連續(xù)性腎臟替代治療與間斷性血液透析在重癥腎綜合征出血熱治療中的應(yīng)用

杜虹，李璟，于海濤，鄭榮，韓麗萍，蔣偉，王平忠，白雪帆

·論著·

連續(xù)性腎臟替代治療與間斷性血液透析在重癥腎綜合征出血熱治療中的應(yīng)用

杜虹，李璟，于海濤，鄭榮，韓麗萍，蔣偉，王平忠，白雪帆

目的回顧性觀察連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy,CRRT）與間斷性血液透析（intermittenthemodialysis,IHD）在重癥腎綜合征出血熱（hemorrhagic feverwith renalsyndrome,HFRS）患者中的應(yīng)用。方法依據(jù)臨床分型標(biāo)準(zhǔn)，將2008年1月—2012年8月在我中心行血液凈化治療的147例重癥HFRS患者分為重型組和危重型組；參照中華醫(yī)學(xué)會ICU血液凈化指南，對納入患者行CRRT或IHD治療，比較2組行CRRT或IHD治療的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率和急性期的實驗室指標(biāo)。結(jié)果重型組患者均存活；危重型組患者行CRRT與IHD后的病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.124）；危重型組行CRRT的比例明顯高于重型組（P＜0.001）。病程中存在重疊期的重癥患者，行CRRT初始治療的例數(shù)明顯多于行IHD的例數(shù)，但其生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000）。CRRT組患者病情較IHD組重，其疾病本身的腎外并發(fā)癥也較IHD組常見。結(jié)論CRRT可廣泛應(yīng)用于危重型HFRS患者的救治。CRRT可有效減輕水負荷，穩(wěn)定機體的血流動力學(xué)狀態(tài)，將有助于使危重患者平穩(wěn)地渡過急性期。

腎綜合征出血熱；腎替代療法；透析

腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS）是由漢坦病毒引起的一種急性傳染病[1]。該病流行廣泛，危害嚴(yán)重，已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。血漿滲漏是HFRS患者臨床表現(xiàn)的顯著特征，表現(xiàn)為急性血小板減少、血管完整性破壞和通透性顯著增加，進而導(dǎo)致機體出血[2-4]。典型的HFRS病例有5期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期[5],大多數(shù)重癥HFRS患者病程中都會存在明顯的急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）[6-7]。

血液凈化治療是一種針對感染性休克合并AKI患者的有效治療方法[8]，并在重癥監(jiān)護中心（intensive care unit,ICU）廣泛應(yīng)用[9]。結(jié)合重癥HFRS患者的臨床特征，有2種血液凈化模式在我中心廣泛應(yīng)用：連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renalreplacement therapy,CRRT）和間斷性血液透析（intermittent hemodialysis,IHD）。目前，血液凈化治療重癥HFRS患者的研究在國內(nèi)外鮮有報道。本研究回顧性觀察了CRRT與IHD在重癥HFRS患者治療中的應(yīng)用，以期為重癥患者的臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象收錄我中心2008年1月—2012年8月住院的147例重癥HFRS患者的臨床診療數(shù)據(jù)。患者的漢坦病毒特異性IgM和IgG抗體檢測均為陽性。參照HFRS的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)[10]，將上述重癥患者分為重型組和危重型組，其中重型組78例，危重型組69例；依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會制定的ICU血液凈化指南[11]，有65例重癥行CRRT（CRRT組），82重癥行IHD治療（IHD組）。本研究中，將重癥患者病程急性期界定為發(fā)熱、低血壓休克和少尿階段，重疊期界定為患者病程急性期出現(xiàn)發(fā)熱、低血壓休克合并少尿。

1.2 血液凈化模式CRRT模式：CRRT組患者均行股靜脈雙腔導(dǎo)管置管。在一些危重型患者CRRT治療中定期更換導(dǎo)管。導(dǎo)管的平均留置時間為12 d。本中心所有患者均應(yīng)用PRISMA連續(xù)血液凈化儀治療。血濾器：AN69；體外環(huán)路：M100。置換液均使用Port配方，碳酸氫鹽緩沖置換液與其他液體分別輸入。大部分重型患者急性期時行24 h CRRT，治療模式為持續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過，治療劑量為25～35ml/(kg·h)。濾器及環(huán)路均應(yīng)用普通肝素抗凝。對無明顯出血傾向的患者，肝素的首劑量為5～10 IU/kg，維持量為5～10 IU/(kg·h)。對有明顯出血傾向的患者行無肝素化治療并定期沖管。

IHD模式：IHD組患者均行股靜脈雙腔導(dǎo)管置管，應(yīng)用瑞士金寶血液透析機（AK96S）治療。血濾器：Ployflux 17L。治療中透析液流速為400～600 ml/min。所有患者均給予碳酸氫鹽透析液，透析液中鈉的濃度為140mmol/L?；颊呤褂玫蛣┝科胀ǜ嗡乜鼓驘o抗凝策略，根據(jù)病情，透析3～4 h/次。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，用Excel2003軟件作表。連續(xù)變量呈正態(tài)分布，用±s/中位數(shù)表示，2組均數(shù)比較用成組t檢驗。應(yīng)用χ2檢驗對2組中相關(guān)頻數(shù)進行比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病轉(zhuǎn)歸147例中包括重型78例（53.1%）和危重型69例（46.9%）；65例（44.2%）行CRRT，82例（55.8%）行IHD。CRRT組和IHD組性別和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2組死亡患者的平均住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而CRRT組存活患者的平均住院時間明顯長于IHD組（表1）。CRRT組施行機械通氣患者的比例及休克期≥2 d患者的比例均大于IHD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。CRRT組中有30例住院期間出現(xiàn)重疊期，其中18例初始行CRRT且有7例平穩(wěn)渡過急性期并最終存活；IHD組中有4例住院期間出現(xiàn)重疊期并初始行IHD，1例最終存活。

表1 CRRT組和IHD組的人口統(tǒng)計學(xué)及臨床特征Table 1 Demographic and clinical characteristics in CRRT group and IHD group

所有重型患者均存活。24例危重型患者死亡，病死率為34.8%，其中包括21例行CRRT，3例行IHD。危重型患者中行CRRT和IHD的病死率均高于重型組（P均=0.006），但2組接受CRRT和IHD患者的病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。危重型組行CRRT的比例為76.8%（53例），重型組行CRRT的比例為15.4%（12例），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 重型組與危重型組行CRRT或IHD的病死率比較［%（死亡例數(shù)/治療例數(shù)）］Table 2 Com parison of mortality rate of patients receiving CRRT or IHD between serious-type group and critical-type group[%(deaths/patients receiving treatment)]

2.2 HFRS相關(guān)并發(fā)癥與IHD組相比，CRRT組患者急性期表現(xiàn)為低血壓休克期更長（P=0.001），機械通氣率更高（P=0.001）（表1）。CRRT組與IHD組患者病程中腎臟均受累，并存在明顯的AKI。腎臟之外的并發(fā)癥中，心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）、多臟器出血、腦病和繼發(fā)性菌血癥在CRRT組發(fā)生率更高（P＜0.05），2組間滲出性肺炎、心律失常和繼發(fā)性高血糖癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 CRRT組與IHD組并發(fā)癥發(fā)生率比較［%（例）］Table 3 Com parison of occurrence of com plications between CRRT group and IHD group[%(cases)]

2.3 實驗室指標(biāo)CRRT組與IHD組急性期BUN和CRE最高水平及PLT最低水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CRRT組較IHD組患者急性期表現(xiàn)為WBC和HGB水平更高以及ALB水平更低（P＜0.05）。見表4。

表4 CRRT組與IHD組急性期的實驗室指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of biochem ical parameters during the acute stage between CRRT group and IHD group（±s）

表4 CRRT組與IHD組急性期的實驗室指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of biochem ical parameters during the acute stage between CRRT group and IHD group（±s）

項目nWBC最高值（×109/L）PLT最低值（×109/L）HGB最高值（g/L）ALB最低值（g/L）BUN最高值（mmol/L）CRE最高值（μmol/L）CRRT組6535.72±18.7919.40±28.58166.29±25.7323.74±4.6431.01±10.27663.37±248.12 IHD組8224.50±11.2833.56±53.13156.68±30.1926.81±4.9230.73±6.77712.95±218.03 t值4.248-1.9032.044-3.8510.202-1.288 P值＜0.0010.0560.043＜0.0010.8400.200

3 討論

血液凈化治療出現(xiàn)于20世紀(jì)60年代初，最初只有傳統(tǒng)的IHD一種方法。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和生物相容性好、超濾系數(shù)較大的新型透析膜和具有精確液體平衡控制系統(tǒng)的血液凈化裝置的不斷問世，CRRT技術(shù)已廣泛應(yīng)用于危重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，成為心、肺、肝、腎等多臟器功能支持的重要手段[12]。目前CRRT已廣泛應(yīng)用于AKI伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定、液體超負荷和腦水腫、全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）、膿毒癥、重癥急性胰腺炎、ARDS、頑固性心力衰竭和肝功能不全等的救治[12]。

HFRS以發(fā)熱、休克、出血及腎損傷為主要臨床特征，具有SIRS和膿毒癥的病理生理學(xué)特點[1]，除AKI外，危重型HFRS患者病程中更易合并頑固性休克和呼吸衰竭，部分患者最終死于多臟器功能障礙綜合征，即SIRS的終末階段。作為一種支持治療手段，血液凈化中的CRRT和IHD已廣泛應(yīng)用于HFRS的臨床救治，但針對重癥HFRS患者，如何合理有效地選擇這兩種血液凈化模式，至今尚缺乏相應(yīng)的臨床研究?；诖耍狙芯繉RRT與IHD在我中心重癥HFRS患者中的應(yīng)用情況進行了回顧性觀察，以評估不同模式的應(yīng)用時機、療效及對預(yù)后的影響。

本研究觀察到，所有的重型HFRS患者，不論應(yīng)用何種血液凈化模式，最終均存活。危重型患者中行IHD的病死率為18.8%，行CRRT的病死率為39.6%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，危重型組患者行CRRT的比例為76.8%，明顯高于重型組患者；住院期間出現(xiàn)重疊期的重癥患者，CRRT初始治療的例數(shù)明顯高于IHD，但患者的生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，雖然重癥HFRS患者應(yīng)用CRRT和IHD治療的最終預(yù)后尚無顯著差別，但與IHD相比，CRRT更廣泛地應(yīng)用于重癥HFRS，尤其是危重型患者急性期和重疊期的救治。

本研究觀察到，CRRT組患者常較IHD組患者病情重，CRRT組存活患者的平均住院時間明顯長于IHD組（P=0.002），CRRT組患者急性期常表現(xiàn)為更高的機械通氣率和更長的低血壓休克時間（P＜0.05）（表1）。一般來說，HFRS患者的難治性休克/重疊期通常發(fā)生在病程的第3～8病日，此時期適時合理地擴容和血液凈化是治療的關(guān)鍵。研究表明，相比IHD，CRRT可穩(wěn)定膿毒性休克患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，更好地維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，為營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件，有效地清除中、大分子及炎癥介質(zhì)，控制高分解代謝[13]；CRRT還可通過低溫液體的使用增加外周血管阻力及心輸出量，進一步改善心臟功能，糾正缺氧[14]。IHD雖可等滲地清除體內(nèi)多余水分，但治療中容易出現(xiàn)重癥HFRS患者不能耐受的低血壓、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的現(xiàn)象。此外，IHD不能有效地清除炎癥介質(zhì)及減輕炎癥反應(yīng)，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定且合并心肺并發(fā)癥的HFRS患者而言，不合理地使用IHD，有增加死亡的風(fēng)險。

本研究中，重癥HFRS患者血清BUN和CRE水平的最高值在CRRT組與IHD組間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示在有效的血液凈化治療干預(yù)下，重型與危重型患者AKI的程度已不是影響患者預(yù)后的主要因素。有少數(shù)危重型患者因嚴(yán)重的肺、腦并發(fā)癥而死于難治性休克/重疊期，而此時患者可能尚未出現(xiàn)嚴(yán)重的AKI。此外，CRRT組患者急性期多表現(xiàn)為更高的WBC和HGB水平以及更低的ALB水平（P＜0.05），這可能與機體的炎癥反應(yīng)、血液濃縮程度重及血管通透性增加等因素密切相關(guān)，可在一定程度上反映疾病的嚴(yán)重程度。

就疾病本身而言，HFRS腎外并發(fā)癥在CRRT組與IHD組間也存在顯著差別。本研究中，CRRT組患者心力衰竭、ARDS、多臟器出血、腦病及繼發(fā)性菌血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率較IHD組更高（P＜0.05），提示HFRS腎外并發(fā)癥與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且可發(fā)生于病程的各個時期。目前認為，重癥HFRS，尤其是危重型患者急性期易合并急性進展性非心源性肺水腫[15]，臨床主要表現(xiàn)為急性肺損傷/ ARDS，雖然CRRT可有效減輕水負荷，調(diào)節(jié)水鹽代謝，減輕肺水腫，但仍有部分患者的頑固性低氧血癥難以糾正。筆者認為，血液凈化只是重癥HFRS患者的有效支持治療手段之一，只有通過積極的聯(lián)合對癥支持治療，包括血液凈化聯(lián)合無創(chuàng)/有創(chuàng)機械通氣，合理使用血管活性藥物和抗生素，合理的營養(yǎng)治療及血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇等手段，才可最終改善患者的預(yù)后。

本研究雖回顧性分析了CRRT與IHD在重癥HFRS患者中的應(yīng)用，但仍有一定的局限性。首先，很多重癥HFRS患者轉(zhuǎn)送到我中心治療的時機不同，有相當(dāng)數(shù)量的患者在疾病早期自覺病情輕而未重視，或只在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療；在治療過程中部分患者病情逐漸加重或因醫(yī)療單位缺少相應(yīng)的血液凈化設(shè)備，轉(zhuǎn)入我院時已錯過了最佳的治療時機。此外，患者在我中心治療過程中，其自身經(jīng)濟因素及家屬主觀愿望也在一定程度上影響醫(yī)護人員對病情及預(yù)后的診療觀察，故患者的臨床特征、療效及轉(zhuǎn)歸都可能會受到影響。其次，本研究納入的樣本數(shù)仍相對較少，尤其是初始行IHD的危重型患者，可能會影響到相應(yīng)的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果。再者，由于目前缺乏更新且規(guī)范化的HFRS診療指南，臨床醫(yī)師在診治方面仍存在主觀性差異，這都可能直接或間接影響到患者的預(yù)后。比如，擴容液體的選擇（晶體與膠體比例）、最佳擴容量、最佳的機械通氣時機、最佳的血液凈化抗凝策略及治療劑量等，目前仍未標(biāo)準(zhǔn)化。因此，對上述問題尚須進一步研究總結(jié)。

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（2013-09-23收稿 2013-11-26修回）

（責(zé)任編委 王永怡 本文編輯 王姝）

App lication of continuous renal replacement therapy and interm ittent hemodialysis in patientsw ith severe hemorrhagic fever w ith renal syndrome

DU Hong,LIJing,YU Hai-tao,ZHENG Rong,HAN Li-ping,JIANGWei,WANG Ping-zhong*,BAIXue-fan*
Center for Infectious Diseases,Tangdu Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi'an,shaanxi710038,China
*Corresponding author.WANG Ping-zhong,E-mail:wangpz63@126.com;BAIXue-fan,E-mail:xfbai2011@163.com

Objective To observe the application of continuous renal replacement therapy(CRRT)and intermittent hemodialysis(IHD)in patients with severe hemorrhagic fever with renal syndrome(HFRS)retrospectively.M ethods Totally 147 severe HFRS patients treated with blood purification in our center from Jan.2008 to Aug.2012 were enrolled in the study,and divided into a serious-type group and a critical-type group according to the clinical classification.The patients were treated with CRRT or IHD according to the Chinese Medical Association's guideline for blood purification in intensive care unit.The mortality,the occurrence of complications and biochemical parameters during the acute stage were compared between the patients receiving CRRT and IHD in the serious-type group and the critical-type group.Results All the patients in the serious-type group survived.Themortality rates were not significantly different between the patients receiving CRRT and IHD in the critical-type group(P=0.124).The number of the patients receiving CRRT in the critical-type group wasmore than that in the severe-type group(P＜0.001).Among the patients in the overlapping phase,the number of the patients receiving CRRT wasmore than that of the patients receiving IHD,but the survival rate of these patients receiving CRRT or IHD showed no significant difference(P=1.000).The clinical condition was worse,and extrarenal complicationsweremore frequent in the CRRT group than those in the IHD group.Conclusions CRRT can be used extensively in the treatment of critical-type HFRS patients.CRRT can relieve water load and improve hemodynamic stability effectively,which may contribute to a steady progression in the acute stage of the disease.

hemorrhagic fever with renal syndrome;renal replacement therapy;dialysis

R512.8

A

1007-8134(2014)01-0018-04

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973計劃）項目（2012CB-518905）；國家自然科學(xué)基金（81071370、81373118)

710038西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院傳染病診療中心（杜虹、李璟、于海濤、鄭榮、韓麗萍、蔣偉、王平忠、白雪帆）

王平忠，E-mail:wangpz63@126.com；白雪帆，E-mail: xfbai2011@163.com