脊麻后頭痛伴下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理及預(yù)防

【摘 要】目的：探討蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉（脊麻）后頭痛伴下肢深靜脈血栓形成（DVT）的護(hù)理及預(yù)防措施。方法：回顧2012年2月—2013年8月我院收治的132例選擇脊麻的手術(shù)患者中6例并發(fā)術(shù)后頭痛伴下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理措施，總結(jié)預(yù)防該并發(fā)癥的方法。結(jié)果：132例選擇脊麻的患者中并發(fā)術(shù)后頭痛伴下肢深靜脈血栓形成的6例，經(jīng)保持腦脊液壓力平衡、抗凝、溶栓等治療后癥狀均得以好轉(zhuǎn)，頭痛緩解，下肢腫脹明顯消退，無一例并發(fā)肺栓塞及其它嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：脊麻后頭痛患者存在下肢深靜脈血栓形成的重要危險(xiǎn)因素，早期護(hù)理干預(yù)和正確的護(hù)理措施對(duì)本病的發(fā)生有著尤為重要的作用

【關(guān)鍵詞】脊麻；頭痛；下肢深靜脈血栓形成；護(hù)理；預(yù)防

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2356-02

術(shù)后頭痛是脊麻后最常見的并發(fā)癥之一，典型頭痛可在穿刺后的6—12小時(shí)內(nèi)發(fā)生，多數(shù)發(fā)病于麻醉后1—3天，麻醉后頭痛的平均發(fā)生率外科手術(shù)為13%，婦產(chǎn)科手術(shù)為9%。【1】

深靜脈血栓形成是指在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢深靜脈，下肢近端深靜脈血栓形成是肺血栓栓塞癥栓子的主要來源?！?】我院于2012年2月—2013年8月中，共收治選擇脊麻的手術(shù)患者132例，其中并發(fā)術(shù)后頭痛伴下肢深靜脈血栓形成者6例。筆者通過對(duì)此類患者的臨床表現(xiàn)及治療效果的總結(jié)，采取積極有效的預(yù)防護(hù)理措施，均達(dá)到良好效果。因此強(qiáng)調(diào)指出，在此類疾病的治療和預(yù)防中，做好護(hù)理工作起著尤為重要的作用。

1 臨床資料

本組6例，其中男5例，女1例，年齡50-75歲，平均60歲，于術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生頭痛者4例，7-14天2例，發(fā)生DVT的下肢部位有左側(cè)5例，右側(cè)1例，患者均出現(xiàn)頭痛癥狀、患肢疼痛、腫脹明顯，伴有不同程度的低熱，局部壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：6例患者凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)。本組6例均行彩色多普勒超聲檢查，確診顯示均為下肢DVT。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

此類患者及家屬通常會(huì)特別緊張，應(yīng)特別加強(qiáng)心理護(hù)理，向患者介紹術(shù)后頭痛及DVT的相關(guān)知識(shí)，取得患者及家屬的積極配合顯得尤為重要。

2.2 臥床，抬高患肢，注意保暖

急性期患者臥床1-2周，囑患者活動(dòng)踝部及腳趾，每2小時(shí)協(xié)助更換體位一次，臥床早期更應(yīng)注意禁止按摩患肢，防止血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞；抬高患肢，并高于心臟水平20-30cm，利用重力原理，促進(jìn)靜脈回流。抬高患肢時(shí)應(yīng)注意在患肢外下方墊入適當(dāng)厚度的軟枕，避免膝下墊枕，使髖部過度屈曲，壓迫靜脈，以免影響靜脈回流；同時(shí)注意保暖，以免受冷刺激使血管痙攣，導(dǎo)致血流減慢。

2.3 術(shù)后觀察

嚴(yán)密觀察患者雙下肢皮膚色澤，觀察有無腫脹，皮溫升高，靜脈怒張及深壓痛，必要時(shí)測(cè)量下肢周徑；尊重患者對(duì)疼痛的感受，給予相應(yīng)的處理。

2.4 飲食指導(dǎo)

囑患者進(jìn)高蛋白、高維生素、低脂、粗纖維素飲食，多飲水，按摩腹部，養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，用力排便可使腹部壓力增高導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻。勸患者戒煙，避免尼古丁刺激血管引起靜脈收縮。

2.5 遵醫(yī)囑給予大量低滲鹽水（0.45%氯化鈉注射液）2500-4000ml每日靜滴至頭痛緩解，依據(jù)WHO的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本組病人進(jìn)行評(píng)估，本組有3例中度疼痛的患者依據(jù)癥狀使用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)吐藥，其中1例重度疼痛的患者使用哌替啶50mg肌注以緩解疼痛，嚴(yán)重頭痛者除上述措施外，可行硬膜外充填血療法。即先抽取自體血10ml，在10秒內(nèi)應(yīng)用硬膜外穿刺針注入硬膜外間隙，注后病人平臥1小時(shí)，有效率達(dá)97.5%，甚至注射后立即有效。如果第一次注血后不能完全消除頭痛，可行第二次注血，其成功率甚至可達(dá)99%?！?】 本組患者中有1例重度頭痛者行此治療后緩解。同時(shí)對(duì)該組患者早期進(jìn)行抗凝、溶栓治療。抗凝使用低分子肝素與維生素K拮抗劑華法林，低分子肝素每次100U/kg，每12小時(shí)一次，皮下注射；維生素K拮抗劑華法林口服，治療首日與低分子肝素聯(lián)合使用，4mg/d，2-3天后開始測(cè)INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0-3.0并持續(xù)24小時(shí)后停用低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。溶栓藥物使用尿激酶，首次劑量4000U/kg，30分鐘內(nèi)靜脈推注，維持劑量60萬(wàn)U/d，持續(xù)48-72小時(shí)，必要時(shí)持續(xù)5-7天。DVT患者需長(zhǎng)期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)，根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同，【3】本組患者均為一過性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)生的DVT患者，給予3個(gè)月的抗凝治療及靜脈血管活性藥物的應(yīng)用和物理治療，治療效果良好。

3 預(yù)防

3.1 術(shù)后絕對(duì)臥床8小時(shí)，防止腦脊液外漏引起頭痛。

3.2 術(shù)后早期活動(dòng)

因麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，肌肉麻痹，張力減退，靜脈血流速度減慢，護(hù)士在臥床8小時(shí)期間，對(duì)患者進(jìn)行肢體按摩，要求每15分鐘一次，有助于促進(jìn)血液的流動(dòng)，改善末梢血液循環(huán)。指導(dǎo)患者進(jìn)行早期有計(jì)劃，有步驟的功能鍛煉，以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔，早期下床活動(dòng)對(duì)預(yù)防DVT非常有益，對(duì)于病情不允許早期下床者，應(yīng)協(xié)助患者定時(shí)更換臥位，指導(dǎo)其進(jìn)行床上的主動(dòng)鍛煉。

3.3 避免血管壁的損傷

血管壁的改變是血栓形成的三要素之一，因此在臨床護(hù)理操作過程中，要特別強(qiáng)調(diào)提高護(hù)士的靜脈穿刺技能，減少和避免下肢靜脈的穿刺，避免機(jī)械性的損傷，在靜脈輸注刺激性強(qiáng)的藥物或高滲溶液時(shí)，注意保護(hù)靜脈，避免在同一部位反復(fù)進(jìn)行穿刺，以免引起化學(xué)性損傷。

3.4 在病情允許情況下遵醫(yī)囑給患者補(bǔ)充足夠的液體，以糾正術(shù)前、術(shù)后因禁食、禁水、嘔吐、大量出汗、補(bǔ)液量不足等情況使機(jī)體處于脫水狀態(tài)而致血液粘稠，維持水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮。

4 討論

4.1脊麻后頭痛的發(fā)生機(jī)制

腦脊液經(jīng)穿刺孔漏出，腦脊液容量減少，使腦脊液對(duì)大腦“支撐墊”作用削弱，因此，當(dāng)患者直立時(shí)，重力作用使大腦產(chǎn)生一種機(jī)械性的向下牽引力，刺激錨定于腦膜上的痛敏感結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生頭痛?！?】故麻醉師的操作與穿刺針的粗細(xì)與之密切相關(guān)。我院采用25G脊麻穿刺針，能有效地降低術(shù)后頭痛的發(fā)生率。

4.2 DVT形成的重要危險(xiǎn)因素

DVT形成的三要素為血管壁改變、血液成分改變、血液流變學(xué)的變化。血液的正常狀態(tài)是通過血管內(nèi)皮系統(tǒng)、凝血和纖溶之間的相互作用及調(diào)控來完成，其中任一因素發(fā)生異常均可能出現(xiàn)病理性出血或血栓形成?！?】

手術(shù)患者因麻醉、手術(shù)、護(hù)理等多種原因容易造成DVT，而脊麻后頭痛患者久臥病床，缺乏活動(dòng)，血流緩慢便是造成DVT形成的重要危險(xiǎn)因素，早期的護(hù)理干預(yù)和正確的護(hù)理措施在有效預(yù)防脊麻后頭痛和DVT形成起著尤為積極的作用。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南（2009）[J]， 中華內(nèi)科雜志， 2009，48（9）：788-792

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科組. 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）[J]， 中華外科雜志， 2012，50（7）：611-613

[5] 陳 琳. 腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)后頭痛的預(yù)防與護(hù)理[J/OL] . 中外醫(yī)學(xué)雜志， 2012年：5

作者簡(jiǎn)介：

余召榮，1974年生，女，湖北黃梅，大專，主管護(hù)師