噴他佐辛與嗎啡用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床觀察

步 宏

（廣東省中山市坦洲醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528467）

噴他佐辛與嗎啡用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床觀察

步 宏

（廣東省中山市坦洲醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528467）

【摘要】目的比較觀察噴他佐辛與嗎啡用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。方法選擇擇期手術(shù)180例患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分兩組。A組（n=90例）選用嗎啡10 mg加0.75%左旋布比卡因10 mL及0.894%羅哌卡因10 mL加生理鹽水至100 mL。C組（n=90）噴他佐辛90mg加0.75%左旋布比卡因10 mL及0.894%羅哌卡因10 mL加生理鹽水至100 mL。以PCEA模式設(shè)計(jì)如下：負(fù)荷劑量3 mL加維持量2 mL/h加PCA每次0.5 mL進(jìn)行鎮(zhèn)痛。結(jié)果A組與C組均有良好的鎮(zhèn)痛效果，兩組術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)的VAS和Ramsay評(píng)分比較，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但A組惡心、嘔吐、頭暈嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于C組（P＜0.05）。結(jié)論噴他佐辛與嗎啡在術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛均有良好效果，但嗎啡的PCEA不良反應(yīng)率明顯高于噴他佐辛。

【關(guān)鍵詞】鎮(zhèn)痛；嗎啡；噴他佐辛；PCEA不良反應(yīng)

噴他佐辛是人工合成的阿片類藥苯嗎啡烷類的衍生物[1]，是一種對(duì)阿片受體兼有激動(dòng)和拮抗作用的藥物，主要激動(dòng)阿片κ受體，較大劑量時(shí)可激動(dòng)σ受體，對(duì)μ受體具有部分激動(dòng)或較弱的拮抗作用，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約嗎啡的1/4～1/2[2,3]，無成癮性、無欣快感，且不良反應(yīng)少[4]；在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性疼痛的治療。而傳統(tǒng)的嗎啡在術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中頭暈嗜睡、惡心、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)較多[5]，本文比較觀察噴他佐辛與嗎啡在術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中的效果以及不良反應(yīng)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

擇期手術(shù)180例，其中女137例，男43例，年齡18～68歲，體質(zhì)量在46～85 kg，平均體質(zhì)量（58.3±13.5）kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前無心、肺、功能明顯異常，無偏頭痛或頭疼及藥物過敏史，無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯禁忌證，手術(shù)部位在下腹部、盆腔、會(huì)陰及下肢。其中，剖宮產(chǎn)129例，子宮肌瘤及卵巢病變8例，股骨骨折及脛腓骨和關(guān)節(jié)骨折43例。所有患者均能正常理解鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛并自愿接受術(shù)后自控式鎮(zhèn)痛泵（PCEA）。將患者隨機(jī)分為兩組，噴他佐辛組（C組）和嗎啡組（A組），每組90例，兩組年齡，體質(zhì)量等一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法

①麻醉： 患者于手術(shù)開始前30 min肌內(nèi)注射魯米鈉0.1 g，阿托品0.5 mg，在病房已建立靜脈通道，常規(guī)吸氧（3.5 L/min），術(shù)中監(jiān)測(cè)HR、RR、BP、SpO2、ECG等，均采用腰-硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)，方法如下：患者取右側(cè)臥位，選擇L3～4間隙做穿刺點(diǎn)，見腦脊液后注入麻醉液1.5～2 mL（0.75%布比卡因+10%葡萄糖1 mL）。留置硬膜外導(dǎo)管改平臥位，調(diào)節(jié)床位使腰麻平面達(dá)到手術(shù)要求，術(shù)中必要時(shí)用0.894%羅哌卡因+0.75%左布比卡因混合液硬膜外給藥。②術(shù)后鎮(zhèn)痛：手術(shù)結(jié)束前5 min，采用從硬膜外注入3 mL鎮(zhèn)痛藥，然后接PCEA泵，噴他佐辛組（C組）配方：0.894%羅哌卡因10 mL+0.75%左布比卡因10 mL+噴他佐辛90 mg+0.9%氯化鈉注射液共100 mL；嗎啡組（A組）配方：0.894%羅哌卡因10 mL+0.75%左布比卡因10 mL+嗎啡10 mg+0.9%氯化鈉注射液共100 mL；維持量均為2 mL/h，加PCA每次0.5 mL鎖定時(shí)間15 min），按PCEA泵連續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

表1 PCEA期間兩組患者VAS評(píng)分（

表1 PCEA期間兩組患者VAS評(píng)分（

組別　2 h　4 h　8 h　16 h　24 h　48 h A組 　VAS　2.71±0.6　2.45±0.4　2.08±0.5　1.54±0.6　1.22±0.4　1.4±0.5 Ramsay　2.34±1.08　2.78±1.23　2.68±1.14　2.46±1.22　2.40±1.12　2.45±1.21 C組　VAS　2.67±0.5　2.44±0.3　2.07±0.04　1.6±0.64　1.26±0.6　1.4±0.6 Ramsay　2.47±1.12　2.89±1.28　1.98±1.44　2.38±1.14　2.43±1.21　2.54±1.26P值　?。?.05　　＞0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05

表2 PCFA期間兩組患者HR、RR、MAP變化（

表2 PCFA期間兩組患者HR、RR、MAP變化（

2 h　4 h　8 h　16 h　24 h　48 h RR(次/分) A組　22±1　21±2　21±1　20±1　19±2　19±1 C組　21±1　22±1　20±1　19±1　18±2　18±1P值　?。?.05　　＞0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　　＞0.05 HR(次/分) 88±5　84±6　85±5　82±5　81±4　79±3 C 87±6　85±7　84±5　83±3　80±4　78±3P值　?。?.05　　＞0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05 A MAP(kpa) A　14.5±1.5　13.4±1.6　12.5±1.5　12.3±1.3　11.7±1.2　10.9±1.5 C 14.3±1.5　13.2±1.5　12.4±1.4　12.2±1.2　11.6±1.1　10.7±13P組　　＞0.05　?。?.05　?。?.05　 ＞0.05　 ＞0.05　 ＞0.05

1.3 臨床觀察與評(píng)估

PCEA后專人巡視，觀察患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，1次/小時(shí)記錄HR、RR、 BP等指標(biāo)。分別于2、4、8、16、24、48 h行疼痛評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分，統(tǒng)計(jì)兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢及呼吸抑制等）。疼痛評(píng)分（VAS法），鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay）的具體評(píng)分規(guī)則參考已公開發(fā)表文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，用所有數(shù)據(jù)為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（表示并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示并采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為顯著性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組與C組均取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1；兩組對(duì)RR、HR、MAP的影響也無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）見表2；但兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）見表3，其中A組惡心嘔吐發(fā)生率達(dá)38%。頭暈嗜睡發(fā)生率20%，皮膚瘙癢發(fā)生率16%；尿潴留高達(dá)81%。

表3 PCEA期間兩組患者不良反應(yīng)

3 討 論

手術(shù)后疼痛是一種惡性刺激，常常給患者帶來巨大痛苦和有害的應(yīng)急反應(yīng)。如術(shù)后疼痛不適，患者不敢咳嗽，不能自由地翻身、坐起及下床活動(dòng)，由此延緩了胃腸，膀胱功能的恢復(fù)等等。術(shù)后鎮(zhèn)痛可緩解或消除患者疼痛，減輕不良的過度反應(yīng)，益于患者康復(fù)。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛以阿片類藥物最為常用，阿片受體廣泛分布于人體各個(gè)部位，在神經(jīng)系統(tǒng)中分布卻不均勻，主要集中在腦室，腦內(nèi)，丘腦內(nèi)側(cè)及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)等區(qū)域。阿片類藥物可以使神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，去甲腎上腺，多巴胺及P物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)減少，阿片類作用于受體后，引起膜電位超極化，使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而阻斷沖動(dòng)的傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛等各種效應(yīng)。

噴他佐辛是人工合成的阿片類藥苯并嗎啡烷的衍生物，是阿片受體的激動(dòng)-拮抗劑。其作用機(jī)制與嗎啡相似，其30 mg鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/4～1/2[1,2]，為哌替啶的3倍。肌內(nèi)注射15 min后血漿濃度達(dá)高峰，靜脈注射后2～3 min血漿濃度，半衰期約2 h增加劑量其鎮(zhèn)痛和呼吸抑制作用并不成正比增加[6]。其臨床上常見的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為靜脈或肌內(nèi)注射后呈一過性的頭暈嗜睡、多汗、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難等。嗎啡為天然阿片生物堿，生理學(xué)研究表明，嗎啡激動(dòng)u受體而產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，引起呼吸抑制，對(duì)極后區(qū)催吐，化學(xué)感受區(qū)的興奮可致患者惡心、嘔吐等。據(jù)報(bào)道，嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)80%[7]。通過我們應(yīng)用PCEA方法觀察噴他佐辛和嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，認(rèn)為噴他佐辛是一種比較理想和安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。比傳統(tǒng)配方中的嗎啡的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、頭暈嗜睡，皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等明顯減少。從觀察結(jié)果來看兩組藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛作用都很明顯，但嗎啡和噴他佐辛的不良反應(yīng)發(fā)生率有顯著的差異。綜上所述，噴他佐辛和嗎啡可產(chǎn)生相似的鎮(zhèn)痛效果。但不良反應(yīng)明顯低于嗎啡，是用于PCEA鎮(zhèn)痛比較理想的藥物。

參考文獻(xiàn)

[1] Fukuda K.Opioids[M].Miller RD.Anesthesia.7th ed.Philadelphia: Churchill Livingstone,2010:769-824.

[2] Armstrong SC,Wynn GH,Sandson NB.Pharmacokinetic drug interactions of synthetic opiate analgesics[J].Psychosomatic,2009,50 (2):169-176.

[3] Prasad VermaPR,Chandak AR.Development of matrix Controllrd transdermal delivery systems of pentazocine:In Vitro/invivo performance[J].Acta Pharm,2009,59(2):171-186.

[4] Reisne T,Pasternak G.Opioid analgesics and antagonists[M]// Hardmanjg,Gilmana G,Limbird LE.Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics.New York: McGraw-Hill, 1996:141–160.

[5] 斷世明.麻醉藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:54-65.

[6] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:321.

[7] 佘守章.論噴他佐辛在鎮(zhèn)痛治療中的作用[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31 (10):1213-1215.

中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2014）15-0097-02