抗腫瘤藥物的不合理醫(yī)囑分析及藥師干預(yù)效果評(píng)價(jià)

王曉紅，張文靜

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013)

靜脈藥物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS)是指在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下進(jìn)行包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗菌藥物的配置，為臨床提供優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)。PIVAS最主要的工作是將原來分散在病區(qū)治療室開放環(huán)境下進(jìn)行配置的抗腫瘤靜脈藥物集中由專職的技術(shù)人員在潔凈環(huán)境中進(jìn)行配置，有效提高了臨床輸液質(zhì)量，降低了職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)［1］。同時(shí)通過引入藥師審方機(jī)制，對(duì)抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑進(jìn)行了有效干預(yù)，提高了醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)水平。本研究將對(duì)山西省腫瘤醫(yī)院PIVAS的抗腫瘤藥物不合理用藥醫(yī)囑審核情況進(jìn)行分析。

1 材料和方法

1.1 材料

收集山西省腫瘤醫(yī)院PIVAS 2012年6月至2013年5月審核的抗腫瘤藥物醫(yī)囑45 275份及其中藥師審核過程中發(fā)現(xiàn)的398份不合理醫(yī)囑。

1.2 方法

對(duì)這段時(shí)期的抗腫瘤藥物醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采用回顧性分析方法，將不合理醫(yī)囑分類匯總，進(jìn)行總結(jié)分析。

將2012年6月至12月期間發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑分為A組，2013年1月至5月期間PIVAS藥師加大了參與臨床合理用藥的力度，發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑分為B組。采用χ2比較檢驗(yàn)藥師干預(yù)前后抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑改善情況，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PIVAS藥師對(duì)2012年6月至2013年5月期間審核的抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑可分為:溶媒選擇不當(dāng)、給藥濃度不當(dāng)及藥物用量不當(dāng)，其他原因如醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤等。不合理醫(yī)囑的分類統(tǒng)計(jì)見表1;A組與B組間不合理醫(yī)囑數(shù)和糾正數(shù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不合理醫(yī)囑的糾正率顯著提高(P＜0.05)，見表2。

表1 靜脈藥物不合理醫(yī)囑分類

表2 靜脈藥物不合理醫(yī)囑干預(yù)前后對(duì)比分析

3 分析

3.1 溶媒選擇不當(dāng)

在臨床，許多藥物需要溶媒溶解稀釋后才能通過靜脈輸入患者體內(nèi)。如溶媒選擇不當(dāng)，會(huì)發(fā)生化學(xué)物理變化，出現(xiàn)藥效下降、變色、渾濁等不良后果。

此類不合理醫(yī)囑常見情況及原因:吡柔吡星5 mg加入氯化鈉注射液100 mL，氯化鈉注射液會(huì)降低吡柔吡星效價(jià)，正確做法應(yīng)該是用5%葡萄糖溶液溶解稀釋。紫杉醇紫質(zhì)體140 mg加入氯化鈉注射液500 mL，脂質(zhì)體在氯化鈉中發(fā)生結(jié)構(gòu)變化聚集成絮狀物;奧沙利鉑30 mg加入氯化鈉注射液500 mL，奧沙利鉑與氯離子會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，所以都只能使用5%葡萄糖作為溶媒使用。門冬酰胺酶加入氯化鈉注射液100 mL，氯化鈉注射液為強(qiáng)電解質(zhì)溶液，門冬酰胺酶會(huì)因鹽析作用而呈白色或出現(xiàn)渾濁;洛鉑加入氯化鈉注射液500 mL，洛鉑在氯化鈉溶液中會(huì)降解，故應(yīng)加入糖溶液中。

3.2 給藥濃度不當(dāng)

主要是指載體加入量不合適，最常見的情況是溶媒的量相對(duì)少于說明書中規(guī)定的正常量。

此類不合理醫(yī)囑常見情況及原因:多西他賽120 mg加入氯化鈉注射液100 mL，濃度太高，多西他賽濃度應(yīng)＜0.9 mg/mL;依托泊苷200 mg加入氯化鈉注射液500 mL，依托泊苷濃度應(yīng)＜0.4 mg/mL，故配置100 mg的依托泊苷注射液，至少需要加入到400 mL的氯化鈉注射液中;奈達(dá)鉑0.1 g加入氯化鈉注射液100 mL，說明書中要求稀釋至500 mL靜脈滴注;吉西他濱1.6 g氯化鈉注射液250 mL，由于藥品說明書中規(guī)定需30 min內(nèi)滴完，故藥師建議將溶媒加入量選為100 mL。

3.3 藥物用量不當(dāng)

主要表現(xiàn)在用藥劑量過大，有時(shí)是由于醫(yī)囑下達(dá)或者處方錄入錯(cuò)誤造成的。劑量過大是指藥品的劑量超過說明書中規(guī)定的正常用量，有可能使患者處于潛在的危險(xiǎn)之中。

鴉膽子注射液40 mL加入氯化鈉注射液100 mL，說明書要求靜脈滴注，一次10～30 mL，每天1次，故每次用量不得超過4支;放線菌素D 18 mg加入5%葡萄糖注射液，成人每日用量應(yīng)為0.3～0.4 mg，該藥有兩方面劑量限制性毒性，一是骨髓抑制:每次劑量超過1.0 mg會(huì)發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制;二是急性胃腸道反應(yīng):每次劑量超過0.5 mg時(shí)，數(shù)小時(shí)內(nèi)會(huì)發(fā)生。

PIVAS藥師只有通過不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，為臨床提供了更加專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。其中對(duì)于抗腫瘤藥物的不合理使用干預(yù)渠道主要有:處方點(diǎn)評(píng)、直接溝通干預(yù)、間接干預(yù)(反饋信息與提供資料)、行政干預(yù)等，如上所述效果顯著。

由于三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)對(duì)抗腫瘤藥物的管理與使用有了新的規(guī)定與要求，需要藥師不斷完善工作中遇到的實(shí)際問題，降低醫(yī)療安全質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)。今后藥師開展抗腫瘤藥物合理安全用藥工作將貫穿整個(gè)診療過程。改進(jìn)措施要有以下幾方面:a)積極參與臨床路徑持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)工作。臨床路徑(Clinical pathway)是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，由包括藥師在內(nèi)的各學(xué)科專業(yè)人員以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，臨床路徑管理對(duì)安全、合理用藥起到很大的促進(jìn)作用［2］。b)持續(xù)改進(jìn)藥事和藥物使用管理，包括正確、安全地貯存藥品;藥品調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行;PIVAS藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并建立相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。c)擴(kuò)大對(duì)醫(yī)務(wù)人員的抗腫瘤藥物的藥學(xué)咨詢服務(wù)。目前對(duì)抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑的干預(yù)一般是被動(dòng)式，即遇到實(shí)際問題的情況下才采取措施及宣教，這極大的增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。藥師應(yīng)當(dāng)試驗(yàn)性的提前開展抗腫瘤藥物合理安全用藥相關(guān)方面的工作，如主動(dòng)進(jìn)行用藥安全通知，并可對(duì)患者進(jìn)行一定的用藥教育［3］，對(duì)臨床合理用藥起到多渠道的監(jiān)督的作用。

總之，PIVAS已成為藥師干預(yù)臨床抗腫瘤藥物不合理使用的重要手段，，藥師應(yīng)當(dāng)發(fā)揮本專業(yè)優(yōu)勢(shì)，積極協(xié)助醫(yī)師制定化療方案及路徑，從而進(jìn)一步推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床合理用藥。

［1］ 龍 項(xiàng)，馮 默，陳小敏，等.對(duì)靜脈藥物配置中心若干問題的思考和建議［J］.中國藥房，2008，19(13):1030.

［2］ 金偉華，范開華，于波濤，等.臨床路徑管理與合理用藥探討［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2012，12(2):78.

［3］ 田茂萍，黃有蓮.淺談醫(yī)院藥師開展藥學(xué)咨詢服務(wù)的重要性［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(17):354.