertension, 1994, 23(3):395-401.

[18]Reinecke H, Trey T, Matzkies F,et al. Grade of chronic renal failure, and acute and long-term outcome after percutaneous coronary interventions[J]. Kidney Int, 2003,63(2):696?701.

[19]Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E,et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention:development and initial validation[J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 44(7):1393?1399.

[20]Fried LP, Tangen CM, Walston J,et al. Frailty in older adults:evidence for a phenotype[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001, 56(3):M146?M156.

[21]Afilalo J, Karunananthan S, Eisenberg MJ,et al. Role of frailty in patients with cardiovascular disease[J]. J Am Coll Cardiol, 2009, 103(11):1616?1621.

[22]Cohen HJ. In search of the underlying mechanisms of frailty[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2000, 55(12):M706?M708.

[23]Singh M, Peterson ED, Roe MT,et al. Trends in the association between age and in-hospital mortality after percutaneous coronary intervention:National Cardiovascular Data Registry experience[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2009; 2(1):20?26.

[24]Bauer T, Mollmann H, Weidinger F,et al. Predictors of hospital mortality in the elderly undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes and stable angina[J]. Int J Cardiol, 2011, 151(2):164?169.

[25]McKellar SH, Brown ML, Frye RL,et al. Comparison of coronary revascularization procedures in octogenarians:a systematic review and meta-analysis[J]. Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2008, 5(11):738?746.

[26]Batchelor WB, Anstrom KJ, Muhlbaier LH,et al.Contemporary outcome trends in the elderly undergoing percutaneous coronary interventions:results in 7 472 octogenarians. National Cardiovascular Network Collaboration[J]. J Am Coll Cardiol, 2000,36(3):723?730.

[27]Johnman C, Oldroyd KG, Mackay DF,et al. Percutaneous coronary intervention in the elderly:changes in case-mix and periprocedural outcomes in 31 758 patients treated between 2000 and 2007[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2010,3(4):341?345.

[28]Giugliano RP, Lloyd-Jones DM, Camargo CA Jr.et al.Association of unstable angina guideline care with improved survival[J]. Arch Intern Med, 2000, 160(12):1775?1780.

[29]Bhatt DL, Roe MT, Peterson ED,et al. Utilization of early invasive management strategies for high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes:results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative[J]. JAMA, 2004, 292(17):2096?2104.

[30]Lakatta EG. Changes in cardiovascular function with aging[J]. Eur Heart J, 1990, (11 Suppl C):22?29.

[31]Chinese Medical Association Cardiology Branch,Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology.Guidelines for diagnosis and treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction[J].Chin J Cardiol,2010, 38(8):675?690. [中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,《中華心血管病雜志》編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志, 2010,38(8):675?690.]

[32]A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction.The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO Ⅱb)Angioplasty Substudy Investigators[J]. New Engl J Med,1997, 336(23):1621?1628.

[33]de Boer MJ, Ottervanger JP, van’t Hof AW,et al.Reperfusion therapy in elderly patients with acute myocardial infarction:a randomized comparison of primary angioplasty and thrombolytic therapy[J]. J Am Coll Cardiol, 2002, 39(11):1723?1728.

[34]Bueno H, Betriu A, Heras M,et al. Primary angioplastyvsfibrinolysis in very old patients with acute myocardial infarction:TRIANA (TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos) randomized trial and pooled analysis with previous studies[J]. Eur Heart J, 2011, 32(1):51?60.

[35]Antman EM, Cohen M, Bernink PJ,et al. The TIMI riskscore for unstable angina/non?ST elevation MI:a method for prognostication and therapeutic decision making[J].JAMA, 2000, 284(7):835?842.

[36]Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH,et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome:estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry[J]. JAMA, 2004,291(22):2727?2733.

[37]Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK,et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease[J]. New Engl J Med, 2007; 356(15):1503?16.

[38]Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ,et al. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden:results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy[J]. Circulation, 2008, 117(10):1283?1291.

[39]Graham MM, Norris CM, Galbraith PD,et al. Quality of life after coronary revascularization in the elderly[J]. Eur Heart J, 2006, 27(14):1690?1698.

[40]Singh M, Alexander K, Roger VL,et al. Frailty and its potential relevance to cardiovascular care[J]. Mayo Clin Proc, 2008, 83(10):1146?1153.

[41]Groeneveld PW, Matta MA, Greenhut AP,et al.Drug-eluting compared with bare-metal coronary stents among elderly patients[J]. J Am Coll Cardiol, 2008,51(21):2017?2024.

[42]Douglas PS, Brennan JM, Anstrom KJ,et al. Clinical effectiveness of coronary stents in elderly persons:results from 262 700 medicare patients in the American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry[J].J Am Coll Cardiol, 2009, 53(18):1629?1641.

[43]ESPRIT Investigators. Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation(ESPRIT):a randomised, placebo-controlled trial[J].Lancet, 2000, 356(9247):2037?2044.

[44]Hoekstra JW, Roe MT, Peterson ED,et al. Early glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor use for non-ST-segment elevation acute coronary syndrome:patient selection and associated treatment patterns[J]. Acad Emerg Med, 2005,12(5):431?438.

[45]Alexander KP, Chen AY, Roe MT,et al. Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes[J].JAMA, 2005, 294(24):3108?3116.

[46]Lincoff AM, Kleiman NS, Kereiakes DJ,et al. Long-term efficacy of bivalirudin and provisional glycoprotein Ⅱb/Ⅲa blockadevsheparin and planned glycoprotein Ⅱb/Ⅲa blockade during percutaneous coronary revascularization:REPLACE-2 randomized trial[J]. JAMA, 2004, 292(6):696?703.

[47]Lopes RD, Alexander KP, Manoukian SV,et al. Advanced age, antithrombotic strategy, and bleeding in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes:results from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2009, 53(12):1021?1030.

[48]Lopes RD, Peterson ED, Chen AY,et al. Antithrombotic strategy in non-ST-segment elevation myocardial infarction patients undergoing percutaneous coronary intervention:insights from the ACTION (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network)Registry[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2010, 3(6):669?677.

[49]Marso SP, Amin AP, House JA,et al. Association between use of bleeding avoidance strategies and risk of periprocedural bleeding among patients undergoing percutaneous coronary intervention[J]. JAMA, 2010,303(21):2156?2164.

[50]Wallentin L, Becker RC, Budaj A,et al. Ticagrelorversusclopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J].New Engl J Med, 2009, 361(11):1045?1057.

[51]Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E,et al. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38):double-blind,randomised controlled trial[J]. Lancet, 2009, 373(9665):723?731.