CEREC E4D全瓷高嵌體修復(fù)無(wú)髓磨牙缺損臨床效果觀察

牛云平，竇海瑞

(山西大醫(yī)院，山西 太原 030032)

經(jīng)過(guò)牙髓治療的牙齒，發(fā)生牙齒劈裂的危險(xiǎn)性會(huì)逐年增大。因此，醫(yī)生常會(huì)建議患者在治療后進(jìn)行全冠修復(fù)以保護(hù)患牙，臨床上最多見(jiàn)的方法是烤瓷全冠修復(fù)。2012年9月山西大醫(yī)院口腔科引進(jìn)了CEREC E4D系統(tǒng)，這是近幾年推出的針對(duì)牙科椅旁操作設(shè)計(jì)的最新一代計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與計(jì)算機(jī)輔助制作(CAD/CAM)系統(tǒng)，筆者嘗試用全瓷高嵌體對(duì)這類(lèi)牙冠進(jìn)行修復(fù)并加以保護(hù)，取得了滿(mǎn)意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2012年9月至2013年8月在山西大醫(yī)院口腔科就診的患者70例，其中男性26例，女性44例，年齡18～62歲，平均42.2歲。前磨牙24顆，磨牙48顆，共72顆牙齒。所有牙齒均因牙髓炎或根尖周炎采用機(jī)用ProTaper根管預(yù)備技術(shù)和熱牙膠充填技術(shù)進(jìn)行了完善的根管治療，無(wú)主觀臨床不適癥狀，咬合關(guān)系正常，牙周組織健康。病例納入標(biāo)準(zhǔn):牙齒鄰牙合面、頰牙合面 、腭牙合面或鄰牙合鄰面因齲壞或治療需要形成大面積牙體缺損，鄰面洞或頰腭面洞的齦壁位于齦上、齦下1 mm或與牙齦平齊。

1.2 材料和設(shè)備

CEREC E4D CAD/CAM系統(tǒng)為德國(guó)西諾德牙科技術(shù)有限公司生產(chǎn);CEREC Blocs MarkⅡ瓷塊為德國(guó)西諾德牙科技術(shù)有限公司生產(chǎn);9.6%氫氟酸為美國(guó)PULPDENT公司生產(chǎn);硅烷偶聯(lián)劑為義獲嘉偉瓦登特公司生產(chǎn);自酸蝕粘結(jié)劑為美國(guó)3M ESPE公司生產(chǎn);35%磷酸酸蝕劑為德國(guó)賀利氏古莎齒科有限公司生產(chǎn);樹(shù)脂粘結(jié)材料為日本可樂(lè)麗醫(yī)療器械株式會(huì)社生產(chǎn)。

1.3 操作方法

1.3.1 比色 采用西諾德公司提供的與瓷塊相匹配的比色板在牙體預(yù)備前進(jìn)行比色。

1.3.2 牙體預(yù)備 按照全瓷高嵌體牙體預(yù)備原則進(jìn)行預(yù)備。去除牙體上所有的充填物和齲壞組織，根管口用少量流動(dòng)樹(shù)脂封閉并將洞底墊平。降低患牙牙尖高度，消除薄壁弱尖，咬合面沿牙合面外形均勻降低，至少與對(duì)頜牙有2 mm均勻間隙。牙體邊緣保證有1.2～1.5 mm寬度。在牙體缺損部位制備箱狀洞型，洞的側(cè)壁平行并略向外展，消除倒凹，鄰面洞的齦壁以去凈腐質(zhì)，取平洞壁為佳，盡量保留原有齦壁高度，避免磨至齦下。將內(nèi)部點(diǎn)線(xiàn)角精心打磨圓鈍，牙體邊緣連續(xù)光滑，唯一尖銳的部分是牙體制備的邊緣即外形線(xiàn)。牙體預(yù)備后，用拋光車(chē)針拋光全部預(yù)備面。鄰牙合面洞的齦壁與牙齦平齊或低于牙齦者用排齦線(xiàn)排齦，以暴露清晰的外形線(xiàn)。

1.3.3 采集光學(xué)印模 常規(guī)采用直接法在口內(nèi)預(yù)備體上采集光學(xué)印模。對(duì)于存在張口受限、唾液較多等情況，無(wú)法在口內(nèi)直接獲得清晰的光學(xué)印模時(shí)，使用加成型硅橡膠制取印模超硬石膏灌注模型后，采用間接法在模型上采集光學(xué)印模。

1.3.4 修復(fù)體的設(shè)計(jì)和制作 采用 Sirona CEREC SW 4.0軟件設(shè)計(jì)。在計(jì)算機(jī)上設(shè)計(jì)好高嵌體后，選擇相應(yīng)顏色和大小的瓷塊并銑出修復(fù)體。

1.3.5 修復(fù)體的試戴和粘結(jié) 修復(fù)體制作完成后，切除鑄道，口內(nèi)試戴，拋光，樹(shù)脂粘固。高嵌體組織面用9.6%氫氟酸酸蝕1 min后沖洗吹干，涂布硅烷偶聯(lián)劑20 s，涂布2次。牙釉質(zhì)邊緣用37%磷酸酸蝕20 s，牙本質(zhì)使用自酸蝕粘結(jié)劑處理20 s，光固化20 s，窩洞及嵌體組織面涂樹(shù)脂粘結(jié)材料，將嵌體完全就位，光照5 s，去除多余粘結(jié)材料，光照徹底固化。調(diào)整咬合并拋光。為達(dá)到美觀逼真的效果，個(gè)別高嵌體需進(jìn)行染色、上釉，再粘結(jié)完成。一次就診完成全部修復(fù)過(guò)程。

1.3.6 復(fù)診與隨訪 修復(fù)完成后0.5～1年復(fù)診，按照改良USPHS標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)記錄修復(fù)體的完整度、邊緣密合度、顏色匹配、鄰接關(guān)系和牙齦炎癥反應(yīng)情況，對(duì)修復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用美國(guó)公共衛(wèi)生署修復(fù)體臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(USPHS)［1］對(duì)高嵌體進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。見(jiàn)表1。

表1 修復(fù)體臨床效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Clinical Evaluation Criterion of Restorations

2 結(jié)果

根據(jù)Modified USPHS標(biāo)準(zhǔn)，修復(fù)后6個(gè)月72顆修復(fù)體的評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，修復(fù)體大多指標(biāo)均達(dá)到了A類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，5項(xiàng)指標(biāo)均超過(guò)90%，患者對(duì)療效滿(mǎn)意度高。

表2 全瓷高嵌體修復(fù)效果評(píng)價(jià) 顆Table 2 Effect Evluation of All-ceramic Onlays Repaining tooth

3 討論

經(jīng)過(guò)根管治療的牙齒，由于失去了來(lái)自于牙髓的持續(xù)營(yíng)養(yǎng)源，牙齒的脆性增加［2］，加之在根管預(yù)備中，切割了較多牙體組織，而許多患牙在治療前就存在牙體組織的嚴(yán)重缺損，為了使患牙能承受正常的咬合力，根管治療后早期完善的冠保護(hù)性治療是預(yù)防牙折的根本保障［3］。

目前對(duì)無(wú)髓牙的保護(hù)大多采用的是烤瓷熔附金屬全冠修復(fù)，但這種修復(fù)方式存在一系列的問(wèn)題，比如金屬材料的生物相容性及對(duì)磁共振成像的影響、齦緣著色、冠邊緣對(duì)牙齦的刺激、牙體預(yù)備時(shí)磨牙量大、瓷崩裂等等。無(wú)論是烤瓷冠還是全瓷冠，要求牙體預(yù)備精度高，牙齒制作過(guò)程復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)，需要做臨時(shí)冠等等。而采用CEREC E4D全瓷高嵌體修復(fù)幾乎可以避免上述的所有問(wèn)題，總結(jié)有如下優(yōu)點(diǎn):a)牙體外形、輪廓清楚，鄰接關(guān)系好，不易嵌塞食物，無(wú)懸突，利于牙周組織的健康。b)生物相容性好，無(wú)致敏或其他毒性，色澤與牙體相近，美觀不變色［4］。c)對(duì)共振成像影響極小。d)磨牙量少，不需將牙冠最大周徑降至牙頸部，能保留更多的牙體組織，增強(qiáng)了牙體的抗力。e)修復(fù)體邊緣線(xiàn)位于齦上，減少了修復(fù)體對(duì)牙周微環(huán)境的破壞，避免了對(duì)牙周帶來(lái)不利的影響。f)嵌體覆蓋整個(gè)牙合面，分散牙合力，減少單個(gè)牙尖的應(yīng)力，保護(hù)了薄壁弱尖。g)復(fù)面洞可利用髓腔固位，再加上優(yōu)良的粘接系統(tǒng)，使嵌體與牙體的結(jié)合強(qiáng)度大，抗剪切力強(qiáng)，修復(fù)體固位良好。h)模型制取精度高、誤差小，大大降低了采模的不適感。i)無(wú)需制作臨時(shí)冠，修復(fù)時(shí)間短，一次完成。

本研究采用CEREC E4D全瓷高嵌體修復(fù)經(jīng)牙髓治療的后牙，在0.5～1年的觀察期間也取得了比較理想的修復(fù)效果。72顆高嵌體中，在修復(fù)體的完整度、邊緣密合度、顏色匹配、鄰接關(guān)系和牙齦炎癥反應(yīng)情況均達(dá)到了Modified USPHS標(biāo)準(zhǔn)的B級(jí)以上。其中，邊緣密合度的效果比以往文獻(xiàn)報(bào)道的好，除了與臨床牙體預(yù)備、車(chē)針的選擇、光學(xué)印模的采集、觀察時(shí)間等有關(guān)外，也與目前使用的最新一代CEREC E4D設(shè)備、軟件、修復(fù)材料和表面處理技術(shù)高度相關(guān)。牙釉質(zhì)的表面處理采用37%磷酸酸蝕，牙本質(zhì)使用自酸蝕粘結(jié)劑處理。瓷嵌體組織面采用氫氟酸酸蝕和硅烷偶聯(lián)劑聯(lián)合處理。所用瓷塊MarkⅡ的主要成分是長(zhǎng)石質(zhì)瓷，長(zhǎng)石質(zhì)瓷是由交錯(cuò)成網(wǎng)的四面形和無(wú)定形的玻璃基質(zhì)構(gòu)成的，在這些玻璃基質(zhì)中包埋著未溶解的長(zhǎng)石晶體，HF與長(zhǎng)石瓷中的硅相選擇性的發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生氟硅酸鹽，氟硅酸鹽被水沖洗后就會(huì)在瓷表面形成蜂窩狀的機(jī)械固位結(jié)構(gòu)，提高了粘結(jié)強(qiáng)度［5］。2例由于接觸點(diǎn)較松發(fā)生垂直型食物嵌塞繼發(fā)牙齦炎癥。這也提示在臨床操作時(shí)要仔細(xì)檢查接觸點(diǎn)的位置及松緊度。2例牙齦炎是由于鄰面齲損達(dá)齦下，排齦困難使齦壁邊緣取像模糊，修復(fù)體在鄰面形成懸突所致，提示鄰面要盡可能排齦，有牙齦阻擋時(shí)可用激光切除牙齦，充分止血，以暴露清晰的齦壁邊緣。4例患者因重度氟斑牙，瓷塊顏色難以與牙齒匹配而出現(xiàn)色差，今后這個(gè)問(wèn)題可以通過(guò)染色解決。

綜上所述，運(yùn)用CEREC E4D CAD/CAM全瓷高嵌體修復(fù)經(jīng)牙髓治療的后牙，不僅可以保護(hù)患牙，降低冠折的風(fēng)險(xiǎn)，而且在充填體的固位、減少鄰面食物嵌塞、最大程度的保留健康牙體組織、保護(hù)牙周組織、邊緣密合度、修復(fù)體強(qiáng)度、生物相容性及美觀方面都達(dá)到了比較理想的效果，同時(shí)一次完成修復(fù)，減少了患者的就診次數(shù)。但由于觀察時(shí)間比較短，其遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步觀察。

［1］ Ryge G.Clinical Criterial［J］.Int Dent J，1981，30:347.

［2］ 樊明文.牙體牙髓病學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.

［3］ 錢(qián)蘊(yùn)珠，李 建.牙齒折裂的病因探討［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué):口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005，32(6):483-486.

［4］ 唐尤寬，王光護(hù)，吳雪勛，等.瓷貼面關(guān)閉前牙間隙的臨床研究［J］.廣東牙病防治，2001，9:271.

［5］ 陳吉華.瓷修復(fù)體的粘接方法［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué):口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)，1998，25(1):29-32.