電解可脫彈簧圈聯(lián)合微彈簧圈栓塞治療脾動脈瘤的臨床應(yīng)用評價

李春孟，衛(wèi) 任，許永樂，賈 鑫，郭 偉，劉小平，馬曉輝麗水市人民醫(yī)院 血管外科，浙江麗水 33000；

解放軍總醫(yī)院 血管外科，北京 100853

電解可脫彈簧圈聯(lián)合微彈簧圈栓塞治療脾動脈瘤的臨床應(yīng)用評價

李春孟1，衛(wèi) 任2，許永樂2，賈 鑫2，郭 偉2，劉小平2，馬曉輝21麗水市人民醫(yī)院 血管外科，浙江麗水 323000；2

解放軍總醫(yī)院 血管外科，北京 100853

目的探討電解可脫彈簧圈(guglielmi detachable coils，GDC)聯(lián)合微彈簧圈栓塞治療脾動脈瘤的可行性、安全性及操作要點。方法回顧解放軍總醫(yī)院血管外科2012年1月- 2013年3月采用GDC聯(lián)合微彈簧圈治療8例脾動脈瘤患者的臨床資料，其中2例脾動脈瘤位于脾動脈起始部，3例位于脾動脈中段，3例位于脾門處。瘤體平均直徑(24±3.4)(20 ～ 28) mm。結(jié)果全部病例均一次性栓塞成功，共使用GDC 33枚，普通彈簧圈58枚，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。平均隨訪(11±4.5)(5 ～18)個月，脾動脈瘤未見血流通過，無脾梗死發(fā)生。結(jié)論GDC結(jié)合微彈簧圈栓塞脾動脈瘤安全可行，遠期效果需進一步隨訪觀察。

脾動脈瘤；電解彈簧圈；微彈簧圈；栓塞

脾動脈瘤(splenic artery aneurysm，SAA)是最常見的內(nèi)臟動脈瘤，約占內(nèi)臟動脈瘤的60%[1-2]。通常SAA無任何癥狀，絕大多數(shù)為體檢時發(fā)現(xiàn)，一旦破裂，死亡率可達70% ～ 80%[3-4]。因此，對該病的治療目的在于預(yù)防其破裂。腔內(nèi)技術(shù)目前已成為SAA治療的主要手段，置入支架封閉瘤腔，同時保證血流通暢是最佳的治療策略[5-6]。然而由于解剖條件以及支架規(guī)格的限制，臨床中SAA的治療多是以彈簧圈栓塞瘤體為主，但對于瘤頸較大的SAA，普通彈簧圈易隨血流到達遠端血管，造成異位栓塞。電解可脫彈簧圈(guglielmi detachable coils，GDC)栓塞技術(shù)，很好地規(guī)避了這個風(fēng)險[7-8]。解放軍總醫(yī)院血管外科采用該技術(shù)治療了8例SAA患者，現(xiàn)將其操作要點及療效評價報告如下。

資料和方法

1 臨床資料 2012年1月- 2013年6月解放軍總醫(yī)院采用GDC栓塞技術(shù)治療8例SAA患者，男性1例，女性7例，年齡40 ～ 64(53.5±9.4)歲。3例發(fā)現(xiàn)輕度腎功能不全，其余患者無高血壓、糖尿病及心腦血管疾病史。2例左上腹痛行彩超檢查發(fā)現(xiàn)脾動脈瘤，其余6例為體檢時超聲檢查發(fā)現(xiàn)，均無特殊不適?；颊呔M一步行CTA檢查或術(shù)中造影，明確8例SAA均為真性囊狀動脈瘤，瘤腔大而瘤頸小(圖1)。瘤體直徑20 ～ 28(24±3.4) mm。2例SAA位于脾動脈起始部，3例位于脾動脈中段，3例位于脾門處。

2 術(shù)前準備 患者入院后均行血常規(guī)、血生化及血凝分析、抗核抗體、血沉及風(fēng)濕因子檢查，3例腎功能不全患者術(shù)前12 h常規(guī)水化。術(shù)前與家屬簽署手術(shù)知情同意書。

3 手術(shù)方法 常規(guī)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻后采用改良Seldinger技術(shù)逆行穿刺右側(cè)股總動脈，置入4F動脈鞘。導(dǎo)絲指引豬尾導(dǎo)管于腰1水平造影，明確腹腔干各分支動脈總體形態(tài)及脾動脈開口。調(diào)整管球位置用4FRH導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管超選進脾動脈造影，明確脾動脈瘤的位置、形態(tài)、大小及載瘤動脈形態(tài)及供區(qū)域。Roadmap引導(dǎo)下將導(dǎo)管超選至動脈瘤腔內(nèi)，根據(jù)測量的瘤徑大小推入GDC數(shù)枚(Jasper，加奇公司，中國)(圖2)。如果普通導(dǎo)管超選困難，可采用Progreat微導(dǎo)管(Terumo公司，日本)。根據(jù)瘤腔空間情況，順次推入數(shù)量不等微彈簧圈(COOK公司，德國)，最后再次造影確認瘤腔完全封閉(圖3)。

4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后3 d復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血淀粉酶，并觀察腹部體征變化。對癥處理腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀。術(shù)后1、3、6、12個月時行超聲隨訪，之后每年1次超聲隨訪，對于可疑異常者，進一步行CTA明確。

結(jié) 果

8例均順利完成手術(shù)，造影顯示脾動脈瘤腔完全消失，脾動脈瘤鑄型良好，流入道及流出道血流通暢，未見異位栓塞，脾臟供血良好。共使用GDC 33枚，普通彈簧圈58枚。術(shù)后2例出現(xiàn)左上腹部輕度隱痛不適，3例出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，對癥處理好轉(zhuǎn)。無患者出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈腹痛等異常。術(shù)后3 d復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血清淀粉酶無明顯變化。所有患者平均隨訪(11±4.5)(5 ～ 18)個月，無特殊不適，CTA或多普勒彩色超聲提示原SAA瘤腔栓塞完全，無血流通過，脾臟無梗死表現(xiàn)。

圖 1 術(shù)中造影明確為脾動脈真性動脈瘤圖 2 置入數(shù)枚電解可脫彈簧圈塑形良好圖 3 術(shù)畢造影確認瘤腔完全封閉Fig. 1 Intraoperative angiography showing SAAFig. 2 Successfully placed GDCFig. 3 Postoperative angiography showing completely occluded aneurysm cavity

討 論

我國SAA的發(fā)生率尚未有明確統(tǒng)計，但其流行病學(xué)特征與國外報道相符，如多發(fā)于30 ～ 60歲的女性，多數(shù)并無癥狀。其發(fā)生原因也未得到詮釋，目前認為與創(chuàng)傷、雌激素、動脈硬化等有關(guān)[9]。鑒于其一旦破裂后的高致死率，對于無癥狀性SAA，臨床干預(yù)的指征為SAA直徑＞2 cm或呈進行性增大，以及孕期和準備懷孕的女性患者[10]。

傳統(tǒng)手術(shù)對SAA的治療主要是血管近遠端結(jié)扎和(或)動脈瘤切除，對接近脾門的遠端病變則采用脾切除術(shù)。腔內(nèi)技術(shù)則在控制手術(shù)創(chuàng)傷、減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，并取代了后者成為治療SAA的首選方法[11-12]。支架置入術(shù)和栓塞術(shù)是SAA腔內(nèi)治療的兩種主要方式。然而多數(shù)情況下，脾動脈纖細而紆曲，而目前可用于內(nèi)臟動脈重建的Fluency(Bard)、Jostent(Abbott)等支架缺少足夠纖細而柔順的輸送系統(tǒng)，因此臨床中更多地采用栓塞術(shù)。可用于SAA栓塞的材料有多種，包括普通彈簧圈、凝膠、PV顆粒等。但無論何種材料，在栓塞大瘤頸SAA時都極易發(fā)生異位栓塞，導(dǎo)致脾梗[11,13]。GDC則在一定程度上彌補了這一缺陷。

GDC是由意大利學(xué)者Guglielmi于1991年發(fā)明，最初主要是用于顱內(nèi)動脈瘤的栓塞[14-15]。該材料的特點在于其三維塑形結(jié)構(gòu)和可控性釋放。GDC在瘤腔內(nèi)能夠自動貼附瘤壁盤旋并形成三維“筐籃”，為后續(xù)填塞普通彈簧圈提供穩(wěn)定的框架，并且在電解釋放前操作者可根據(jù)其形態(tài)對釋放位置進行調(diào)整，保證了操作的安全性和栓塞的有效性[16]。我們將該技術(shù)應(yīng)用于脾動脈瘤的治療，也獲得了技術(shù)成功。本組8例SAA均得到有效栓塞，并且無異位栓塞發(fā)生。而且，GDC大大減少了普通彈簧圈的應(yīng)用數(shù)量，這也是其優(yōu)勢所在。本組每例SAA應(yīng)用GDC 3 ～6枚，普通彈簧圈5 ～10枚，遠少于單獨普通彈簧圈栓塞時的彈簧圈用量[17]。

GDC在操作技術(shù)上較普通彈簧圈復(fù)雜，而且在治療過程中可能會出現(xiàn)彈簧圈意外脫離、彈簧圈不能解離、微導(dǎo)管容易退出瘤腔等問題[18-19]。我們認為GDC栓塞脾動脈瘤時需注意以下幾點：1)瘤體選擇：瘤頸長度與瘤體直徑之比≤1/2的囊狀動脈瘤比較適合GDC栓塞治療。2)GDC規(guī)格選擇：GDC直徑過大，容易穿破動脈瘤，而直徑太小則可能出現(xiàn)貼壁不緊或逃逸瘤腔導(dǎo)致異位栓塞；我們認為第一個GDC規(guī)格需稍大于動脈瘤體積，這樣其所形成的“籃筐”有更好的貼壁性，進而使得已存在的動脈瘤腔隙和潛在的動脈瘤的可擴展空間能被三維彈簧圈完全填充，加之后續(xù)普通彈簧圈進入瘤腔完全栓塞動脈瘤。3)微導(dǎo)管頭端位置：因為GDC釋放后是三維形狀并且直徑較大，在實際操作中容易出現(xiàn)微導(dǎo)管后撤移位等影響GDC的準確釋放。我們一般將微導(dǎo)管頭端置放在瘤腔內(nèi)2/3處，當置入GDC時可順勢將微導(dǎo)管稍后退，盡可能地留出足夠的空間使彈簧圈盤繞成“籃筐”狀；手法應(yīng)輕柔，并盡可能在數(shù)字減影示蹤下操作，實時觀察GDC完全成籃后的形態(tài)及位置。另外，使用前對微導(dǎo)管頭端可適當塑形，這有助于到達靶位置，也可使其在釋放過程中保持一定的張力和穩(wěn)定性。4)對栓塞結(jié)果評估：根據(jù)相互垂直的角度透視，以及送入彈簧圈的阻力來判斷彈簧圈在瘤腔內(nèi)是否已致密填塞；栓塞完畢后，應(yīng)予SAA流入道處再次造影觀察瘤腔內(nèi)有無造影劑通過，以評估栓塞效果。

綜上所述，GDC聯(lián)合微彈簧圈栓塞治療SAA，有良好的早、中期效果，操作安全穩(wěn)定，且能減少彈簧圈的用量。應(yīng)用時需要把握其適用范圍以及規(guī)格的選擇，還須掌握操作技巧。其遠期效果尚需進一步臨床隨訪評估。

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Application of combined guglielmi detachable coils and microcoils in embolization of splenic artery aneurysm

LI Chun-meng1, WEI Ren2, XU Yong-le2, JIA Xin2, GUO Wei2, LIU Xiao-ping2, MA Xiao-hui21Department of Vascular Surgery, Lishui People's Hospital, Lishui 323000, Zhejiang Province, China;2Department of Vascular Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

GUO Wei. Email: pla301dml@vip.sina.com

ObjectiveTo study the feasibility, safety and manipuniting points of combined guglielmi detachable coils (GDC) and microcoils in embolization of splenic artery aneurysm (SAA).MethodsClinical data about 8 SAA patients who underwent embolization with combined GDC and microcoils in our hospital from January 2012 to March 2013 were retrospectively analyzed. SAA was located at the origin of splenic artery in 2 patients, at the middle segment of splenic artery in 3 patients, and at the hilus lienis in 3 patients. The average diameter of SAA was 24±3.4 mm (20 mm-28 mm).ResultsThe embolization was successfully achieved in all the patients, during which 33 GDCs and 58 microcoils were used without embolization-related complications occurred. The patients were followed up for an average period of 11±4.5 months (5-18 months) during which no blood fow and splenic infarction were observed.ConclusionCombined GDC and microcoils is a safe and feasible procedure for the embolization of SAA. However, its long-term effect needs to be further observed.

splenic artery aneurysm; guglielmi detachable coils; microcoils; embolism

R 657.6

A

2095-5227(2014)01-0060-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.01.019

時間：2013-11-19 09:19

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20131119.0919.002.html

2013-03-20

李春孟，男，本科，主治醫(yī)師。Email: lercermer@163.com

郭偉，男，教授，博士生導(dǎo)師。Email: pla301dml@vip.sina. com