公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問(wèn)題研究

●溫海艷

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問(wèn)題研究

●溫海艷

內(nèi)容包括資金的籌集、使用、分配等方面的財(cái)務(wù)管理，是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的基本內(nèi)容，滲透在醫(yī)院管理各個(gè)環(huán)節(jié)和領(lǐng)域，對(duì)于公立醫(yī)院的生存和發(fā)展具有決定性的作用，良好的財(cái)務(wù)管理是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)的根本保障。然而，當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理卻存在大量問(wèn)題，急需研究以尋求解決措施。

公立醫(yī)院 財(cái)務(wù)管理 完善措施

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是對(duì)醫(yī)院的資金進(jìn)行合理的籌集、使用、分配以防清償?shù)然顒?dòng)，它是醫(yī)院管理的重要組成部分和核心內(nèi)容，更是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理也是醫(yī)院利用有限的衛(wèi)生資源來(lái)提高整體的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的重要途徑。隨著中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，公立醫(yī)院的外部環(huán)境、內(nèi)部環(huán)境都發(fā)生較大的變化，醫(yī)院一方面要提高公共衛(wèi)生服務(wù)水平，另一方面還要努力籌集資金以保障醫(yī)院的效益，留住寶貴的醫(yī)務(wù)人才。但是，由于我國(guó)公立醫(yī)院管理體制正在完善之中，財(cái)務(wù)管理仍存在諸多的問(wèn)題，這些問(wèn)題已經(jīng)嚴(yán)重影響到公立醫(yī)院的良性運(yùn)行和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，研究公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問(wèn)題，具有非常重要的實(shí)踐和理論價(jià)值。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)考慮的目標(biāo)

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和我國(guó)醫(yī)療體系的改革，公立醫(yī)院已經(jīng)是一個(gè)完全獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)和財(cái)務(wù)核算單位，在財(cái)務(wù)管理中要實(shí)現(xiàn)財(cái)權(quán)與事權(quán)統(tǒng)一。但是，公立醫(yī)院又是我國(guó)公共事業(yè)的重要組織部分，承擔(dān)著重要的公共和公益職能。因此，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理與不具公益和公共性的市場(chǎng)主體有明確的差別，這種性質(zhì)也決定其財(cái)務(wù)管理必要考慮多個(gè)目標(biāo)。

1.實(shí)現(xiàn)國(guó)家目標(biāo)、醫(yī)院效益和群眾利益三者的統(tǒng)一。公立醫(yī)院是為我國(guó)民眾提供健康服務(wù)的核心主體，是我國(guó)民生領(lǐng)域的有機(jī)組成部分。所以，國(guó)家目標(biāo)、醫(yī)院效益和群眾（患者）利益都必須通過(guò)醫(yī)院管理來(lái)實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理必須考慮這三重目標(biāo)。公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理過(guò)程中，要通過(guò)組織正常的運(yùn)轉(zhuǎn)，確保三方利益的平衡，同時(shí)兼顧自身效益以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的、可持續(xù)發(fā)展。公立醫(yī)院目標(biāo)的多樣性，對(duì)其財(cái)務(wù)管理制度和機(jī)制提出更高的要求，醫(yī)院要通過(guò)系統(tǒng)的考評(píng)體系，規(guī)范醫(yī)院的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，從而保障公立醫(yī)院多目標(biāo)的協(xié)調(diào)發(fā)展。

2.使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益充分兼顧。公立醫(yī)院兼具公益性和經(jīng)營(yíng)性的雙重特征，一方面是政府社會(huì)公共職能的承擔(dān)者和公共產(chǎn)品的生產(chǎn)者，保障國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)事業(yè)的健康發(fā)展是其存在的根本目的，它必須擔(dān)負(fù)提高全民健康素質(zhì)，以實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益為最高原則；另一方面又是面對(duì)市場(chǎng)的經(jīng)營(yíng)性主體，只有有效益才能保證其生存，存在著自己的獨(dú)立經(jīng)濟(jì)利益，必須利用公立醫(yī)院豐富的人力、物力、財(cái)力也使得公立醫(yī)院提升自身的經(jīng)濟(jì)效益。因此，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理必須考慮這種雙重特性，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益統(tǒng)籌兼顧，通過(guò)對(duì)利益分配作出合理的界定和指標(biāo)設(shè)計(jì)，以避免產(chǎn)生結(jié)構(gòu)性的矛盾。

3.堅(jiān)持量力而行與積極作為相結(jié)合。在市場(chǎng)日益成為資源配置的決定性機(jī)制下，盡管公立醫(yī)院具有公益性，但其作為參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的主體，在尊重國(guó)家有相政策和公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)律的條件下，財(cái)務(wù)管理還必須從各個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，將現(xiàn)有的資金在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中合理使用。而且，公立醫(yī)院應(yīng)該在政策和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度約束下，充分發(fā)揮醫(yī)院自身財(cái)務(wù)管理的主觀能動(dòng)性，通過(guò)挖掘各方巨大的潛力，以實(shí)現(xiàn)有限資金使用效益的最大化，在有限的條件下發(fā)揮財(cái)務(wù)管理機(jī)制的杠桿效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益最大化。

二、當(dāng)前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題

近年來(lái)，國(guó)家加強(qiáng)了對(duì)公立醫(yī)院的改革和管理，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理建設(shè)也取得了巨大的發(fā)展。但是，由于我國(guó)公立醫(yī)院正在經(jīng)歷從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的管理向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件的管理轉(zhuǎn)變，在新舊體制的交接時(shí)期，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理存在著諸多的問(wèn)題。下面我們將按照公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的不同方面，對(duì)其存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。

1.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理問(wèn)題重重。作為控制和分配支出有序手段的財(cái)務(wù)預(yù)算管理，對(duì)于公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理規(guī)范化和科學(xué)化具有重要的意義。然而，就目前而言，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算管理存在著嚴(yán)重的問(wèn)題。相當(dāng)多的公立醫(yī)院對(duì)預(yù)算的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，錯(cuò)誤地把歷史數(shù)據(jù)推算和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分配當(dāng)作預(yù)算，對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算的重要性認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足。甚至有些醫(yī)院的管理者將財(cái)務(wù)預(yù)算僅僅看看是財(cái)務(wù)部門簡(jiǎn)單的業(yè)務(wù)問(wèn)題，將預(yù)算金額、考核指標(biāo)等問(wèn)題的確定交由財(cái)務(wù)部門制定而醫(yī)院管理層不參與。這些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)和作法，使得公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理上出現(xiàn)事前缺乏論證、事后沒(méi)有評(píng)價(jià)的混亂局面，財(cái)務(wù)預(yù)算管理非常不健全，其對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)監(jiān)管的職能也難以發(fā)揮出來(lái)。

2.公立醫(yī)院缺乏健全的成本核算體系。當(dāng)面對(duì)患者的選擇和激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，公立醫(yī)院要很好地生存和發(fā)展，必須在保障公共和公益目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的前提下，建立健全的成本核算體系，以促使成本的節(jié)約和收益的持續(xù)增加。但是，由于我國(guó)醫(yī)院體制正處于改革過(guò)程之中，公立醫(yī)院的成本管理體系還沒(méi)有建立起來(lái)。目前，公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的成本核算上，未能參照現(xiàn)在企業(yè)會(huì)計(jì)制度，展開(kāi)科學(xué)的成本核算，建立完整的成本核算體系。而且，我國(guó)公立醫(yī)院在某種程度上還是政府主導(dǎo)投資，使得公用資產(chǎn)管理體制不順、概念不明、界定不清問(wèn)題。這種局面，導(dǎo)致決策者和投資者難以完全獲得公立醫(yī)院真實(shí)的經(jīng)營(yíng)信息，影響到醫(yī)院的投資和發(fā)展。從而導(dǎo)致公立醫(yī)院決策者和投資者難以獲取真實(shí)可靠的經(jīng)營(yíng)信息，直接影響到醫(yī)院的發(fā)展和投資。

3.公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)監(jiān)督監(jiān)管制度不健全。公立醫(yī)院要能夠保持健康運(yùn)行和實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略性發(fā)展，需要資金良性循環(huán)來(lái)支持和保障。而資金的良性循環(huán)除了有合理的經(jīng)營(yíng)外，更多的需要健全的財(cái)務(wù)監(jiān)管體系，以對(duì)資金進(jìn)行統(tǒng)一管理，規(guī)范各個(gè)主體的財(cái)務(wù)行為，特別是防止領(lǐng)導(dǎo)對(duì)資金的濫用和隨著開(kāi)支。目前，我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管體系沒(méi)有建立起來(lái)，私設(shè)小金庫(kù)、領(lǐng)導(dǎo)隨意開(kāi)支、資金漏洞等問(wèn)題大量存在。同樣是由于缺乏有效的財(cái)務(wù)監(jiān)督體系，公立醫(yī)院在購(gòu)買高端設(shè)備和基礎(chǔ)建設(shè)等方面，資金使用不規(guī)范，不僅導(dǎo)致資金使用低效率，而且產(chǎn)生大量的腐敗。完善公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)監(jiān)督體系，提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平，是提高資金使用效率的一個(gè)亟待解決的難題。

4.公立醫(yī)院對(duì)固定資產(chǎn)的管理水平有待提高?，F(xiàn)代醫(yī)院是建立在先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)和完善的醫(yī)療設(shè)備之下，醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施的好壞，不僅直接決定醫(yī)院的治療水平和公共服務(wù)能力，而且決定醫(yī)院的發(fā)展前景和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。因此，醫(yī)院設(shè)備的購(gòu)置、使用、管理和經(jīng)營(yíng)，既是醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的重要部分，更是固定資產(chǎn)管理的核心內(nèi)容。然而，公立醫(yī)院的固定資產(chǎn)管理水平低下。各個(gè)醫(yī)院為了增加經(jīng)濟(jì)效益和搶占市場(chǎng)份額，往往不顧實(shí)際地采購(gòu)先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備和器械，盲目引進(jìn)高端技術(shù)，使得醫(yī)院整體設(shè)置、技術(shù)協(xié)調(diào)性差，缺乏有效使用。更為嚴(yán)重的是，公立醫(yī)院往往重采購(gòu)，輕管理和使用，經(jīng)常發(fā)生固定資產(chǎn)損壞，導(dǎo)致提前報(bào)廢或帶病運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)療資源的使用嚴(yán)重不均衡。

5.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理沒(méi)有形成風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，利用財(cái)務(wù)管理決策的分析，研判當(dāng)前的運(yùn)行狀況、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力以及未來(lái)的前景，既是公立醫(yī)院日常管理的重要內(nèi)容，也是公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃的重要依據(jù)。由于我國(guó)公立醫(yī)院在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下，大部分的經(jīng)費(fèi)都是由國(guó)家撥款，醫(yī)院不會(huì)面臨由于經(jīng)營(yíng)不善倒閉和關(guān)門的風(fēng)險(xiǎn)，因此醫(yī)院不擔(dān)心經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。在長(zhǎng)期的這種體制慣性下形成的財(cái)務(wù)管理理念，使得公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理缺乏經(jīng)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，醫(yī)院管理者和財(cái)務(wù)管理者都缺乏必須的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)和能力。但是，在國(guó)家資金投入逐漸減少，醫(yī)院面對(duì)日益激勵(lì)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，作為非營(yíng)利經(jīng)營(yíng)單位的公立醫(yī)院，必然面對(duì)破產(chǎn)和被兼并的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

三、進(jìn)一步完善我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的措施

公立醫(yī)院是社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，是公民健康服務(wù)的主要生產(chǎn)者，因此，公立醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r不僅直接決定醫(yī)院自身的命運(yùn)，而且直接關(guān)系公民的健康水平。但是，公立醫(yī)院目前的財(cái)務(wù)管理水平已經(jīng)嚴(yán)重不適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要和公民對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的需要水平。因此，需要采取有力的措施來(lái)完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系，提高其財(cái)務(wù)管理能力和水平。

1.建立財(cái)務(wù)預(yù)算管理制度以規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)收支。在新的形勢(shì)下，公立醫(yī)院應(yīng)該按照“量入為出、收支平衡、收支統(tǒng)管、統(tǒng)籌兼顧、積極穩(wěn)妥”的原則，通過(guò)科學(xué)的支出分類，精細(xì)化預(yù)算編制，遵循預(yù)算的編制口徑，建立健全財(cái)務(wù)預(yù)算管理制度，并進(jìn)行嚴(yán)格的、制度化的預(yù)算編制。公立醫(yī)院要以其經(jīng)營(yíng)發(fā)展目標(biāo)為依據(jù)，根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)的真實(shí)情況和醫(yī)療市場(chǎng)的運(yùn)營(yíng)情況來(lái)編制財(cái)務(wù)收支計(jì)劃。同時(shí)，通過(guò)全面的預(yù)算管理，來(lái)提高資金的有效利用率。在實(shí)際操作上，公立醫(yī)院要根據(jù)年度、季度的財(cái)務(wù)計(jì)劃編制全面的財(cái)務(wù)預(yù)算，以對(duì)醫(yī)院整體財(cái)務(wù)進(jìn)行穩(wěn)妥的集中管理。對(duì)于預(yù)算外支出經(jīng)費(fèi)，要有規(guī)范的申請(qǐng)、申報(bào)制度，從而使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)人員有制度約束，并通過(guò)定期審核以發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理問(wèn)題。

2.建立成本核算制度以提高醫(yī)院綜合效益。健全的成本核算制度，是控制公立醫(yī)院支出、杜絕浪費(fèi)的根本措施。公立醫(yī)院通過(guò)建立成本管理機(jī)構(gòu)和成本核算網(wǎng)絡(luò)體系，編制成本考核指標(biāo)和成本考核制度，以責(zé)任成本為重點(diǎn)，將醫(yī)院職工績(jī)效工資考核納入到成本核算體系中，從而提高公立醫(yī)院的綜合效益。面對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和公共服務(wù)目標(biāo)，公立醫(yī)院必須和企業(yè)一樣，將財(cái)務(wù)管理作為醫(yī)院管理的主要內(nèi)容來(lái)抓，實(shí)際醫(yī)院的全過(guò)程、全方位的成本核算，實(shí)現(xiàn)科室核算向成本核算的深化。隨著醫(yī)院管理的不斷改革，通過(guò)成本核算體系的建立，公立醫(yī)院必然加強(qiáng)內(nèi)部管理，有效降低成本，實(shí)現(xiàn)減員增效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙重提高。

3.完善內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)管制度以實(shí)際資金良性循環(huán)。在醫(yī)療逐漸市場(chǎng)化的情況下，公立醫(yī)院必須按照《會(huì)計(jì)制度》和《會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》設(shè)置財(cái)務(wù)賬簿的要求，根據(jù)公立醫(yī)院自身的特點(diǎn)和業(yè)務(wù)流程設(shè)置核算科目，建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)管制度。醫(yī)院要實(shí)行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中核算”的管理制度，細(xì)化核算科目，通過(guò)建立嚴(yán)格的授權(quán)審批制度來(lái)嚴(yán)格控制貨幣資金使用范圍和支付程序。建立崗位責(zé)任制，由專人進(jìn)行資產(chǎn)管理，嚴(yán)格實(shí)物資產(chǎn)的入庫(kù)、領(lǐng)用、調(diào)撥程序。公立醫(yī)院要對(duì)收費(fèi)票據(jù)嚴(yán)格管理，并建立票據(jù)領(lǐng)用、回收登記制度，完善收費(fèi)交存制度。通過(guò)以上這些制度建設(shè)，分離醫(yī)院互不相容的職務(wù)，建立科學(xué)規(guī)范的決策、執(zhí)行和監(jiān)督制衡機(jī)制，確保醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)督制度的安全性和完整性，使醫(yī)院資金和資產(chǎn)的效益能夠充分發(fā)揮出來(lái)。

4.健全固定資產(chǎn)管理制度以提高醫(yī)院設(shè)備利用效益。為了解決公立醫(yī)院目前存在的資金大量投入而大型精密檢查設(shè)備儀器的需要不足，醫(yī)院固定資產(chǎn)管理混亂、效率低下，設(shè)備組織費(fèi)用高以及投資回報(bào)率遞減等問(wèn)題，公立醫(yī)院必須健全對(duì)固定資產(chǎn)的管理制度。通過(guò)設(shè)置專業(yè)的管理組織，配備專業(yè)的管理人員，制定包括采購(gòu)、使用、管理和收益等環(huán)節(jié)的管理制度，使公立醫(yī)院的固定設(shè)備效益充分發(fā)揮出來(lái)。同時(shí)，通過(guò)成本核算和管理，對(duì)醫(yī)療器械實(shí)行動(dòng)態(tài)控制，各科室負(fù)責(zé)人要嚴(yán)格審核各種低值易耗品、醫(yī)用材料的領(lǐng)取使用，實(shí)行動(dòng)態(tài)定額控制，減少資源浪費(fèi)；對(duì)高尖設(shè)備要制定完善的維護(hù)制度，確定專人負(fù)責(zé)維護(hù)，保障正常運(yùn)作。

5.加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理以有效防范財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)公立醫(yī)院逐漸由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下的政府包攬逐漸變成市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的自主經(jīng)營(yíng)主體，市場(chǎng)機(jī)制以及激烈競(jìng)爭(zhēng)必然導(dǎo)致公立醫(yī)院面臨巨大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。為了確保公立醫(yī)院高效運(yùn)營(yíng)，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，公立醫(yī)院必須根據(jù)新的形勢(shì)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，建立專門的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理組織，制定科學(xué)的預(yù)測(cè)、評(píng)估、防范和應(yīng)對(duì)的制度化機(jī)制。通過(guò)建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，財(cái)務(wù)人員通過(guò)對(duì)財(cái)務(wù)的狀況分析，形成常態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)研判機(jī)制，及時(shí)反映醫(yī)院的資金運(yùn)營(yíng)狀況，從而有效化解財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，保證公立醫(yī)院的健康發(fā)展。

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[6]葉菁.新時(shí)期下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀分析與創(chuàng)新舉措研究[J].財(cái)經(jīng)界，2010(1)

[7]張旭初.新形勢(shì)下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的思考[J].醫(yī)藥論壇雜志，2007(14)

（作者單位：廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院 廣東湛江 524013）

（責(zé)編：若佳）

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