伴有慢性便秘的老年缺血性結(jié)腸炎的臨床特點

姚健鳳，虞 陽，張 偉，張贛生，張自妍，童依麗，于曉峰

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200040）

近年來缺血性結(jié)腸炎（ischemic colitis，IC）患病率呈明顯上升趨勢，國內(nèi)外對其研究也日益增多，本病多發(fā)生于50歲以上的中、老年人，尤以老年女性多見。IC的病因眾多，如糖尿病、高血壓、冠心病等，臨床常見疾病便秘也是其主要病因之一?，F(xiàn)將復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院2008年至2013年收治的160例老年IC患者做回顧性分析，并將伴有便秘的老年IC患者的臨床特點進行總結(jié)，旨在更好地指導(dǎo)臨床工作，減少誤診、漏診。

1 對象與方法

1.1 研究對象

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院2008年至2013年共收治160例老年IC患者，均經(jīng)腸鏡及病理明確診斷，男35例，女125例，男女比例1∶3.57，年齡60～88歲。根據(jù)患者是否有慢性便秘將其分為便秘組和非便秘組。其中便秘組92例，非便秘組68例，便秘的診斷采用羅馬Ⅲ標(biāo)準。

1.2 研究方法

比較兩組患者的基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥、誤診情況、實驗室檢查、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查結(jié)果，以及診治經(jīng)過及疾病轉(zhuǎn)歸等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者年齡、性別比的比較

便秘組年齡（68.2±5.5）歲，較非便秘組年齡（74.4±10.0）歲低（P＜0.01）。便秘組男女比例為1∶3.66，與非便秘組男女比例為1∶3.25相仿，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05；表1）。

2.2 兩組患者基礎(chǔ)疾病的比較

高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)病是引發(fā)本病的主要危險因素。經(jīng)比較，便秘組糖尿病較非便秘組多見，高血壓與非便秘組相仿，冠心病、心律失常、高脂血癥較非便秘組少，但經(jīng)比較，上述兩組基礎(chǔ)疾病差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05；表1）。

表1 兩組患者年齡、性別比及基礎(chǔ)疾病的比較Table 1 Comparison of age, gender and underlying diseases between the two groups

2.3 臨床特點

IC常見的癥狀及體征有腹痛、便血、腹瀉、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱及腹部壓痛等。腹痛后便血是IC的典型癥狀，便秘組（34.78%）明顯少于非便秘組（83.87%；P＜0.01）。單以便血或腹痛作為發(fā)病癥狀者，便秘組（分別為41.30%和23.91%）明顯高于非便秘組（分別為10.29%和4.41%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。其他伴隨癥狀（腹瀉、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱及腹部壓痛）、體征基本相似，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05；表2）。

表2 兩組臨床特點比較Table 2 Comparison of clinical features between the two groups[n（%）]

2.4 首診誤診率

便秘組首診時誤診44例，誤診率達48.8%。分別誤診為大腸腫瘤21例、痔瘡8例、潰瘍性結(jié)腸炎6例、急性胰腺炎1例、急性胃腸炎4例、腸梗阻2例、急性菌痢2例；非便秘組首診時誤診17例，誤診率為25.0%，分別誤診為大腸腫瘤10例、痔瘡2例、潰瘍性結(jié)腸炎1例、急性胰腺炎1例、急性胃腸炎2例、腸易激綜合征1例。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.03）。便秘組自發(fā)病后的首次就診時間為1～7d，24h內(nèi)就診36例，占39.1%，平均就診時間為（2.7±1.9）d；非便秘組自發(fā)病后的首次就診時間為1～3d，24h內(nèi)就診43例，占63.2%，平均為（1.6±0.9）d。兩組發(fā)病后初次就診時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.001）。

2.5 實驗室指標(biāo)

便秘組與非便秘組均伴有外周血白細胞及中性粒細胞升高（分別為44例占47.8%，32例占47.1%）、血沉增快（分別為33例占35.9%，24例占35.3%）、血淀粉酶升高（分別為16例占17.4%，11例占16.2%），兩組上述各項實驗室檢查結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，分別為0.506、0.538、0.839）。

2.6 內(nèi)鏡特點

便秘組病變腸段分布為：左半結(jié)腸72例占78.3%（乙降結(jié)腸37例、脾曲27例、乙降結(jié)腸+脾曲10例）；右半結(jié)腸17例（橫結(jié)腸10例、升結(jié)腸7例）；左右結(jié)腸均累及3例。非便秘組病變腸段分布為：左半結(jié)腸51例占75.0%（乙降結(jié)腸24例、脾曲19例、乙降結(jié)腸＋脾曲8例），右半結(jié)腸13例（橫結(jié)腸8例、升結(jié)腸5例）；左右結(jié)腸均累及4例。病變腸段分布情況兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.713）。

內(nèi)鏡下病變腸段嚴重程度按Marston分型統(tǒng)計。便秘組一過型62例，占67.4%，狹窄型30例，占32.6%；非便秘組一過型56例（82.3%），狹窄型12例（17.7%），兩組均無壞疽型。便秘組狹窄型比率高于非便秘組（P＝0.033）。一過型IC內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜水腫、發(fā)脆及節(jié)段性紅斑，散在糜爛，縱行潰瘍，斑片狀出血，血管紋理模糊，病變黏膜與正常黏膜分界清楚；狹窄型IC病變部位黏膜增厚、充血水腫糜爛，腸腔狹窄，部分病變呈瘤樣隆起，表面黏膜高低不平，上附潰瘍白苔。

2.7 病理特點

所有患者均在病變部位取活檢，兩組病理表現(xiàn)相似，可見黏膜水腫，淋巴細胞、中性粒細胞及漿細胞浸潤，部分可見糜爛和淺表潰瘍，腺體退行性變、萎縮或壞死，小血管內(nèi)纖維素樣血栓形成，部分炎性肉芽腫形成，黏膜固有層出血，巨噬細胞內(nèi)含鐵血黃素沉積。

2.8 治療及轉(zhuǎn)歸

兩組患者均予丹參、前列地爾（alprostadil）改善微循環(huán)，合并感染者給予抗生素治療，同時給予飲食控制、營養(yǎng)支持。治療2周后復(fù)查腸鏡，便秘組黏膜完全修復(fù)58例（63.0%），均為一過型IC，34例黏膜部分愈合；非便秘組黏膜完全愈合54例（79.9%），余為部分愈合，腸腔狹窄消失。疾病轉(zhuǎn)歸情況兩組比較，2周黏膜完全愈合率便秘組低于非便秘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.036）。

3 討 論

IC是由于某一段腸管供血不足而引起的病變，1963年首次被Boley等[1]描述，1966年Marston等[2]將由于血行障礙引起的結(jié)腸缺血進而導(dǎo)致一系列癥狀和病理改變的疾病命名為IC，并將IC分為一過型、狹窄型和壞疽型。IC是腸缺血最常見的一種病變[3]。資料顯示，IC在老年人中多見，且近年來IC的發(fā)病率隨著人口老齡化的增加而逐年增加，這也成為臨床面臨的一個重要課題。英、美一般人群中IC年發(fā)病率為4.5～9/10萬人，該比例隨年齡的增長而升高，80～90歲年齡段者達23/10萬人[4]，占住院患者的1～3/1000[5]，是下消化道出血的第二大原因[6]。國內(nèi)尚無IC發(fā)病率的統(tǒng)計報道。

多種疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、手術(shù)等都是IC發(fā)生的危險因素。血管病變是本病的主要原因[7]，諸如動脈硬化或血栓形成、動脈栓塞、動脈痙攣或低灌注狀態(tài)等會引起腸系膜動脈供血不足致使相關(guān)腸道黏膜缺血。

除血管因素之外，腸管因素也是本病發(fā)生的重要原因。腸管因素包括腸腔壓力及腸管蠕動。腸腔壓力的變化與黏膜血流關(guān)系密切，腸腔壓力增高時腸黏膜血供會減少。當(dāng)管腔內(nèi)壓超過30mmHg（1mmHg＝0.133kPa）時整個腸道血流減少，發(fā)生黏膜至漿膜的血液分流。當(dāng)腸腔壓力升高至90～120mmHg時，腸黏膜血流只有正常時的20%～35%。便秘時腸腔壓力會發(fā)生改變，從而影響腸道血供。詹麗杏等[8]對24例慢性功能性便秘患者行直腸肛門測壓，測得直腸平均收縮壓可達148mmHg，足以造成腸黏膜血流減少。Brandt報道76%的IC的老年患者在發(fā)病前存在便秘或便秘加重，日本Matsumoto等[9]進一步肯定了便秘同IC的關(guān)系，而且發(fā)現(xiàn)在＜45歲的IC患者中，便秘的發(fā)生率要多于＞70歲的IC患者，長期便秘可能會使IC的發(fā)病年齡提前，本組研究結(jié)果確也顯示便秘組平均年齡68.2歲，明顯低于非便秘組74.4歲（P＜0.05）。本研究樣本共160例老年IC中92例伴有慢性便秘，占57.5%，與Matsumoto報道相似，明顯高于普通老年人群中慢性便秘發(fā)病率20%，是老年IC的重要致病原因，Matsumoto研究認為便秘可能為IC患者的獨立發(fā)病因素。

慢性便秘患者腸道功能異常，腸黏膜內(nèi)5-羥色胺（5-HT）含量升高[10]，高血糖素（glucagon）的表達異常[11]，內(nèi)臟神經(jīng)敏感性增高。而腸道Cajal間質(zhì)細胞的缺失或功能減退[12]，降低了腸道平滑肌收縮功能，使其喪失正常的腸蠕動，部分便秘患者因此出現(xiàn)腸梗阻。外科統(tǒng)計因腸梗阻而手術(shù)的患者中近20%為長期便秘所致的糞石梗阻[13]。這些因素與腸道血管供血不足共同作用可能是造成便秘組IC臨床癥狀不典型的原因。本研究結(jié)果確也提示，與非便秘組比較，便秘組IC更多以腹痛或便血為其單獨的臨床癥狀。

腹痛、便血、腹瀉是IC的常見表現(xiàn)，其中腹痛后便血是IC的特征性癥狀，在臨床診斷上具有指導(dǎo)作用。本研究顯示非便秘組中83.7%具有該典型癥狀，故而其首次診斷率達到75.0%。便秘組IC臨床癥狀不典型，擁有特征性的腹痛后便血的患者僅為34.8%，與非便秘組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。便秘組首診確診率僅為51.2%，誤診率高達48.8%，分析原因可能與癥狀不典型有關(guān)。便血是便秘組IC常見表現(xiàn)，總計有70例患者發(fā)病時出現(xiàn)便血，占76.1%。所以，伴有便秘的老年便血患者，IC診斷不能遺漏，以免延誤診斷和治療。從統(tǒng)計結(jié)果來看，兩組IC首診中最易被誤診為腸道腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎及痔瘡，這與老年患者合并便血在上述這些疾病中極為常見有關(guān)，但誤診往往會使得治療時誤用止血藥而導(dǎo)致IC加重。

結(jié)腸脾曲的血供為腸系膜上、下動脈的移行部位，吻合支較少，而乙狀結(jié)腸血管為腸系膜下動脈分布最遠處，所以結(jié)腸脾曲和乙狀結(jié)腸血供較差，易發(fā)生缺血。IC病變主要累及乙狀結(jié)腸和結(jié)腸脾曲，這與本研究結(jié)果相符，兩組發(fā)病部位相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但病變程度便秘組較非便秘組嚴重，便秘組統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)狹窄型IC占27.2%，高于非便秘組的17.7%（P＜0.05），這可能與便秘組臨床癥狀不典型，未能及時就診、及時診斷、及時治療，病情加重有關(guān)。

IC的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查、影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理等。IC的實驗室異常指標(biāo)、CT所顯示病變腸壁環(huán)周增厚的典型表現(xiàn)，對于明確診斷IC并無特異性價值[14]。因此有學(xué)者認為早期結(jié)腸鏡檢查加上黏膜活檢病理是診斷IC的金標(biāo)準[15]。便秘組IC臨床癥狀不典型，就診時間（2.7±1.9）d明顯晚于非便秘組（1.6±0.9）d，早期結(jié)腸鏡檢查完成率降低，易延誤診斷。

兩組治療均采用活血化淤、改善微循環(huán)，兩周復(fù)查腸鏡，便秘組黏膜完全愈合率為63.0%，低于非便秘組79.9%（P＜0.05），分析原因，推測是由于便秘組IC病變較重，狹窄型IC多于非便秘組，一過型IC少于非便秘組。由于一過型病變僅涉及黏膜及黏膜下層，表現(xiàn)為黏膜水腫，黏膜下出血，部分黏膜壞死脫落，形成潰瘍，治療2周后黏膜基本恢復(fù)正常；狹窄型病變涉及固有肌層，數(shù)周或數(shù)月后受損肌病灶方能修復(fù)[16]。

綜上所述，慢性便秘在老年IC中常見，是老年IC發(fā)病的重要危險因素。伴有慢性便秘的老年IC患者臨床表現(xiàn)不典型，以便血為主要表現(xiàn)，首次就診時間晚，誤診率高，病變較重，這些患者往往合并糖尿病、高血壓。Park等[17]認為便血或腹痛伴有便秘的患者，當(dāng)合并有其他危險因素如高血壓、冠心病、糖尿病等，應(yīng)警惕IC發(fā)生，盡早行腸鏡檢查，明確診斷。

【參考文獻】

[1]Boley SJ, Schwartz S, Lash J,et al. Reversible vascular occlusion of the colon[J]. Surg Gynecol Obstet, 1963, 116:53?60.

[2]Marston A, Pheils MT, Thomas ML,et al. Ischaemic colitis[J]. Gut, 1966, 7（1）:1?15.

[3]Higgins PD, Davis KJ, Laine L. Systematic review：the epidemiology of ischaemic colitis[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2004, 19（7）:729?738.

[4]Deepak P, Devi R. Ischemic colitis masquerading as colonic tumor:case report with review of literature[J].World J Gastroenterol, 2011, 17（48）:5324?5326.

[5]Theodoropoulou A, Κoutroubakis IE. Ischemic colitis:Clinical practice in diagnosis and treatment[J]. World J Gastroenterol, 2008, 14（48）:7302?7308.

[6]Huguier M, Barrier A, Boelle PY,et al. Ischemic colitis[J].Am J Surg, 2006, 192（5）:679?684.

[7]Chang HJ, Chung CW, Ko KH,et al. Clinical characteristics of ischemic colitis according to location[J].J Korean Soc Coloproctol, 2011, 27（6）:282?286.

[8]Zhan LX, Zou DW, Xu GM,et al. A study on colonic transit test and ano-manomtry in functional constipation and constipation-predominant irritable bowel syndrome[J].Chin J Dig, 2002, 22（1）:19?20. [詹麗杏, 鄒多武, 許國銘,等. 功能性便秘和便秘型腸易激綜合征的結(jié)腸運輸試驗及直腸感覺閾值比較[J]. 中華消化雜志, 2002, 22（1）:19?20.]

[9]Matsumoto S, Tsuji K, Shirahama S. Clinical investigation of 41 patients with ischemic colitis accompanied by ulcer[J]. World J Gastroenterol, 2007,13（8）:1236?1239.

[10]Zhao W, Hang SP. Meta-analysis:association of 5-hydroxytryptamine and irritable bowel syndrome[J].Chin J Exp Tradit Med Formulae, 2013, 19（1）:321?324.[趙 煒, 黃穗平. 5-羥色胺與腸易激綜合征發(fā)病相關(guān)性的薈萃分析[J]. 中國實驗方劑學(xué)雜志, 2013, 19（1）:321?324.]

[11]Chen Y, Li Z, Yang Y,et al. Role of glucagon-like peptide-1 in the pathogenesis of experimental irritable bowel syndrome rat models[J]. Int J Mol Med, 2013,31（3）:607?613.

[12]Ji XY, Ling JH, Pang LM,et al. Cajal interstitial cells, cell autophagy and gastrointestinal disorders[J]. J Guangxi Med Univ, 2013, 30（3）:485?487. [紀西云,凌江紅, 龐黎敏, 等. Cajal間質(zhì)細胞、細胞自噬與胃腸動力障礙[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)報, 2013, 30（3）:485?487.]

[13]Yang YX, Cao HY. Analysis of etiology and the causalityfor the changes of bowel obstruction[J]. Mod Med J, 2011,39（3）:312?315. [楊寅熙, 曹紅勇. 腸梗阻的病因分析及其演變原因探討[J]. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué), 2011, 39（3）:312?315.]

[14]Wolf EL, Sprayregen S, Bakal CW. Radiology in intestinal ischemia. Plain film,contrast, and other imaging studies[J]. Surg Clin North Am, 1992, 72（1）:107?124.

[15]Sreenarasimhaiah J. Diagnosis and management of ischemic colitis[J]. Curr Gastroenterol Rep, 2005, 7（5）:421?426.

[16]Zhang Q, Yang XD, Qu JH,et al. The clinical research of ischemic colitis[J]. Colorectal Anal Surg, 2011, 17（6）:408?411. [張 琦, 楊向東, 屈景輝, 等. 缺血性結(jié)腸炎的臨床研究進展[J]. 結(jié)直腸肛門外科, 2011, 17（6）:408?411.]

[17]Park CJ, Jang MK, Shin WG,et al. Can we predict the development of ischemic colitis among patients with lower abdominal pain[J]? Dis Colon Rectum, 2007, 50（2）:232?238.