關(guān)明子,韓雅玲,王效增,王斌,趙昕
(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科,全軍心血管病研究所,沈陽 110086)
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是指由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂致血栓閉塞引起冠狀動脈血流中斷而導(dǎo)致的心肌損傷、壞死[1]。隨著人口老齡化,老年人AMI的發(fā)病率逐年增加,成為老年人死亡的最常見疾病之一。老年AMI患者心肌收縮儲備能力較差,且合并缺血性心肌病者較多,一旦發(fā)生心肌梗死極易出現(xiàn)急性肺水腫、心源性休克等嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙,遠(yuǎn)期預(yù)后差[2]。因此,及時(shí)有效的再灌注治療是AMI治療的關(guān)鍵。盡早開通梗死相關(guān)動脈(infarction related artery,IRA)的再灌注,能有效地改善患者生存率及預(yù)后。目前,臨床最常用的再灌注方法是靜脈溶栓及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)。早期再灌注治療包括直接PCI和溶栓治療,目前已有研究證實(shí)將兩者結(jié)合起來,可盡可能減少其自身局限性所致弊端,使IRA達(dá)到盡早、充分、持久開通的目的[3,4]。本研究對53例老年初發(fā)AMI患者實(shí)施溶栓治療加PCI與直接PCI的有效性和安全性進(jìn)行比較,旨在為≥60歲老年人的早期再灌注治療提供更多選擇的依據(jù)。
選自沈陽軍區(qū)總醫(yī)院2011年10月至2012年1月經(jīng)臨床確診的初發(fā)ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者53例,將所有入選患者分為兩組:A組(溶栓+PCI組);B組(直接PCI組)。所有患者均符合美國心臟病學(xué)學(xué)會(American College of Cardiology,ACC)/美國心臟聯(lián)合會(American Heart Association,AHA)關(guān)于STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5,6]:(1)持續(xù)性胸痛≥20~30min,含服硝酸甘油無緩解;(2)入選的時(shí)間距離發(fā)病時(shí)間<12h(入選時(shí)間選取患者入院并經(jīng)家屬同意接受溶栓治療以及介入治療的時(shí)間,發(fā)病時(shí)間是指患者持續(xù)性胸痛初始發(fā)作時(shí)間);(3)心電圖示兩個(gè)或更多相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV,肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV,或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯;(4)且不存在治療相關(guān)禁忌證(包括出血傾向、嚴(yán)重高血壓及眼底疾病等),無急性肺水腫或心源性休克;(5)建議年齡≤75歲。
排除標(biāo)準(zhǔn):既往有冠狀動脈旁路移植手術(shù)史,介入治療效果較差;妊娠、哺乳期、月經(jīng)期婦女;1年內(nèi)的腦血管病變史;較為嚴(yán)重的進(jìn)展性疾病或預(yù)后不良疾病史;1個(gè)月內(nèi)有活動性出血或存在未治愈的消化系統(tǒng)潰瘍??;可疑主動脈夾層、動脈瘤等;入院后經(jīng)積極治療血壓仍≥180/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)者;近2周應(yīng)用肝素、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑;2周內(nèi)有較長時(shí)間心肺復(fù)蘇者;存在明顯出血傾向;2個(gè)月內(nèi)創(chuàng)傷史、外科手術(shù)史;眼底出血病史等。
收集患者的高血壓病史,糖尿病病史,吸煙史,血脂以及服用硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor antagonist,ARB)、鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker,CCB)及他汀類藥物情況。
阿替普酶(愛通立,alteplase,德國勃林格英格翰公司)總量<100mg。用法:首先靜脈注射15mg,繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(<50mg),再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(<35mg)。溶栓后3~24h行冠狀動脈造影術(shù)。直接PCI患者入院之后不予溶栓藥物直接行介入治療。介入成功標(biāo)準(zhǔn)參照《中華心血管病雜志》編委會制定的《PCI指南》[7]。
所有患者入院后即刻口服阿司匹林300mg,溶栓+PCI組術(shù)前予氯吡格雷(clopidogrel)300mg,直接PCI組術(shù)前予氯吡格雷600mg口服。隨后兩組均予阿司匹林100mg/d長期口服,氯吡格雷75mg/d口服1年。根據(jù)患者病情同時(shí)給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、他汀類等藥物治療。
觀察兩組患者IRA血流達(dá)TIMI3級比例,觀察住院期間主要心臟不良事件(major adverse cardiac events,MACE),包括全因死亡、非致死性心肌梗死、再次行血運(yùn)重建術(shù)。觀察有無危及生命的大出血(消化道出血、顱內(nèi)出血及其他危及生命的出血)、輕微出血(皮膚、黏膜、牙齦出血等)。住院期間PCI相關(guān)的血管并發(fā)癥(皮下血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、栓塞等)。
共入選患者53例,其中A組23例,B組30例。A組3例患者溶栓后胸痛緩解,心電圖ST段明顯回落,臨床判定再通,但拒絕復(fù)查冠狀動脈造影檢查,1例患者溶栓后臨床判定未通,拒絕復(fù)查冠狀動脈造影檢查。B組1例患者因血栓負(fù)荷較重,予血栓抽吸,擇期行PCI,2例患者為多支血管病變,外科行冠狀動脈旁路移植術(shù)。排除上述患者后,兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病,吸煙及服用藥物等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表1)。
表1 入選患者臨床資料Table 1 Clinical characteristics of enrolled patients
A、B兩組患者行冠狀動脈造影檢查比較,A組患者IRA術(shù)前開通率顯著高于B組(69.6%vs13.3%,P<0.01;表2)。兩組支架植入成功率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(82.6%vs90.0%,P=0.431)。術(shù)中無死亡、嚴(yán)重心血管事件及腦血管意外發(fā)生。兩組患者住院期間均無明顯MACE發(fā)生。A組有2例出現(xiàn)牙齦出血,未行特殊處理好轉(zhuǎn);B組2例患者發(fā)生術(shù)區(qū)滲血,予對癥處理后好轉(zhuǎn),兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
A組術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)值明顯高于B組(P=0.001)。兩組患者住院期間均無死亡,且住院期間既無再發(fā)非致死性心肌梗死,也無再次血運(yùn)重建發(fā)生(表2)。
對入選患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪,結(jié)果A、B兩組間再發(fā)心肌梗死及再次血運(yùn)重建均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05;表3)。
STEMI是AMI中常見類型,發(fā)病迅速,進(jìn)展兇猛,屬于內(nèi)科急、危重癥范疇,并且近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢。目前研究證明,STEMI的病理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定斑塊的破裂,引起血栓形成,導(dǎo)致冠狀動脈管腔的閉塞或狹窄。老年STEMI患者往往伴有某些臨床與冠狀動脈病變高危因素,病變復(fù)雜,并發(fā)癥多,病死率高。如何及早使IRA恢復(fù)達(dá)TIMI3級血流進(jìn)而使心肌達(dá)到完全再灌注,恢復(fù)受損心肌的血供,保護(hù)左心室的功能,進(jìn)而改善預(yù)后,增加遠(yuǎn)期生存率是治療過程中首要面臨問題[8?10]。目前臨床研究已經(jīng)證實(shí)直接PCI治療優(yōu)于靜脈溶栓治療,IRA再通率高,效果明確。但因不同地區(qū)技術(shù)、設(shè)備條件所限,直接PCI與靜脈溶栓相比存在明顯再灌注時(shí)間延遲問題,國際上多個(gè)注冊研究也顯示,仍有近40%的STEMI患者接受溶栓治療[11,12]。
表2 兩組患者住院期間療效比較Table 2 Comparison of efficacy in hospitalization between two groups
表3 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較Table 3 Comparison of long-term curative effect between two groups[n(%)]
以往研究結(jié)果表明,靜脈溶栓是一項(xiàng)有效的再灌注治療方法。益處是在患者到達(dá)醫(yī)院前即可應(yīng)用,無地域、條件等限制,甚至可進(jìn)行院前溶栓,在最短時(shí)間內(nèi)迅速獲得IRA的再灌注,限制心肌梗死范圍,改善生存率[13]。但是單純?nèi)芩ㄖ委煷嬖谝恍┤秉c(diǎn),如再通率僅50%~75%,且溶栓后心肌缺血再發(fā)生率及IRA再閉塞率可達(dá)15%~30%[14],溶栓治療后少數(shù)患者出現(xiàn)出血不良反應(yīng),特別是顱內(nèi)出血,而且它只能溶解表面的血栓成分,不能解除血管的固有狹窄病變。STEMI再灌注的療效最終是由IRA再通的速度及程度決定的,因此,在藥物溶栓后進(jìn)行的PCI有其合理性和必要性。藥物溶栓聯(lián)合PCI治療STEMI可彌補(bǔ)相互間的不足。PACT等研究結(jié)果表明溶栓后早期植入支架是安全的,沒有增加MACE和主要出血并發(fā)癥[15]。Scheller等[16]研究提示溶栓后早期(6h內(nèi))較延遲(2周后)支架植入可使6個(gè)月時(shí)復(fù)合終點(diǎn)(缺血事件、死亡、再梗、靶病變血運(yùn)重建)發(fā)生率顯著降低。本研究中,溶栓+PCI組冠狀動脈造影顯示IRA開通率顯著高于直接PCI組,且該組左室射血分?jǐn)?shù)亦顯著高于直接PCI組,表明該組患者缺血心肌重新獲得了較早的灌注。兩組住院期間住院不良心臟事件和出血事件兩組并無顯著差異,均未發(fā)生消化道出血、腦出血等。本研究結(jié)果表明,溶栓+PCI可提高≥60歲急性STEMI患者梗死相關(guān)動脈再通率、改善心肌灌注和心功能,而且并不增加住院期間主要不良心臟事件和出血風(fēng)險(xiǎn)。對于無溶栓禁忌證的STEMI患者,在到達(dá)有條件開展急診PCI的醫(yī)院前,可在基層或社區(qū)醫(yī)院行溶栓治療,為下一步治療爭取時(shí)間,然后盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件開展介入治療的醫(yī)院,迅速行介入治療。
目前AMI雖有年輕化發(fā)展趨勢,但老年人仍為AMI高危人群,且該年齡段患者多合并糖尿病、高血壓等相關(guān)疾病,病情相對復(fù)雜。本研究樣本量小且為回顧性研究,對于高齡老年人的院前更早期的再灌注治療問題及遠(yuǎn)期預(yù)后情況未進(jìn)一步探討,這些問題有待更大規(guī)模、更進(jìn)一步的隨機(jī)研究去證實(shí)。
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