30例胸腔鏡單孔隱蔽切口治療手汗癥圍手術(shù)期護(hù)理

方春香 孫超君

【摘要】目的：探討胸腔鏡單孔隱蔽切口手術(shù)治療手汗癥的治療護(hù)理方法。方法：回顧性分析2012年1月～2013年2月我院30例胸腔鏡單孔隱蔽切口手術(shù)治療手汗癥患者的圍手術(shù)期護(hù)理措施。對(duì)女性患者采取第3肋間乳腺外緣腋下小切口，男性患者采取經(jīng)乳暈弧形切口。結(jié)果：本組病例手汗均消失，4例（13.3%）輕度代償性多汗，無(wú)需進(jìn)一步治療，術(shù)后2個(gè)月好轉(zhuǎn)。隨訪(fǎng)時(shí)間1～14個(gè)月，平均8.2月，其中7例>12個(gè)月。無(wú)霍納綜合征。術(shù)后切口隱蔽，瘢痕不明顯，患者滿(mǎn)意。結(jié)論：手汗癥的圍手術(shù)期通過(guò)正確的護(hù)理干預(yù)是單孔胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的療效基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】隱蔽切口；手汗癥；胸腔鏡單孔；圍手術(shù)期；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）10-0016-02

手汗癥是指在正常溫度和沒(méi)有精神緊張的情況下，支配手部汗腺的交感神經(jīng)異常興奮，雙側(cè)手掌出汗較正常人明顯增多的一種病變。目前胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是治療手汗癥療效最確切方法。以往多采用2或3個(gè)小切口行雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷。為使切口更隱蔽，手術(shù)更微創(chuàng)，我院2012年1月～2013年2月采用胸腔鏡單孔隱蔽切口手術(shù)治療手汗癥30例，均獲成功，切口隱蔽，患者滿(mǎn)意，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男14例，女16例。年齡17～26歲，平均21.0歲。手汗伴足底多汗22例，腋下多汗21例。按Lai等[1]的手汗分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度，手掌潮濕；中度，手掌出汗可濕透一只手帕；重度，手掌出汗呈滴珠狀。本組明確診斷為手汗癥[1]，中度13例，重度17例，嚴(yán)重影響生活，手術(shù)意愿強(qiáng)烈。術(shù)前行胸部CT、心電圖、血生化以及甲狀腺功能等檢查，排除甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、肺結(jié)核或神經(jīng)癥。

1.2 手術(shù)方法

單腔氣管插管全麻，仰臥位，向?qū)?cè)30?～45°，雙上肢外展90°。一般先行右側(cè)手術(shù)，男性取乳暈邊緣弧形切口長(zhǎng)1 cm，女性取乳腺外緣第3肋間腋下約1 cm切口。在第3肋骨表面（R3切斷）靠近神經(jīng)干的兩側(cè)無(wú)血管區(qū)域電灼壁層胸膜，將神經(jīng)干用電凝鉤頭挑出電灼切斷，切斷后的神經(jīng)斷端再輕輕點(diǎn)燒一下，保證兩斷端有3～5 mm的距離。為消除可能存在的Kuntz束及側(cè)支，將切開(kāi)范圍向交感干內(nèi)、外側(cè)做適當(dāng)延伸，尤其是向外側(cè)延伸2 cm，以保證神經(jīng)主干和側(cè)支均能完整切斷。交感神經(jīng)鏈切斷前后記錄掌溫變化，切斷后掌溫上升1～3 ℃視為手術(shù)有效。術(shù)畢仔細(xì)檢查術(shù)野確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，沿原切口置入16 F細(xì)管，一端置于胸頂，另一端在體外浸入生理鹽水碗中。囑麻醉師鼓肺充分排氣后拔除，縫合切口，不留置胸管。同法完成對(duì)側(cè)胸交感神經(jīng)切斷。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，術(shù)后雙手多汗癥狀立即消失，雙手溫暖干燥。手術(shù)時(shí)間9.2～20.5 min，平均14.2 min。無(wú)霍納綜合征、術(shù)后大出血、手術(shù)死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院1～3 d，平均1.4 d。手術(shù)瘢痕均不明顯。30例術(shù)后隨訪(fǎng)1～14個(gè)月，平均8.2月，其中7例>12個(gè)月。術(shù)后手掌多汗全部消失，術(shù)前伴足底多汗22例中，17例足底多汗明顯減輕；腋下多汗21例中，術(shù)后多汗明顯減輕19例。所有患者無(wú)復(fù)發(fā)癥狀，療效滿(mǎn)意。4例術(shù)后即出現(xiàn)輕度代償性多汗，隨訪(fǎng)2個(gè)月均有所緩解，未達(dá)到嚴(yán)重干擾生活的程度。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理

大部分患者由于疾病原因，長(zhǎng)期影響學(xué)習(xí)、社交、工作等方面容易產(chǎn)生自卑心理，迫切期望得到根治。同時(shí)，患者對(duì)疾病及手術(shù)知識(shí)認(rèn)識(shí)缺乏，因而產(chǎn)生焦慮恐懼，害怕手術(shù)帶來(lái)更重并發(fā)癥。因而自患者入院后就應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)和科室團(tuán)隊(duì)的技術(shù)力量、胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、過(guò)程、注意事項(xiàng)、術(shù)后療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高患者對(duì)疾病及手術(shù)的認(rèn)知度，以減輕患者的心理壓力，消除緊張情緒，以最佳狀態(tài)接受手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后行手術(shù)前常規(guī)檢查如血化驗(yàn)、心電圖檢查、及行肺功能、胸部X線(xiàn)、備皮。手術(shù)前一晚禁食10h、禁水6h。

3.1.3 術(shù)前宣教

呼吸道準(zhǔn)備 吸煙患者勸導(dǎo)戒煙，指導(dǎo)患者做坐位胸式深呼吸訓(xùn)練。指導(dǎo)患者行有效咳嗽排痰訓(xùn)練：指導(dǎo)正確的咳嗽體位，取端坐位，四肢放松，然后深吸一口氣，屏氣片刻，再用胸腹部的力量作最大咳嗽，痰液隨氣流沖出。術(shù)前戒煙2周以減少呼吸道分泌物有感染者先行抗感染治療。并講明吸煙與咳嗽痰量的正比關(guān)系，及講解深呼吸等肺功能訓(xùn)練的重要性。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理

①術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，本組病人均為全身麻醉，給予心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，由于胸腔鏡術(shù)中持續(xù)單側(cè)肺通氣，增加了肺內(nèi)右向左分流，容易造成低氧血癥的發(fā)生[2]，持續(xù)低流量氧氣吸入，若SpO2<95%時(shí)應(yīng)加大氧流量或面罩吸氧，同時(shí)密切觀(guān)察患者的面色、呼吸（節(jié)律、頻率、幅度）、瞳孔的變化。術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)，生命體征平穩(wěn)可取半臥位，鼓勵(lì)患者深呼吸有效咳嗽咳痰。②掌溫觀(guān)察 單孔胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)成功的有效方法是掌溫檢測(cè)，因而術(shù)后觀(guān)察手掌、足底、腋下出汗情況。

3.2.2 術(shù)后宣教

①疼痛的護(hù)理：說(shuō)明術(shù)后疼痛的原因，評(píng)估疼痛的程度。指導(dǎo)患者深呼吸放松肌肉，聽(tīng)聽(tīng)清音樂(lè)，并給患者提供一個(gè)安靜、溫馨的環(huán)境，以減輕不適感。當(dāng)患者咳嗽咳痰時(shí)，疼痛難受時(shí)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)疼劑，緩解疼痛。②呼吸道管理：有 報(bào) 告 認(rèn) 為[ 3 ]肺不張持續(xù)72h以上易引起感染致肺炎。因此鼓勵(lì)或協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，改善心肺循環(huán)功能 ，增加肺活量，增進(jìn)食欲，防止肺部并發(fā)癥，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。指導(dǎo)做深呼吸，保持呼吸道通暢。③飲食指導(dǎo)：術(shù)后有不同程度胃腸脹氣，加之術(shù)后活動(dòng)受限，使胃腸功能降低，胃酸分泌減少，故應(yīng)少量多餐，進(jìn)食易消化的高蛋白高熱量食物。

3.2.3 并發(fā)癥的觀(guān)察和護(hù)理

①霍納綜合征 是一組表現(xiàn)為患側(cè)瞳孔縮小，眼瞼下垂，眼球內(nèi)陷顏面無(wú)汗，潮紅的綜合征。是胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是術(shù)中誤傷星狀神經(jīng)節(jié)引起[ 4 ]。本組無(wú)發(fā)生此并發(fā)癥。②氣胸及皮下氣腫 要密切觀(guān)察患者有無(wú)氣促胸悶、呼吸困難、煩躁不安等表現(xiàn)。勤聽(tīng)呼吸音，注意生命體征變化，觸摸頸肩部、胸部有無(wú)腫脹及捻發(fā)感。本組病例未發(fā)生此類(lèi)并發(fā)癥。術(shù)后第1天復(fù)查胸片均正常。③術(shù)后出血 注意觀(guān)察患者血壓、神志、心率情況，及手術(shù)切口敷料滲出情況。一旦發(fā)現(xiàn)或有懷疑出血，即刻報(bào)告醫(yī)生并做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。本組無(wú)發(fā)生。④代償性出汗 是原來(lái)手掌，臉部流汗好轉(zhuǎn)，而背部、前胸、大腿內(nèi)側(cè)、臀部流汗比原來(lái)增加，是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，隨著時(shí)間的推移，這代償性出汗能逐漸恢復(fù)。本組有4例出現(xiàn)輕度代償性出汗，隨訪(fǎng)2個(gè)月均有所緩解，未達(dá)到嚴(yán)重干擾生活的程度。

4 出院指導(dǎo)

術(shù)后1天出院，1周后即可恢復(fù)正常工作，囑患者注意勞逸結(jié)合，注意休息，避免重體力勞動(dòng)；門(mén)診隨診；仍應(yīng)進(jìn)行深呼吸及有效的咳嗽，建議繼續(xù)戒煙。

5 討論

胸腔鏡手術(shù)治療手汗癥是近年來(lái)公認(rèn)的微創(chuàng)方法，而單孔法胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)更具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，備受醫(yī)生和患者的青睞，尤其是女性患者。單孔法胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理要加強(qiáng)術(shù)前的宣教工作，加強(qiáng)與患者溝通，改善患者心理狀態(tài)，術(shù)后做好生命體征的監(jiān)測(cè)；病情的觀(guān)察及并發(fā)癥觀(guān)察處理，完善有效的圍手術(shù)期護(hù)理，是保證手術(shù)患者順利康復(fù)的重要環(huán)節(jié)其一。

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