胃癌前病變的中醫(yī)藥治療研究進展

張楊　王靜濱

【摘要】 胃癌在轉(zhuǎn)變形成癌癥之前，大多由正常胃黏膜轉(zhuǎn)變而來，其中部分發(fā)展成胃癌。鑒于本病的惡性度高，而且發(fā)病病因不明確，所以對疾病的一級預防就非常困難。因此，針對胃癌前病變的及時監(jiān)測、有效的處理就自然成為了防治腫瘤發(fā)生的關鍵。本文針對胃癌前病變病因病機、治療原則及辨證論治等方面來論述一下胃癌前病變的中醫(yī)藥研究新進展。

【關鍵詞】 胃癌前病變； 中醫(yī)藥治療

胃癌前病變（Precancerous lesions of gastric carcinoma，PLGC）包括萎縮性胃炎、腸化生及不典型增生等。目前較為認可的人胃癌的發(fā)生模式是1988年Correa提出的：“正常胃黏膜-淺表性胃炎-萎縮性胃炎-小腸型腸上皮化生-大腸型腸上皮化生-異型增生（中重度）-胃癌（腸型）”。大多數(shù)學者認為，胃癌前病變主要是指異型增生和腸化生。目前，對于慢性萎縮性胃炎西醫(yī)藥尚缺乏有效的干預手段，而中醫(yī)中藥則體現(xiàn)了較大優(yōu)勢。本文參考古籍文獻及現(xiàn)代中醫(yī)藥對本病的研究情況進行綜述如下。

1 胃癌前病變的中醫(yī)病因病機

1.1 理論基礎 祖國醫(yī)學中并無胃癌前病變之名，依據(jù)胃癌前病變的臨床表現(xiàn)多可歸屬于“痞滿”范疇，亦有將其歸于“胃痛”、“呃逆”、“嘔吐”、“胃痞”等處。但由于胃癌前病變多有上腹脹痛、納少、噯氣、消瘦、疲勞乏力、胃脘部痛或不伴疼痛癥狀，因此大多數(shù)學者主張將其歸于“痞滿”。“痞滿”是指胃脘部痞塞不通，脹悶不舒，以觸之無形，壓之不痛為主要特點的病癥。最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中提出痞滿是胃病的常見臨床癥狀，并記載了“否滿”、“否痛”、“堅否”等病名，而《素問》曰：“卑監(jiān)之紀，是謂減化?；瘹獠涣?，生政獨彰，長氣整，雨乃機收氣平，風寒并興，草木榮美，秀而不實，成樹而也。其氣散，……其病留滿否塞”。否者如《直指方》所曰：“乾上坤下，其卦曰否，陽隔陰不升?！彼云?，痞塞不通、升降失常之意?！秱摗穭t提出了“但滿而不痛，此為痞”的概念，同時依據(jù)不同情況創(chuàng)立了治療痞滿的瀉心湯系列方?！吨T病源候論》曰：“夫八痞者，榮衛(wèi)不和，陰陽隔絕，……。其名有八，故云八痞?！逼渲小鞍似颉敝f豐富了痞滿的病因?qū)W內(nèi)容。

此后歷代醫(yī)家對痞滿理論及其病因病機進行了進一步的充實闡述。張介賓在《景岳全書》中提出了痞滿虛實之說，明確把痞證分為實痞、虛痞，曰：“痞者，痞塞不開之謂也；滿者，脹滿不行之謂，蓋滿則近脹，而痞則不必脹也。所以痞滿一證，大有辨疑，則在虛實二字，……非大加溫補不可。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“納食主胃，運化主脾、脾宜升則健，胃宜降則和”，“病初氣結(jié)在經(jīng)，病久則血傷入絡?！?/p>

1.2 病因病機 很多學者認為，本病的病因病機為本虛標實，具有虛實夾雜的特點，如《內(nèi)經(jīng)》中所云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，本病病變以臟腑以脾胃為中心，故本病的發(fā)生所指的正虛主要是指脾胃虛弱，諸多因素傷及脾胃，久則脾胃虛弱，生化無權(quán)，氣血兩虛，胃絡失養(yǎng)，漸成本病。陳蕊[1]認為胃癌前病變之根本病因在于中焦脾胃虛弱，運化腐熟功能失司，脾之運化無權(quán)，導致水谷精微化生失司，胃主受納腐熟水谷，其功能低下，則加重氣血津液的化源不足，故而易致胃癌前病變病久不愈。栗德林教授指出：本病的基本病機為中焦脾胃氣機升降失司，治以調(diào)理中焦氣機，使脾胃升降合宜為基本大法[2]。中焦脾胃，主司中焦之氣機，脾升胃降，為中焦氣機調(diào)暢之樞紐，故如其升降失職必生本病；而治療多依其辨證為實證或虛證分而治之，依據(jù)實者瀉之，虛者補之的治療原則。在疾病的實際臨床應用中，應遵循中醫(yī)四診合參，辨證施治的原則，并認為治療本病，主以調(diào)養(yǎng)為治療本病之根本，栗德林教授還歸納了治療的調(diào)攝預防二十八字要旨：“飲食有節(jié)宜清淡，勿食生冷忌肥甘，調(diào)節(jié)情志精神爽，起居有節(jié)避風寒?！贝送猓嬍巢还?jié)、恣酒縱欲、吸煙、饑飽失常及情志刺激也被很多學者認為是本病的主要發(fā)病誘因。所以說，本病的發(fā)病過程是一個漫長而復雜的過程，各種病因之間相互影響，相互關聯(lián)；中焦氣虛，而致運化無力，血不自行，賴氣以動，使胃內(nèi)血絡壅滯而成瘀，瘀血內(nèi)停，郁而化熱，傷氣耗陰，由實轉(zhuǎn)虛，終致虛實夾雜[3]。張玲霞等[4]認為其病因病機包括：（1）稟賦不足、脾胃虛弱；（2）飲食傷胃、胃失通降；（3）勞倦傷脾、脾失健運；（4）情志傷肝、肝郁氣滯；（5）內(nèi)傷外感、濕熱中阻；（6）水濕內(nèi)停、痰濁滯胃；（7）虛火內(nèi)盛、胃陰不足；（8）日久濕滯、寒熱錯雜。曾傳莉等[5]認為本病的病機不外乎肝氣不舒，氣機不暢，氣滯濕阻，濕邪阻滯中焦，濕邪郁久化熱，熱毒蘊結(jié)，而氣滯日久則瘀血內(nèi)停，陰液虧虛；胃氣失和，氣機不利，胃失濡潤是胃癌前病變的最基本的病機，導致胃失潤降的因素不外氣、血、濕、熱、虛5種。

2 胃癌前病變的中醫(yī)治療原則

馮玉活認為治療本病應以通為順，如《脾胃論》曰：“善治者，唯有調(diào)和脾胃”；脾胃功能在于運，脾主升清，胃主降濁，應以通為順，使氣機條達，胃自安和；胃癌前病變患者多有胃脹不舒，引由脾胃升降失司所致[6]。故在治療時要順從脾胃升降之特性，以疏肝健脾為大法，以四逆散合六君子湯為基本方化裁加減，四逆散為調(diào)和肝脾之首選方，六君子湯健脾化痰濕，酌以理氣之品，如香附、陳皮、佛手、木香等以通降胃氣，并根據(jù)癥狀差異，配合他藥同用，唯通是務。李益民認為治療胃癌前病變應重視胃腑生理功能的恢復；整體調(diào)治，非獨治胃；著眼看癌，未病先防；辨證求因，巧用溫藥等治療原則[7]。強調(diào)在治療上應注重調(diào)理胃的通降功能，善以黃芩、半夏等品以辛開苦降，和胃降逆，茯苓、炒白術、枳實等品以健脾消痞；且認為脾的運化功能是治療本病的重要病機，故在治療中應運用健運脾土之藥，如炒山藥、炒白術、茯苓、薏苡仁等品，主張在胃動力與保護胃黏膜等方面來治療本病，并且應注意與其他臟腑的關系。也有學者認為，瘀血阻絡是胃癌前病變的中心病理環(huán)節(jié)，活血化瘀應當貫穿治療的始終[8]。在病生范疇里，各種原因形成胃黏膜內(nèi)皮細胞管腔狹窄，部分血栓形成所致的胃癌前病變屬于中醫(yī)血瘀證范疇，而一些活血化瘀的中藥，如穿山甲、三棱、莪術等具有治療作用[9-10]。劉啟泉等[11-12]認為PLGC多由長期、反復的飲食不節(jié)、情志所傷，導致氣機郁滯、濕熱內(nèi)阻、熱毒蘊結(jié)、瘀血停滯、陰液虧虛，而熱毒和血瘀是本病的發(fā)病和病機演變所在。陳希源等[13]認為胃癌前病變的發(fā)病與脾失健運、胃失和降，飲食，情志等相關甚密。平素飲食不節(jié)導致脾胃運化失司，不能運化腐熟水谷，致氣滯濕阻，郁而化熱，日久化火，乃發(fā)本病。根本病因在于脾胃虛弱，但日久蘊生濕熱則是本病之標，為本病發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)。故治療應使肝氣條達，脾之健運，胃之腐熟，對應治法則為注重疏肝健脾和胃，清熱解毒之大法，以達到標本兼治的目的。endprint

3 胃癌前病變的中醫(yī)辨證論治

毛水泉將萎縮性胃炎辨證分為五型：脾胃虛弱型，治宜健脾益氣和胃，香砂六君湯合黃芪建中湯加減，疼痛甚者加元胡[13]。胃陰不足型，治宜養(yǎng)陰益胃，清熱生津，葉氏益胃湯合玉女煎加減。大便干加大黃后下；胃中灼熱感加梔子，蒲公英。中焦?jié)駸嵝停我饲鍩峄瘽?，和中醒脾，陳平湯加減。肝胃不和型，治宜疏肝和胃，行氣消脹，柴胡疏肝散加減。痛甚者加川楝子，大便干者加大黃后下。氣滯血瘀型，治宜行氣和絡，養(yǎng)血和血，丹參飲合桃紅四物湯加減。寒熱錯雜型，治宜寒熱并用，辛開苦降，半夏瀉心湯合左金丸加減。張偉[14]將慢性萎縮性胃炎辨證治療做了更為詳細的分析，將本病分為氣機郁滯型，包含胃氣壅滯證，肝胃氣滯證；濕濁中阻型，包含濕阻中焦證，濕熱中阻證；熱毒蘊結(jié)型，包含胃熱熾盛證，肝胃郁熱證；瘀血停滯型，包含瘀血阻滯證，絡傷血溢證；陰液虧虛型，包含胃陰虧虛證，肺胃腎虧虛證。魏道祥[15]對1276例慢性萎縮性胃炎進行中醫(yī)辨證分型治療，大體分為胃陰不足型、中虛氣滯型及肝胃不和三型。其中分別用以益胃養(yǎng)陰、補中理氣及疏肝和胃為治療大法，其中以中虛氣滯型患者最多，肝胃不和型其次，胃陰不足型較兩者少，分別為525例、438例及313例，分別用黃芪建中湯、柴胡疏肝飲及沙參麥冬湯化裁加減進行治療。其中總有效率高達96.79%。張繼澤將此病分為四個證型，中虛氣滯證，治以甘溫調(diào)中法，方用小建中湯、黃芪建中湯、香砂六君子湯，或用自擬驗方“溫陽健胃湯”；肝胃不和證，治以疏肝和胃法，方用柴胡疏肝散合四逆散加減，或用自擬驗方“疏肝和胃湯”；胃陰不足證，治以甘涼養(yǎng)胃法，或佐微酸，方選沙參麥冬湯或一貫煎合芍藥甘草湯加減；氣滯血瘀證，治以理氣活血通絡法，方用血府逐瘀湯、失笑散加減[16]。

4 討論

中醫(yī)藥治療胃癌前病變在臨床治療中有非常顯著的療效。遵循祖國醫(yī)學整體觀念，辨證論治的中醫(yī)理念，采用辨證論治與辨病施治相結(jié)合的方法，針對胃癌前病變的病因病機及其患者的臨床癥狀進行遣方用藥，從而在針對患者治療時體現(xiàn)出了個體化治療的理念，對每個患者進行辨證分型，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療胃癌前病變優(yōu)勢。目前，對于慢性萎縮性胃炎西醫(yī)藥治療尚缺乏有效的干預手段，而中醫(yī)藥有望在進行個體化治療的基礎上，進行優(yōu)化藥物組方，選擇可靠、有效的切入點，對腸化生、異型增生等胃癌前病變進行阻斷和干預治療，阻止癌變發(fā)生，最終大大降低胃癌的發(fā)病率，達到從根本上防治胃癌的目的。

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（收稿日期：2014-01-24） （本文編輯：歐麗）endprint