口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中硫酸阿托品的應(yīng)用技巧

趙創(chuàng)開

【關(guān)鍵詞】 有機(jī)磷農(nóng)藥；硫酸阿托品

【中圖分類號】 R139+.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

我總結(jié)了本院10年來所搶救和治療的口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例56例。在搶救和治療口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者過程中，硫酸阿托品的地位極其重要，直接關(guān)乎患者的生命，搶救的成功，應(yīng)用硫酸阿托品的目的是救命，應(yīng)用硫酸阿托品的目標(biāo)是建立并維持一個良好的阿托品化狀態(tài)。在硫酸阿托品應(yīng)用的時機(jī)、劑量及療效方面，總結(jié)如下：

1 良好的阿托品化狀態(tài)

所謂的良好的阿托品化狀態(tài)，也稱為理想的阿托品化狀態(tài)，應(yīng)為搶救和治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的一線臨床醫(yī)師所追求的最高目標(biāo)。良好的阿托品化狀態(tài)，我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)具備如下條件：①心率加快，最好比基礎(chǔ)心率加快10%左右，如無基礎(chǔ)心率比較，應(yīng)控制在100次/分左右；②瞳孔較正常稍擴(kuò)大，約3mm左右，對光反射良好；③皮膚、黏膜干燥，口干，無分泌物；④肺部呼吸音清晰，無濕性啰音及干鳴音；⑤口唇、面部潮紅，四肢末梢溫暖；⑥生理反射存在；⑦神志清醒或昏迷；⑧體溫正?；蛏愿?。事實上，在臨床工作中，要建立并維持這樣一個良好的阿托品化狀態(tài)，是十分困難的。要么太過，要么不及。但是，臨床經(jīng)驗和實事證明，如果能建立并維持這樣一個良好的阿托品化狀態(tài)超過24小時，患者全部搶救成功，且不留后遺癥。同時實事也證明，一個能建立并維持良好的阿托品化狀態(tài)的患者，其血膽堿酯酶呈幾何式增長，原理不明，可能與磷?；哪憠A酯酶突然同時大量解離有關(guān)；也可能與機(jī)體應(yīng)激后同時大量釋放儲備的膽堿酯酶有關(guān)；更重要的是與機(jī)體停止破壞膽堿酯酶密切相關(guān)。

2 如何才能建立并維持一個良好的阿托品化狀態(tài)

建立并維持一個良好的阿托品化狀態(tài)，是搶救和治療成敗的重要基礎(chǔ)。（1）要從接觸到有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的第一步做起。平時要加強(qiáng)戰(zhàn)備，保持良好的戰(zhàn)備狀態(tài)。當(dāng)接到120急救電話時，應(yīng)當(dāng)立即出發(fā)。接觸到病人時，如有[1]毒蕈堿（muscarine，M）樣癥狀：多汗、流涎、口吐白沫；惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、二便失禁；流淚、流涕、視物模糊、瞳孔縮??；心率減慢；咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多，兩肺干、濕啰音或肺水腫。應(yīng)立即肌肉注射硫酸阿托品10mg；同時應(yīng)快速建立靜脈通道，靜脈注射硫酸阿托品10mg，緩慢靜脈滴注氯解磷定2.0g，保持呼吸道通暢，吸氧；如條件許可，硫酸阿托品、氯解磷定的治療及吸痰、吸氧應(yīng)同時進(jìn)行；如條件有限，則以最快的速度轉(zhuǎn)運至急診室完成下一步搶救和治療工作。如毒蕈堿（muscarine，M）樣癥狀較輕，應(yīng)立即肌肉注射硫酸阿托品5mg；同時快速建立靜脈通道，靜脈注射硫酸阿托品5mg，緩慢靜脈滴注氯解磷定1.0g。如毒蕈堿（muscarine，M）樣癥狀輕微，則肌肉注射硫酸阿托品5mg即可。（2）以最快速度完成洗胃，洗胃液一次注入300ml-500ml，總量一般約1萬-2萬ml，直至胃徹底洗干凈為止。（3）使用吸附劑，最大限度地吸附洗胃后殘留在胃腸內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥。（4）導(dǎo)瀉，將胃腸道內(nèi)的有毒殘留物，以最快速度排出體外，阻止吸收。（5）盡快清潔污染的皮膚、頭發(fā)，脫去污染的衣物，阻止有機(jī)磷農(nóng)藥吸收。（6）繼續(xù)應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑，氯解磷定在發(fā)病后2小時內(nèi)可達(dá)6g，24小時可達(dá)10g，能使膽堿酯酶脫磷化，從而恢復(fù)膽堿酯酶活性，并有直接與血中有機(jī)磷農(nóng)藥結(jié)合成無毒物質(zhì)后從腎臟排出。（7）調(diào)整中毒后的內(nèi)環(huán)境，及時糾正酸堿失衡和水、電解質(zhì)紊亂，特別重視保護(hù)重要臟器的功能，及時發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥及多臟器功能損害。（8）早期采用換血療法，根據(jù)有機(jī)磷中毒患者對硫酸阿托品的反應(yīng)程度，決定是否換血、換血的次數(shù)及換血量，每次換血以不超過500ml為宜。（9）血液灌流：活性炭能吸附進(jìn)入血液中的有機(jī)磷農(nóng)藥，應(yīng)早期應(yīng)用。（10）持續(xù)吸氧。（11）連續(xù)檢測血膽堿酯酶活力。（12）心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測、生命體征檢測，既是重新評估的依據(jù)，又是制定搶救和治療方案的基礎(chǔ)。（13）如條件許可，上述搶救和治療措施應(yīng)當(dāng)同時進(jìn)行。在采取上述搶救和治療方案后，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者應(yīng)當(dāng)建立并維持一個良好的阿托品化狀態(tài)。（14）如果良好的阿托品化狀態(tài)不能建立并維持，應(yīng)當(dāng)立即對患者進(jìn)行重新評估。（15）在重癥病例肌注并靜脈注射硫酸阿托品各10mg后，中癥病例肌注并靜脈注射硫酸阿托品各5mg后，輕癥病例肌注硫酸阿托品5mg后，均應(yīng)在2分鐘內(nèi)見效，5分鐘內(nèi)[1]阿托品化，即出現(xiàn)口干、皮膚干燥、心率加快（90-100次/分）和肺部濕啰音消失。此稱為快速阿托品化，之后應(yīng)當(dāng)依據(jù)監(jiān)測結(jié)果，隨時隨地調(diào)整硫酸阿托品的劑量，使之保持一個理想的阿托品化狀態(tài)或接近于理想的阿托品化狀態(tài)。理想的阿托品化狀態(tài)至少應(yīng)當(dāng)維持24小時以上，此類患者恢復(fù)良好，且無后遺癥。（16）如果不能建立并維持一個良好的阿托品化狀態(tài)，重癥病例宜每5分鐘靜脈注射硫酸阿托品10mg，中、輕癥病例宜每5分鐘靜脈注射硫酸阿托品5mg，直至阿托品化。如硫酸阿托品總量達(dá)50mg，觀察時間達(dá)30分鐘，仍不能阿托品化，應(yīng)當(dāng)立即重新評估。（17）良好的阿托品化狀態(tài)不能建立并維持，重新評估后，重點考慮是否存在口服有機(jī)磷農(nóng)藥劑量過大，發(fā)病到就診時間過長，往往超過30分鐘。（17）良好的阿托品化狀態(tài)不能建立并維持，在重新評估后，重點考慮是否存在一些特殊的，對硫酸阿托品治療反應(yīng)不敏感的有機(jī)磷農(nóng)藥種類。（19）良好的阿托品化狀態(tài)不能建立并維持，在重新評估后，重點考慮是否存在中毒后迅速出現(xiàn)多器官、多系統(tǒng)損害，如腦水腫、大腦缺血缺氧、心肌缺血缺氧、胃腸出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍及出血等，致應(yīng)激能力嚴(yán)重不足。（20）良好的阿托品化狀態(tài)不能建立并維持，在重新評估后，重點考慮是否存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，糖尿病，慢性肝腎功能不全性疾病等，中毒后基礎(chǔ)性疾病迅速惡化，導(dǎo)致患者對搶救和治療反應(yīng)極差。（21）在良好的阿托品化狀態(tài)維持過程中，如出現(xiàn)超過40℃以上的高熱，應(yīng)當(dāng)立即對患者進(jìn)行重新評估，重點考慮是否存在硫酸阿托品應(yīng)用過量或中毒的可能。（22）在良好的阿托品化狀態(tài)維持過程中，突然出現(xiàn)[1]急性中毒的臨床表現(xiàn)，即毒蕈堿（muscarine，M）樣癥狀、煙堿（nicotine，N）樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，應(yīng)當(dāng)迅速重新評估患者，重點考慮是否存在硫酸阿托品用量不足、過量或中毒的可能。（23）為了建立并維持一個良好的阿托品化狀態(tài)，應(yīng)當(dāng)隨時隨地對患者進(jìn)行重新評估，遵循基本的[1]用藥原則：早期、足量、聯(lián)合和重復(fù)應(yīng)用才能取得較好療效和減少并發(fā)癥。（24）在良好的阿托品化狀態(tài)維持24小時以上后，應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行重新評估，依據(jù)評估結(jié)果，決定下一步治療方案，直至痊愈。（25）在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救和治療過程中，依據(jù)理想的阿托品化狀態(tài)為條件，及時評估，指導(dǎo)和調(diào)整搶救、治療方案，目標(biāo)是建立并維持一個良好的阿托品化狀態(tài)，只有這樣，每位有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者都可痊愈。

參考資料

[1] 王吉耀，主編.內(nèi)科學(xué)[M].第2版.人民衛(wèi)生出版社出版，2011：1227-1229.