國家早期預(yù)警評分系統(tǒng)對老年急危重癥患者病情的評估作用

王莉荔，朱海燕，陳 威，賈立靜，王 堅，沈 洪，杜捷夫*

(1解放軍總醫(yī)院急診科，北京 100853；2江蘇丹陽市人民醫(yī)院急診科，丹陽 212300)

急診醫(yī)學(xué)作為跨專科的臨床專業(yè)，具有病種復(fù)雜、病情變化快等特點，要求臨床上能在快節(jié)奏的急救過程中，快速、準確、有效地判別患者病情。以往主要通過臨床經(jīng)驗和部分輔助檢查來初步判斷病情，因此常出現(xiàn)病情延誤和誤診漏診等現(xiàn)象，甚至對難以發(fā)現(xiàn)患者潛在的急危重癥，未能降低致殘、致死事件發(fā)生率[1,2]。而老年急診就診患者多合并有多種基礎(chǔ)疾病以及臟器的功能減退，病情常隱匿、但發(fā)展迅速等特點[3]，因此，準確、快速評估老年患者急診病情尤為重要。國家早期預(yù)警評分(National Early Warning Score，NEWS)系統(tǒng)[4]是英國國家衛(wèi)生局(National Health Service，NHS)新近提出的評分模式，在我國對老年患者的應(yīng)用尚屬空白。本研究對解放軍總醫(yī)院急診科搶救室收治的老年急危重癥患者進行分析，評價其在老年急危重癥患者急診病情評估中的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

收集2013年10月至2014年3月解放軍總醫(yī)院急診科搶救室收治的老年急危重癥患者(≥60歲)。排除標準：停留時間＜6h、因患者或家屬不配合及其他因素所導(dǎo)致正常的醫(yī)療程序無法繼續(xù)者。實際納入患者361例，男性208例(57.6%)，女性153例(42.4%)；年齡60～99(75.6±9.4)歲；疾病種類包括，心血管疾病97例(26.9%)，消化系統(tǒng)疾病84例(23.3%)，呼吸系統(tǒng)疾病81例(22.4%)，神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等其他疾病99例(27.4%)。

1.2 研究方法

入選的老年急危重癥患者根據(jù)其入搶救室時第一次生命體征監(jiān)測值進行NEWS評分(表1)[5]，最低評分為0分，最高評分為15分(圖1)。專人負責(zé)跟蹤患者急診停留期間24h內(nèi)病情變化、急診轉(zhuǎn)歸、及30d為終點的預(yù)后情況。24h內(nèi)病情變化包括：心跳呼吸驟停、急性呼吸衰竭、休克、急性心功能不全、意識改變、急診手術(shù)、急性心肌梗死、心律失常等。如患者原有心律失常，則必須對新出現(xiàn)的其他類型心律失?；蛟行穆墒С０Y狀的明顯加重進行及時處理；急性呼吸衰竭病情入選者是根據(jù)臨床判斷需機械通氣的患者；意識改變判斷采用意識清醒程度的警覺/言語/疼痛/無反應(yīng)(Alert/Verbal/Painful/Unresponsive，AVPU)系統(tǒng)評估方法。急診轉(zhuǎn)歸包括：急診治愈或好轉(zhuǎn)后直接出院、進一步轉(zhuǎn)門診就診、收入急診或?qū)？破胀ú》?、收入急診或?qū)？票O(jiān)護病房以及急診停留期間死亡等5種情況。預(yù)后包括：30d內(nèi)死亡或存活。對上述資料進行整理、統(tǒng)計、分析和總結(jié)。

表1 NEWS評分系統(tǒng)Table 1 National Early Warning Scoring

圖1 第一次入院時NEWS評分分布Figure 1 Distribution of NEWS at first admission

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，計算ROC曲線下面積(area under ROC curve，AUC)，尋找最佳截斷點。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AUC

以24h內(nèi)發(fā)生病情變化作為預(yù)測指標，AUC為(0.776±0.043)，7分為最佳截斷點，敏感度為76.5%，特異度為72.8%；以入住監(jiān)護病房及急診停留期間死亡為預(yù)測指標，AUC為(0.970±0.011)，6分為最佳截斷點，敏感度為95.1%，特異度為87.9%；以30d內(nèi)死亡為預(yù)測指標，AUC為(0.861±0.039)，8分為最佳截斷點，敏感度為76.3%，特異度為92%。(圖2)。

圖2 NEWS評分方法預(yù)測24h內(nèi)病情變化、急診轉(zhuǎn)歸、30d預(yù)后的ROC曲線Figure 2 The receiver operating characteristic curve to predict patients at risk of unanticipated circumstances in 24h, intensive care unit admission (including died during stay in the department of Emergency) or death within 30 days

2.2 評分比較

根據(jù)最佳截斷點，將患者分為低分組和高分組。NEWS評分＜6分為低分組患者，≥6分為高分組患者，比較兩組患者各事件發(fā)生率。其高分組患者24h內(nèi)發(fā)生病情變化、入住監(jiān)護病房以及30d內(nèi)死亡的發(fā)生率均高于低分組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01；表2)。

3 討論

臨床上使用的危重癥患者評分系統(tǒng)APACHE Ⅱ評分、多器官功能衰竭綜合征評分、膿毒癥死亡率評分等[6,7]，多因評分步驟復(fù)雜，耗時較長，在急救的實際運用中受到限制。近年來興起的新的評分預(yù)測工具——早期預(yù)警評分(Early Warning Score，EWS)及改良早期預(yù)警評分(Modified Early Warning Score，MEWS)系統(tǒng)，因其用時短、操作性強等優(yōu)點被廣泛用于急診和急救系統(tǒng)以及重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)[8?10]，也逐漸被應(yīng)用于老年患者的病情評估中[11,12]。2012年另一重要評分標準NEWS[13,14]一問世即成為英聯(lián)邦國家急診、院前急救的預(yù)警評估標準，并在及時發(fā)現(xiàn)潛在危重患者、縮短急診停留時間、減少醫(yī)療糾紛等方面收效良好，但目前我國尚未將NEWS應(yīng)用于老年急診危重患者的病情評估。本研究首次利用NEWS評分方法，從24h內(nèi)病情變化、急診轉(zhuǎn)歸和30d內(nèi)預(yù)后三個方面對老年急危重癥患者進行急診病情評估。

表2 高分組與低分組患者各事件發(fā)生率的比較Table 2 Comparison of incidence of different events between high and low NEWS groups [n(%)]

一般認為AUC是衡量評價系統(tǒng)優(yōu)劣性的重要指標，其值越大說明評分系統(tǒng)的分辨度越高，評價性能越好。當AUC＝0.5時，評分系統(tǒng)完全不起作用；0.7＜AUC＜0.9則說明其具有中等分辨率；AUC≥0.9則表明該系統(tǒng)具有高分辨率；而AUC＝1則是完全理想的評分系統(tǒng)。本研究中患者24h內(nèi)病情變化、急診轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的AUC均＞0.7，其中對于老年急危重癥患者24h病情變化及30d內(nèi)預(yù)后的預(yù)測，NEWS具有中等分辨率，而對入住監(jiān)護病房的評估，其值高達0.970，更是具有很高的分辨率。老年危重癥患者常常存在病情隱匿，病情變化較大、較快，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，以及早期給予適當和足夠的處理，可改善患者預(yù)后，提高存活率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)NEWS對判斷老年急危重癥患者24h病情變化、入住監(jiān)護病房及30d內(nèi)死亡的風(fēng)險均具有較強分辨率，且其操作簡單，費時較短，有利于快速評估患者病情。由此我們認為NEWS可以有效評估老年急危重癥患者病情，提示臨床工作者對高分患者加強管理，為臨床治療提供可靠參考意見。

此外，本研究根據(jù)ROC曲線計算最佳截斷點，發(fā)現(xiàn)NEWS預(yù)測老年急危重癥患者24h病情變化、入住監(jiān)護病房以及30d內(nèi)死亡的最佳截斷點分別是7分、6分、8分，且均具有良好的特異性和靈敏度，可用于指導(dǎo)臨床工作。我們以6分為界分為高分組和低分組，比較兩組患者各事件發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且隨著分值的增加，各事件發(fā)生率也隨之增高。因此，我們認為對于NEWS分值≥6的患者都應(yīng)加強管理，注意其病情變化，積極治療干預(yù)。而國外有相關(guān)研究認為4分可作為其24h內(nèi)任何預(yù)后的最佳截斷點[15]，考慮可能與本研究入選對象為老年急危重癥患者、基礎(chǔ)評分較高相關(guān)。

本研究存在一定局限性，因為入選患者病情較重，僅對其進行了入院時第一次NEWS評分，未能重復(fù)評分，可能存在一定偏差。且對于NEWS是否優(yōu)于其他評分系統(tǒng)，以及利用NEWS為評分標準指導(dǎo)臨床診治工作，是否可以達到資源優(yōu)化和事半功倍的效果，仍需進一步的研究和實踐。

4 結(jié)論

NEWS能達到有效預(yù)測老年急危重癥患者病情變化的效果，甚至在預(yù)測患者急診轉(zhuǎn)歸方面更具有特效性，此法可用于指導(dǎo)患者急診處理和轉(zhuǎn)歸，使患者能及時獲得有效臨床干預(yù)、盡早收入相應(yīng)科室進行?？浦委熀吞岣哳A(yù)后。

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