43例胰腺漿液性腫瘤的臨床分析

路 輝，史憲杰，萬 濤，徐明月，呂少誠，李會星，張雯雯

解放軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100853

43例胰腺漿液性腫瘤的臨床分析

路 輝，史憲杰，萬 濤，徐明月，呂少誠，李會星，張雯雯

解放軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100853

目的總結(jié)胰腺漿液性腫瘤的診斷及治療方法。方法回顧性分析2008年1月- 2012年10月本科收治的43例胰腺漿液性腫瘤病人的影像學(xué)和實驗室檢查、手術(shù)治療方法、并發(fā)癥及預(yù)后情況。結(jié)果本組病人行腹部B超、胰腺增強(qiáng)CT、外周血腫瘤標(biāo)記物檢查，部分病人行MRI、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancereatography，ERCP)和超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)檢查。腫瘤位于胰頭部14例(32.6%)，胰腺體部21例(48.9%)，胰腺尾部8例(27.6%)；40例(93%)行手術(shù)治療，3例(7%)經(jīng)影像學(xué)檢查確診后定期復(fù)查。手術(shù)病人中行胰十二指腸切除術(shù)6例(15%)，胰腺體尾部切除術(shù)18例(45%)，胰腺中段切除術(shù)6例(15%)，胰腺腫瘤局部切除術(shù)10例(25%)。手術(shù)時間60 ～ 400 min，術(shù)中出血20 ～ 400 ml，術(shù)后胰瘺8例(20%)，圍手術(shù)期1例(2.5%)因術(shù)后腹腔大出血死亡，傷口感染1例(2.5%)，未出現(xiàn)腹腔感染及胃排空延遲并發(fā)癥。術(shù)后病理診斷均為漿液性囊腺瘤。術(shù)后隨訪3 ～ 16個月，手術(shù)病人未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，行定期檢查病人腫瘤較前無明顯變化。結(jié)論胰腺漿液性囊性腫瘤是一種少見的胰腺良性病變。通過腹部B超、CT及MRI檢查與黏液性腫瘤做好鑒別，根據(jù)病變的情況選擇合理的治療方法。

胰腺漿液性腫瘤；外科手術(shù)；并發(fā)癥

胰腺漿液性腫瘤(pancreatic serous cystic neoplasms，PSCNs)是外科少見的胰腺囊性腫瘤，約占胰腺囊性腫瘤的25%，文獻(xiàn)鮮有惡性報道[1]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展和對疾病認(rèn)識的增加，漿液性腫瘤的檢出率升高。由于其生物學(xué)行為有別于其他胰腺囊性腫瘤，術(shù)前做出正確的診斷有助于合理地選擇治療方式使病人受益。本文回顧性分析43例PSCNs診治情況，以提高對本病的診治水平。

資料和方法

1 資料 2008年1月- 2012年10月解放軍總醫(yī)院肝膽外科收治的PSCN患者43例，其中男性7例(16.3%)，女性36例(83.7%)。發(fā)病年齡9 ～77(47.04±14.08)歲。患病至就診時間為3 d ～ 9年。43例中32例(74.4%)無癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)，均無陽性體征；11例(25.6%)因非特異性上腹部脹滿或腹痛伴腰背不適就診，其中1例伴黃疸，3例入院查體時有上腹部壓痛。

2 研究方法 回顧性分析病人的影像學(xué)和實驗室檢查、手術(shù)治療方法、并發(fā)癥及預(yù)后情況。

結(jié) 果

1 影像學(xué)檢查 入院常規(guī)行腹部B超、胰腺增強(qiáng)CT、外周血腫瘤標(biāo)記物檢查，部分病人行MRI、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancereatography，ERCP)和超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)檢查。腫瘤位于胰頭部14例(32.6%)，胰腺體部21例(48.9%)，胰腺尾部8例(27.6%)；腫瘤最大為12 cm×10 cm×9 cm，最小為0.8 cm×0.5 cm×0.5 cm。CT檢查時腫瘤可強(qiáng)化成網(wǎng)格狀或蜂巢狀，或僅有囊壁和其內(nèi)分隔可輕度強(qiáng)化，囊腫處無強(qiáng)化，腫瘤與周圍正常胰腺組織邊界清晰，部分病例其內(nèi)可見鈣化(圖1 ～ 圖3)，單囊型囊壁可輕度強(qiáng)化，但不易與黏液性囊腫鑒別。

2 實驗室檢查 本組血清淀粉酶、脂肪酶、血清腫瘤標(biāo)記物CA 19-9、CA 12-5、CEA、AFP均正常。

3 治療方法 43例中，40例(93%)行手術(shù)治療，3例(7%)經(jīng)影像學(xué)檢查確診后未行手術(shù)治療，建議定期觀察。根據(jù)腫瘤的位置、大小和主胰管的關(guān)系，選擇具體的手術(shù)方式。體積較小、與主胰管位置稍遠(yuǎn)的腫瘤采用局部腫瘤切除術(shù)，胰頭部較大腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)，頸部或體部腫瘤行胰腺中段切除術(shù)或胰腺體尾部切除術(shù)，尾部腫瘤行胰腺尾部切除術(shù)(根據(jù)與脾血管的解剖關(guān)系，保留脾臟或聯(lián)合脾臟切除)。本組手術(shù)病人中行胰腺腫瘤局部切除術(shù)10例(25%)，胰十二指腸切除術(shù)6例(15%)，胰腺中段切除術(shù)6例(15%)，胰腺體尾部切除術(shù)18例(45%)，其中機(jī)器人輔助胰腺中段切除術(shù)1例(2.5%)，機(jī)器人輔助胰體尾部切除術(shù)2例(5%)，腹腔鏡體尾部切除術(shù)4例(10%)。

4 術(shù)中情況及并發(fā)癥 手術(shù)時間60 ～ 400 min，術(shù)中出血20 ～ 400 ml，腔鏡手術(shù)中胰腺殘端采用ENDO-GIA直線切割閉合器離斷，開腹手術(shù)時經(jīng)切割閉合器離斷后再行手工縫合加固。使用無損傷針縫合胰腺斷面后噴灑生物膠外加網(wǎng)膜組織覆蓋以減少針孔處的胰液滲漏。胰瘺是術(shù)后主要的并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)生胰瘺8例(20%)，分別為胰十二指腸切除術(shù)后2例(共6例)、胰腺中段切除術(shù)后3例(共6例)，胰體尾部切除術(shù)后3例(共18例)，機(jī)器人輔助胰腺中段切除術(shù)1例，因術(shù)后腹腔大出血死亡，傷口感染1例，全組未出現(xiàn)腹腔感染及胃排空延遲并發(fā)癥。我們分析病人的年齡、性別、腫瘤大小、手術(shù)方式及術(shù)中出血量對術(shù)后胰瘺發(fā)生率的影響，結(jié)果顯示各因素下胰瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。術(shù)后病理診斷均為漿液性囊腺瘤(圖4)。胰瘺病人經(jīng)術(shù)部通暢引流和生長抑素保守治療后均得到治愈，治療時間14 ～ 51 d。

圖 4 囊壁可見立方形上皮細(xì)胞Fig. 4 Cuboidal epithelial cells in cystic wall

圖 1 平掃期腫瘤位于胰腺頸部，其內(nèi)可見鈣化圖 2 動脈強(qiáng)化期腫瘤內(nèi)分隔可見強(qiáng)化圖 3 靜脈強(qiáng)化期腫瘤與周圍正常胰腺組織邊界清晰Fig. 1 Plain scanning showing the tumor located in pancreatic neck with calcif i cationFig. 2 Enhanced septum in arterial enhancement tumorFig. 3 Clear boundary between venous enhancement tumor and its surrounding normal pancreatic tissue

5 隨訪 通過電話隨訪，手術(shù)病人術(shù)后隨訪3 ～16個月，均存活，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。未行手術(shù)病人每6個月復(fù)查1次CT，結(jié)果示腫瘤大小較入院檢查時無明顯變化。

表1 病人資料與胰瘺發(fā)生情況分析Tab. 1 Parameters of patients and incidence of pancreatic fi stula

討 論

1978年Compagno和Oertel[2]根據(jù)病理學(xué)特征提出了PSCNs的概念，PSCNs由典型的立方形的、富含糖原的上皮細(xì)胞組成，這些細(xì)胞分泌漿液樣液體。目前被認(rèn)為是一種良性的胰腺囊性腫瘤，文獻(xiàn)中只有極少數(shù)關(guān)于胰腺漿液性囊腺癌的報道[3-4]。PSCNs好發(fā)于中年女性，在胰頭部較為常見[5]。本組病例中女性病人明顯多于男性，與文獻(xiàn)報道相符；本組病變位于胰腺體部21例(48.9%)，發(fā)病率略高于胰頭部14例(32.6%)，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。PSCNs在形態(tài)上分為微囊型、巨囊型或少囊型、微囊巨囊混合型、VHL相關(guān)型和實體型5種。大多數(shù)PSCNs是呈蜂窩狀的微囊型[3]。PSCNs是一種少見的胰腺外分泌腫瘤，占胰腺外分泌腫瘤的1% ～ 2%，占胰腺囊性腫瘤的25%[5]。本病的癥狀多不典型，多數(shù)的病人沒有明顯的體征，往往在體檢時或偶然間發(fā)現(xiàn)；少數(shù)病人的癥狀表現(xiàn)為上腹部不適伴或不伴有輕度的疼痛、體質(zhì)量減輕、明顯的上腹部包塊、黃疸或當(dāng)腫物過大時壓迫上消化道而導(dǎo)致的梗阻癥狀。

PSCNs的診斷主要通過腹部B超、CT、MRI及超聲內(nèi)鏡等檢查方法。通常情況下腹部B超是首選的檢查方式，腹部B超有較為特征性的聲像圖，微囊型聲像圖表現(xiàn)為：多為邊界較清的囊實性病灶，呈蜂窩狀或類實質(zhì)樣回聲，彩超在囊壁或分隔處可測及點線狀彩色血流及動脈血流曲線。彩超在囊壁處可測及少許彩色血流及動脈血流曲線[6]。CT增強(qiáng)掃描腫瘤可強(qiáng)化而呈網(wǎng)格狀或蜂窩狀腫物，其動脈期、門靜脈期的強(qiáng)化程度與正常胰腺組織相仿，而腫瘤壁和內(nèi)部的囊性結(jié)構(gòu)無強(qiáng)化。部分病例中央可見星狀(放射狀)瘢痕及其鈣化，被認(rèn)為是特征性表現(xiàn)[7]。文獻(xiàn)報道呈分葉狀的輪廓與囊壁輕度增強(qiáng)情況有別于黏液性囊性腫瘤[8-11]。Khashab等[12]對257例經(jīng)過手術(shù)治療的PSCNs研究表明，CT對PSCNs正確的診斷只占到了25%。本組中微囊型和多囊型強(qiáng)化CT檢查時囊壁及分隔可見強(qiáng)化，其內(nèi)囊腫無強(qiáng)化，基本符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)囊腫中央鈣化病例(特征性表現(xiàn))，單囊型與一般囊腫無明顯差別，容易誤診。單囊型的術(shù)前確診率低，大多術(shù)中冷凍或術(shù)后病理證實為PSCNs。單囊型術(shù)前診斷影響了PSCNs總體術(shù)前診斷的提高。MRI成像病灶輪廓光滑規(guī)則，與正常胰腺組織分界清楚，T2WI尤為典型[13]。MRCP可以補(bǔ)充了解腫瘤與主胰管的關(guān)系，有助于與胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(IPMNs)的鑒別。文獻(xiàn)報道PSCNs病人的腫瘤標(biāo)記物(CA19-9、CA12-5、CEA、AFP)各項指標(biāo)多在正常范圍，與黏液性腫瘤的鑒別有重要意義，本組病人以上實驗室指標(biāo)均符合文獻(xiàn)報道[14]。

PSCNs的治療方法是手術(shù)切除病灶。如同其他胰腺手術(shù)，胰瘺是手術(shù)后的主要并發(fā)癥。胰瘺相關(guān)的危險因素包括非技術(shù)因素和技術(shù)因素。非技術(shù)因素包括：年齡＞65歲、術(shù)前黃疸、胰管細(xì)小、胰腺柔軟、手術(shù)方式、術(shù)中出血量增加以及放置的內(nèi)支撐管過早脫落。從手術(shù)技術(shù)上講，胰瘺是一種可以預(yù)防的并發(fā)癥。國內(nèi)外學(xué)者使用胰腺空腸套入吻合和胰胃吻合的重建方式來比較胰瘺的發(fā)生率，結(jié)果顯示沒有明顯差異[15]。本組病人的一般資料與術(shù)后胰瘺發(fā)生情況沒有統(tǒng)計學(xué)意義，我們認(rèn)為仔細(xì)處理胰腺的斷面是預(yù)防胰瘺的關(guān)鍵。發(fā)生胰瘺后只要保持通暢的引流，多數(shù)可以治愈[16]。本組手術(shù)后發(fā)生胰瘺8例，各手術(shù)術(shù)式下胰瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，發(fā)生胰瘺比例以胰腺中段切除術(shù)最高，可能因為存在兩個胰腺斷端提高了胰瘺的發(fā)生率。開腹病例使用切割閉合器離斷胰腺近端再行手工縫合加固，外加生物膠和網(wǎng)膜組織覆蓋斷端及吻合口的方法對胰瘺起到了預(yù)防的作用。本組胰瘺病人經(jīng)術(shù)部引流和積極保守治療后均治愈出院。本組中1例死亡病例發(fā)生在機(jī)器人輔助胰腺中段切除術(shù)后，術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)大出血，二次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)脾靜脈出血，術(shù)中行遠(yuǎn)端胰腺和脾切除，但因病人凝血功能障礙，搶救無效死亡。國外學(xué)者相關(guān)研究認(rèn)為手術(shù)治療通常適用于那些有癥狀的、巨大的PSCNs病人，或者腫瘤不能和IPMN相鑒別的病人。也有學(xué)者堅持一旦診斷成立就應(yīng)手術(shù)治療。文獻(xiàn)中報道PSCNs的位置和大小提示腫瘤是否存在侵襲性。Hwang等[17]認(rèn)為手術(shù)的時機(jī)應(yīng)該控制在未出現(xiàn)臨床癥狀或腫瘤＜5 cm時，采用創(chuàng)傷小的手術(shù)方式處理。在Tseng等[18]的研究分析106例PSCNs的病人，可隨訪的24例病人通過連續(xù)影像學(xué)檢查及分析，平均增長率為0.6 cm/年，當(dāng)腫瘤直徑＞4 cm時病人出現(xiàn)明顯的腹部癥狀，平均增長率為1.98 cm/年。Malleo等[19]所在研究機(jī)構(gòu)對145例PSCNs病人的MRI檢查結(jié)果分析表明：整體平均增長率只有0.28 cm/年，這種增長分為兩個階段，前6年0.1 cm/年，之后0.6 cm/年。可以建議那些沒有癥狀、腫瘤情況描述良好病人進(jìn)行定期影像學(xué)檢查，一般兩年比較適合。El-Hayek等[20]研究表明從確診PSCNs到手術(shù)治療的時間不應(yīng)超過12年。本組中2例非手術(shù)病人經(jīng)定期復(fù)查CT，結(jié)果顯示病變較入院時無明顯變化。本研究的局限性在于病人數(shù)量較少，獲得的病歷資料有限。

綜上所述，PSCNs是一種少見的胰腺良性病變，罕見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。通過腹部B超、CT及MRI檢查與其他囊性腫瘤做好鑒別。腫瘤體積較小、沒有癥狀、影像學(xué)檢查可以明確診斷的病人，可以定期檢查，監(jiān)測腫瘤變化情況，如有短期內(nèi)明顯增大并出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)選擇手術(shù)治療。

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Pancreatic serous cystic tumor: A clinical analysis of 43 cases

LU Hui, SHI Xian-jie, WAN Tao, XU Ming-yue, LYU Shao-cheng, LI Hui-xing, ZHANG Wen-wen
Department of Hepatobiliary Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: SHI Xian-jie. Email: shixianjie301@126.com

ObjectiveTo summarize the diagnosis and treatment of pancreatic serous tumor.MethodsImaging and laboratory test data, surgical procedures, complications and prognosis of 43 patients with pancreatic serous tumor admitted to our hospital from January 2008 to October 2012 were retrospectively analyzed.ResultsOf the 43 patients, some underwent abdominal B ultrasound, pancreatic enhancement CT and peripheral blood tumor marker examination, some underwent MRI, ERCP and EUS. The tumor was located in pancreatic head, body and tail in 14 patients (32.6%), 21 patients (48.9%) and 8 patients (27.6%), respectively. Of the 43 patients, 40 (93%) underwent surgical operation and 3 (7%) diagnosed by image examination received regular reexamination, 6 (15%) underwent pancreaticoduodenectomy, 18 (45%) underwent pancreatic body and tail resection, 6 (15%) underwent pancreatic middle resection. 10 (25%) underwent local resection. The operation time was 60-400 min with an intra-operative blood loss of 20-400 ml. Pancreatic fi stula was found in 8 patients (20%) after operation, 1 patient (2.5%) died in perioperative period due to massive bleeding in abdominal cavity, wound infection occurred in 1 patient(2.5%). No complications occurred such as abdominal infection and delayed gastric emptying. The patients were followed up for 3-16 months, during which no recurrence and metastasis were observed.ConclusionPancreatic serous cystic tumor is a rare and benign lesion. Abdominal B ultrasound, CT and MRI can differentiate it from mucinous tumors. Rational treatment modalities should be selected according to the lesion situation.

pancreatic serous neoplasm; surgical procedures, operative; complications

R 735.9

A

2095-5227(2014)06-0529-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.003

2014-03-07 15:07

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140307.1507.009.html

2013-11-08

全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究“十二五”重大專項研究課題(CWS11J096)

Supported by the 12th Five Years major special Projects of Chinese PLA Medical Technologies(CWS11J096)

路輝，男，在讀碩士。研究方向：肝膽胰疾病的治療。Email: luhui1980@gmail.com

史憲杰，男，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。Email: shi xianjie301@126.com