醫(yī)院醫(yī)保結算的探討和研究李曉峪

王子龍

摘要：醫(yī)院的醫(yī)療保險結算模式不同，決定了醫(yī)療服務供給者、醫(yī)療服務需求者及醫(yī)?；鸾洜I者之間形成不同的關系?？茖W、合理的醫(yī)療保險結算模式能夠在一定程度上體現出醫(yī)療保險系統(tǒng)的保障力度和資金去向，同時能夠起到調節(jié)社會醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的重要作用。在本文中筆者通過對傳統(tǒng)醫(yī)療保險結算模式與新模式進行分析對比，提出新模式的具體措施和推廣應用的必要性，以期新疆地區(qū)的社會醫(yī)療保險事業(yè)獲得長足發(fā)展。

關鍵詞：醫(yī)保結算;新疆;模式1.新疆某大型醫(yī)院的醫(yī)療規(guī)模

2013年1月至12月門診就診患者人次為2，059，473人，比上年同期增長1391%%，門診收入454億元，比上年同期增長1885%，醫(yī)保結算金額：107億元，比上年同期增長1714%，醫(yī)保結算人次343，221人次，比上年同期增長1498%，至12月銀醫(yī)自助機繳費82，859人次，金額2，048萬元。

住院：2013年1月至12月出院結算120，725人次，比上年同期增長587%，住院總收入1802億元，比上年同期增長891%。醫(yī)保及新農合62，684人次，比上年同期增長5375%。醫(yī)保結算金額688億元。比上年同期增長1886%。醫(yī)保及新農合欠費金額15億。由此可見，醫(yī)保費用占總收入比重之大，并且成上升的趨勢。

近年來，醫(yī)院不斷完善預算管理，院領導高度重視，財務部不斷創(chuàng)新模式，將預算執(zhí)行結果與醫(yī)院管理目標考核相掛鉤，加大了對預算執(zhí)行過程的監(jiān)督力度，各職能部門積極配合，形成了事前、事中、事后全方位的預算管理體制，為醫(yī)院合理配置資源，節(jié)約成本起到了正向推動作用，使醫(yī)院預算管理始終走在了各大醫(yī)院的前列。在收費結算管理方面，醫(yī)院創(chuàng)新性的提出了“出院患者費用預審核模式”，使得病人辦理出院的時間由最初的3天以上縮短到15分鐘左右，極大地方便了患者。

2.新疆地區(qū)實行的醫(yī)療保險結算新模式

2.1 ?醫(yī)保預結，“急患者所急”

新疆某醫(yī)院的醫(yī)保結算改革措施中，醫(yī)保費用預結算是一項惠及患者的亮點工程項目。

（1）實時醫(yī)保登記

在病人辦理住院手續(xù)時，詢問病人是否有醫(yī)療保險卡。然后判斷病人的醫(yī)?？ㄊ欠駥儆诳稍诒驹郝?lián)網報銷，病情屬于工傷、第三方責任的，手續(xù)不齊全或者不屬于聯(lián)網范圍之內的，我們可提前告知病人不能享受醫(yī)療保險。這種制度，避免了出院結算時，病人以不告知為由而引起的報銷糾紛。

（2）醫(yī)保卡預留

在確定病人的醫(yī)?？梢允褂玫那闆r下，我們就要給病人辦理醫(yī)?？舸媸掷m(xù)。把每日留在柜員處的醫(yī)?？ǎ凑盏貐^(qū)、姓氏進行分類，統(tǒng)一留存。進一步的審核是否聯(lián)網成功，還能在病人在住院期間提前享受一半的擔保權限，而不是等到結算時進行報銷，減少病人在住院期間的經濟壓力。

（3）醫(yī)保預結算

預結算是一種“超前行為”，是在患者在科室處于出院狀態(tài)，但還沒有來結算窗口處辦理出院手續(xù)之前，我們事先將參保人留存在醫(yī)院的醫(yī)?？ㄅc醫(yī)療所需花費提前進行醫(yī)保上傳工作。當患者前來辦理出院手續(xù)時，不僅可以為患者節(jié)省時間，同時也提高了醫(yī)院和醫(yī)療保險機構的工作效率。在處理每一步驟的銜接時要特別注意，以免與患者對最后的結算結果產生分歧，違背了這項惠民工程的初衷。

2.2 ?一卡通用、縮短結算時間

參保人員異地就醫(yī)是建立在異地就醫(yī)結算機制之上的，隨著經濟不斷進步，區(qū)域間的人員流動日益頻繁，人口遷移也越來越普遍。長期以來，我國的醫(yī)療保障實行的是屬地管理，推行異地管理，實現醫(yī)保一卡通用，改進醫(yī)療保障服務可以有效構建醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算，在很大程度上簡化了醫(yī)院與醫(yī)保經辦機構之間對接過程所產生的步驟。

異地安置：在異地辦理的醫(yī)?？ǎ粏螁沃皇窃诋數厥褂?，如果病人搬離異地轉來本市常住，只需在一卡通里轉換一下地方信息，就可把原屬于異地醫(yī)保的信息轉化為本市的普通自治區(qū)醫(yī)療卡，就無需病人每一次住院都到當地醫(yī)保備案，開具轉院單了。

2.3 ?全疆聯(lián)網、方便異地患者

借助網絡，全疆聯(lián)網，提高醫(yī)保服務效率。通過對醫(yī)?？ㄟM行聯(lián)網登記，提前核對患者的住院信息，明確是否屬于拒絕醫(yī)保結算的范圍，如果是外地患者可以提前得知在當地醫(yī)保是否進行“遠程轉院聯(lián)網”，如沒有就可提前告知，在出院之前辦理好，提高出院結算的效率，是醫(yī)保預結算非常重要的一步[4]。在患者出院結算時只需要等上5-10分鐘就可以接收到社保自動傳回的分類報銷好的醫(yī)保結算回執(zhí)單在交予窗口結算員進行打發(fā)票和退還報銷金額和剩余住院費。

正如上文中所述，現在區(qū)域之間，人口流動非常頻繁，許多城市的政策不利于人口流動，醫(yī)保政策便是一例，因為難以異地結算。此次，新疆地區(qū)的醫(yī)保政策改革實行醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算的措施，是對醫(yī)保改革的一次大膽嘗試，對方便群眾就醫(yī)和人口流動非常有利。

新疆幅員遼闊，人口分布分散，優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生資源又比較集中，看病就醫(yī)往往會從周邊城市向醫(yī)療衛(wèi)生條件較好的城市聚集，如果外地醫(yī)保在當地不可用，為了報銷費用還要奔走于兩個城市多次。因此對于普通老百姓來說，可以解除異地就近就醫(yī)無法結算的難題。在新模式下，使用醫(yī)保就醫(yī)的患者人數逐年增多，同時醫(yī)保結算的金額也是呈現遞增的趨勢，以新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院為例，2011-2013年的醫(yī)保結算人數及金額如表1所示：

表12011-2013年的醫(yī)保結算人數及金額年份醫(yī)保結算人數（人次）結算總金額（元）201139876333371899.70201248527422809445.16201369245657588505.51另外，將新農合納入計劃之內，關注民生，允許參加新農合的農民在統(tǒng)籌區(qū)域內自主選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)，簡化到縣域外就醫(yī)的轉診手續(xù)。新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院從原來的4個縣市，到現在的全疆各縣市聯(lián)網，一共增加了80多個，為全疆各地的患者帶來了前所未有的醫(yī)保結算便利。

2.4 ?急診費用專項結算服務

由于個別急診患者的病情極為嚴重，需要在急救中心進行搶救，不能當時就診斷出病情需要在急診進行檢查的患者。他們在急救中心產生的費用都屬于是門急診費用，不屬于住院部的住院費用。為了方便患者報銷，這一部分費用需要轉移到普通科室住院中，就可以直接在醫(yī)院和普通住院費用一起統(tǒng)一進行報銷。

在診斷完病情后，需要轉到針對科室住院的患者，就需要在本院辦理急診費用轉為普通科室住院產生的費用。但是還需滿足3個條件：急診患者不是因打架、車禍、工傷等第三方負責產生的疾病;患者必須是本市醫(yī)保或者異地一卡通，自費、兵團醫(yī)保、新農合等都不屬于報銷范圍內;最后一點是病人在急診進行了搶救，并且在急救中心出院的當天立即轉入本院的普通科室。在上述條件具備的情況下，就可在住院部辦理急診費用轉為普通住院費用，在出院時一并進行報銷。

2.5 ?加強監(jiān)督、落實反查責任

為了改革而推行的制度政策還需要配合嚴密、系統(tǒng)的監(jiān)督機制。使用醫(yī)?？ㄩT診結算時，只要將參保人的醫(yī)?？ǚ湃胱x卡器，系統(tǒng)自動鏈接社保中心根據提示輸入診斷，通過醫(yī)院就診卡里的開藥信息上傳到醫(yī)保中心，大約只需10秒左右的時間從病人的醫(yī)保賬戶里支付藥品或檢查的費用，結算單和發(fā)票一式兩份，供醫(yī)保反查和患者核對;住院醫(yī)保費用結算在患者住院期間，醫(yī)?？ê唾Y料都放在收費結算科，對于本市的參保者需要提供參保登記表，外地的參保者出具轉院證明此外還要當地社保局的公章。

患者在治療過程中，門診和住院環(huán)節(jié)的報銷費用信息都要經過院方嚴格、系統(tǒng)的監(jiān)督，反查工作是必不可少的。由窗口結算員負責核對醫(yī)保結算單及發(fā)票的數量、總金額。借助醫(yī)保網鏈接，即可輕松查看上傳的材料是否和醫(yī)保系統(tǒng)里的總數量、金額對應，如果在某個環(huán)節(jié)出現了差錯便于通知患者更改，更改之后轉由票據崗審核，如此一來對于醫(yī)?？悇e、醫(yī)保人的信息等內容的錯誤率可以降至最低;在結算住院費用時，同樣需要票據審核員審核結算員留存的各項票據，通常市級醫(yī)保需要留存發(fā)票第三聯(lián)、出院證明、醫(yī)保結算反饋單和醫(yī)療證明書。區(qū)級醫(yī)保除了上述材料外還要留存所屬單位的參保人員登記表，外地城鎮(zhèn)一卡通醫(yī)保許多留存一份轉院審批表。如果缺少規(guī)定中任意一項材料，在交予醫(yī)保中心時都會存在被拒付的可能，因此在我們的反查工作中，對每一項內容都是嚴格而緊湊的。

3.實行新模式后的成果

（1）就診患者得益

減少病人在住院期間的經濟壓力，最大限度的提高了病人出院的時間，解決了外地患者報銷過程繁瑣的問題。

（2）醫(yī)院方面的效果

提高了醫(yī)院的收益率，比上年同期增長17.14%。最快限度的辦理結算，最大限度的減少醫(yī)保報銷出錯率。不但減少了醫(yī)患糾紛，而且在交予醫(yī)保中心時減少被拒付的可能，挽回了不必要的損失。

總結：

醫(yī)療保險支付的合理性和有效性需要科學、合理的結算辦法，合理的結算方法需要兼顧醫(yī)院、參保人以及保險機構的共同利益，特別是要注意將人性化的理念逐步溶入結算模式中，以滿足患者多層次的需求，同時確保定點醫(yī)療機構秉承著公平的原則為參保人提供更為主動、優(yōu)質的醫(yī)療服務。（作者單位：新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）

參考文獻：

[1] 呂學靜，張壽琪.社會保險基金管理與監(jiān)督[M].北京：中國勞動社會保險出版社，2005：147-149.

[2]楊霜英，徐旭東.醫(yī)療服務項目價格調整的信息技術保障[J].醫(yī)學研究生學報，2007，20（1）：70-72.

[3]陳琳，劉玉秀，俞守義.不同定額結算模式下住院醫(yī)療費用的變化[J].醫(yī)學研究生學報，2008，21（5）：519-522.

[4]陳琳等.醫(yī)療保險結算模式的比較與思考[J].醫(yī)學研究生學報，2009，01：74-75.