當(dāng)住院意見發(fā)生分歧

高北陵

【案例1】溫某，女，39歲。5年前開始敏感多疑，認(rèn)為有童男童女到她家搗亂，影響她的生活。起初，家人覺得她有迷信思想，未引起重視?？山肽陙恚瑴啬巢“Y加重，懷疑丈夫要謀害她，不僅起訴離婚，還多次報(bào)警。出門時(shí)，她總感覺有陌生人在跟蹤她，于是被丈夫送入醫(yī)院。

然而，溫某13歲的兒子卻不認(rèn)為母親有病，堅(jiān)決要求母親出院。溫某的弟弟雖然不確定姐姐是否有病，但也不同意姐姐住院。

【案例2】古某，男，28歲。2年前逐漸感覺電視上的字幕和報(bào)紙都在說他、議論他，近兩個(gè)月加重，認(rèn)為親戚回國是專門為了監(jiān)視他，稱有人放毒害他，聽到隔壁鄰居播放音樂便砸爛鄰居家的窗戶，并聲稱總有一天要?dú)⑺类従印吹焦拍车陌Y狀不斷加重，他的妻子將他送入醫(yī)院治療。第二天，古某的父母和兩個(gè)姐姐便來到醫(yī)院要求古某出院。

【案例3】匡某，女，45歲。10年前逐漸對丈夫起疑，認(rèn)為丈夫有外遇，近半年加重，認(rèn)為丈夫要謀害她，并稱丈夫企圖強(qiáng)奸自己19歲的女兒，堅(jiān)持要帶女兒搬回娘家居住。丈夫認(rèn)為匡某有病，就把她送入醫(yī)院，但匡某的哥哥及女兒均不認(rèn)為匡某有病，不同意她住院治療。

充分理解非自愿入院的條件

上面3個(gè)案例，患者都否認(rèn)自己有病，監(jiān)護(hù)人在患者診斷、住院治療問題上都存在意見分歧?！毒裥l(wèi)生法》的立法宗旨是保障精神障礙患者的合法權(quán)益，在不傷害自身或危害他人的前提下，充分尊重患者的意愿。為此，該法設(shè)置了較為嚴(yán)格的非自愿入院條件，即須同時(shí)滿足這兩條：一是嚴(yán)重精神障礙患者或疑似嚴(yán)重的患者，二是有傷害自身或危害他人的行為或危險(xiǎn)性。

不少醫(yī)生認(rèn)為，這兩個(gè)條件會(huì)導(dǎo)致不少精神障礙患者得不到治療，醫(yī)務(wù)人員將有失“治病救人”的天職。然而，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，人們對精神疾病的認(rèn)識都遠(yuǎn)不如軀體疾病，這不僅有社會(huì)對精神障礙的偏見，也受藥物治療的不良反應(yīng)、療效不肯定等因素的影響，部分精神障礙患者即使治療，也難以達(dá)到公眾心中的“藥到病除”之目的。因此筆者認(rèn)為，患者只要不傷害自身或危害他人，他們有選擇治療與不治療、住院與不住院的權(quán)利，不能像治療軀體疾病那樣，以單純“治病救人”的思想來強(qiáng)制治療精神障礙患者。

上面3個(gè)案例都可能是（或疑似）嚴(yán)重精神障礙患者，符合非自愿入院的第一個(gè)條件，且均沒有傷害自己的行為跡象。然而，在危害他人方面，案例2較為明確，案例1和案例3均不明顯。因此，按照現(xiàn)行法律規(guī)定，只有案例2完全符合非自愿入院的條件，其他兩個(gè)案例應(yīng)由其本人同意方可入院。

潛在風(fēng)險(xiǎn)要告知監(jiān)護(hù)人

精神障礙患者的癥狀往往是不斷變化的。雖然他們就診時(shí)，尚無傷害自身和危害他人的行為，但由于他們的癥狀變化難以預(yù)測，因此不能完全排除傷害自身和危害他人的潛在危險(xiǎn)。

所以，醫(yī)生要對患者的“危險(xiǎn)性”作出評估，并將評估結(jié)果告知監(jiān)護(hù)人，否則，一旦患者出現(xiàn)傷害自身或危害他人的行為，將會(huì)給家庭和社會(huì)造成損失，并引發(fā)醫(yī)療糾紛。案例1和案例3，醫(yī)生可以將評估意見和依據(jù)告知家屬，由存在分歧的監(jiān)護(hù)人協(xié)商后，最終決定是否讓患者出院，同時(shí)在出院醫(yī)囑中應(yīng)重點(diǎn)告知患者和監(jiān)護(hù)人，要在專科醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持治療，一旦出現(xiàn)傷害行為或危險(xiǎn)，隨時(shí)可以再入院治療。

熟知監(jiān)護(hù)人的順序

《中華人民共和國民法通則》（以下簡稱“《通則》”）第十七條第一款對“無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人”規(guī)定了監(jiān)護(hù)人的排序：“（一）配偶；（二）父母；（三）成年子女；（四）其他近親屬；（五）關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任，經(jīng)精神病人所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意的。”

雖然《精神衛(wèi)生法》沒有強(qiáng)調(diào)監(jiān)護(hù)人的次序，即只要符合非自愿入院條件，《通則》中的監(jiān)護(hù)人均有“知情同意權(quán)”。然而，當(dāng)多位監(jiān)護(hù)人對診斷和住院治療有分歧意見時(shí)，《通則》的監(jiān)護(hù)人排序?qū)Α爸橥狻钡膬?yōu)先權(quán)具有一定的指導(dǎo)作用，排在前面的監(jiān)護(hù)人，擁有優(yōu)先權(quán)。

上面3個(gè)案例都是由配偶送入醫(yī)院的，《通則》賦予了他們“第一監(jiān)護(hù)人”的權(quán)利。但是，當(dāng)監(jiān)護(hù)人是患者所懷疑的對象時(shí)，其監(jiān)護(hù)權(quán)很可能引起爭議，特別是僅存在單一嫉妒（懷疑丈夫外遇）及比較系統(tǒng)的被害體驗(yàn)者，在短時(shí)間內(nèi)認(rèn)定其“癥狀”常有困難，引起爭議的可能性較大，案例3就是這種情況。

案例1的溫某雖然也懷疑丈夫害她，但她也同時(shí)懷疑其他不相識的人，其病癥比較荒謬、泛化，人們?nèi)菀渍J(rèn)可其病態(tài)。未成年子女雖沒有監(jiān)護(hù)權(quán)，但《民法通則》已經(jīng)規(guī)定，10歲以上的未成年人在法律上已有限制民事行為能力，可以進(jìn)行與他的年齡、智力相適應(yīng)的民事活動(dòng)，他們也有一定的法律地位，他們的觀念對其他監(jiān)護(hù)人也會(huì)產(chǎn)生一定影響。因此，在收治這類嚴(yán)重精神障礙患者時(shí)，最好征得患者各方親屬認(rèn)可，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

監(jiān)護(hù)人應(yīng)接受鑒定結(jié)論

《精神衛(wèi)生法》對有危害他人行為或危險(xiǎn)性患者的診斷以及非自愿住院有異議的情形，作了明確規(guī)定，“對需要住院治療的診斷結(jié)論有異議，不同意對患者實(shí)施住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定”，而將有傷害自身行為或危險(xiǎn)性的嚴(yán)重精神障礙患者的非自愿入院決定權(quán)完全交給了監(jiān)護(hù)人，無須啟動(dòng)再次診斷和鑒定程序。

實(shí)踐表明，存在被害妄想的患者，很容易出現(xiàn)危害他人的行為，當(dāng)他們及其監(jiān)護(hù)人對診斷結(jié)論和非自愿住院治療有異議時(shí)，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知有異議方可以啟動(dòng)再次診斷（復(fù)核診斷）程序；對再次診斷仍有異議時(shí)，還可以繼續(xù)啟動(dòng)醫(yī)學(xué)鑒定程序。但無論爭議如何，在相關(guān)機(jī)構(gòu)出具再次診斷結(jié)論和鑒定報(bào)告前，收治患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍可按照診療規(guī)范要求，對患者實(shí)施住院治療。

若鑒定報(bào)告表明，患者確實(shí)是嚴(yán)重精神障礙者，并有危害他人的行為或危險(xiǎn)，所有監(jiān)護(hù)人都應(yīng)當(dāng)同意對患者實(shí)施住院治療。若監(jiān)護(hù)人阻礙實(shí)施住院治療或患者擅自脫離住院治療的，可以由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施，對患者實(shí)施住院治療。