基于患者體驗(yàn)的我國公立醫(yī)院社會(huì)治理及其路徑分析

■ 王一琳 方鵬騫

基于患者體驗(yàn)的我國公立醫(yī)院社會(huì)治理及其路徑分析

■ 王一琳①方鵬騫①

患者體驗(yàn) 公立醫(yī)院 社會(huì)組織 社會(huì)治理

目的：通過調(diào)查患者對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)督效果等方面的看法，結(jié)合現(xiàn)今政策要求，探究公立醫(yī)院改革中的社會(huì)治理路徑。方法:采取抽樣調(diào)查與典型調(diào)查相結(jié)合方法，以問卷形式對(duì)581名醫(yī)院內(nèi)門診患者及住院患者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：超過1/3的患者對(duì)公立醫(yī)院多方面的監(jiān)督效果存在不滿；絕大多數(shù)（90.9%）患者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)加大對(duì)公立醫(yī)院的社會(huì)治理力度；患者希望社會(huì)組織參與公立醫(yī)院監(jiān)管。結(jié)論：積極引入社會(huì)組織對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管；轉(zhuǎn)變政府職能，克服社會(huì)參與治理的困難，逐步實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院從政府單一監(jiān)管到多元監(jiān)管模式的轉(zhuǎn)變。

Author’s address：College of Medicine and Health Management， Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，No.13, Hangkong Road, Qiaokou District, Wuhan， 430030，Hubei Province，PRC

公立醫(yī)院歷來主要由政府進(jìn)行監(jiān)管。政府既是公立醫(yī)院的所有者又是管理者，這種多重角色極易導(dǎo)致政府管辦職能不分，直接影響公立醫(yī)院的監(jiān)管效果。即使政府可以做到管辦分開，其弊端仍難以避免。政府與社會(huì)在公立醫(yī)院的監(jiān)管方面立場(chǎng)對(duì)立，關(guān)注方面必然存在差別。所以從社會(huì)角度來看，單一政府監(jiān)管尚不能對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行全方位、有效地監(jiān)管。

2010年2月，原衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中指出，要建立社會(huì)多方參與的監(jiān)督制度，充分發(fā)揮社會(huì)各方面對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督作用，加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)（學(xué)會(huì)）在公立醫(yī)院自律管理監(jiān)督中的作用，以加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和保障患者權(quán)益。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用抽樣調(diào)查與典型調(diào)查相結(jié)合的方法，依據(jù)地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及公立醫(yī)院監(jiān)管狀況，采用國家統(tǒng)計(jì)局地區(qū)分組方法，在我國東部、中部、西部地區(qū)分別選取一個(gè)具有國家公立醫(yī)院試點(diǎn)城市的省份作為調(diào)查地區(qū)，每省選擇一個(gè)國家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的地級(jí)市和一個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平中等的地級(jí)市作為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研的樣本地區(qū)。按此方法，位于東部的廣東省選取深圳市、珠海市，位于中部的湖北省選取荊門市、鄂州市，位于西部的廣西省選取南寧市。每個(gè)樣本市抽取三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院各一家，共對(duì)581名門診患者及住院患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)EpiData雙錄入，使用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)獲取患者人群分布特點(diǎn)及對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)督現(xiàn)狀的滿意程度等；運(yùn)用卡方檢驗(yàn)對(duì)不同年齡、不同收入、不同醫(yī)療保險(xiǎn)形式下的患者，針對(duì)是否有必要對(duì)公立醫(yī)院加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督及有無必要成立“患者保護(hù)協(xié)會(huì)”進(jìn)行差異分析。

2 結(jié)果

2.1 患者人口學(xué)特征

本次調(diào)查采取現(xiàn)場(chǎng)一對(duì)一形式對(duì)患者進(jìn)行問卷形式調(diào)查，發(fā)放問卷600份（住院患者與門診患者各300份），回收問卷595份，其中有效問卷共581份，有效回收率為97.6%?；颊呷丝趯W(xué)特征見表1。

2.2 對(duì)患者對(duì)政府監(jiān)管公立醫(yī)院效果的滿意度分析

患者在“對(duì)我國目前政府監(jiān)管公立醫(yī)院的效果是否滿意”這一項(xiàng)上，認(rèn)為“非常滿意”的患者占8.8%，“滿意”占7.8%，“一般”占45.8%，“不滿意”占30.2%，“非常不滿意”占6.4%,另有1%的系統(tǒng)缺失。由此看出，有超過1/3（36.6%）的患者對(duì)政府監(jiān)管公立醫(yī)院的效果不滿意?；颊卟粷M意的方面集中在“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督”“醫(yī)療費(fèi)用控制”及“醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)”這3項(xiàng)（表2），其中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等涉及患者權(quán)益的方面，均為政府監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)。

2.3 患者對(duì)加強(qiáng)公立醫(yī)院社會(huì)治理的看法

2.3.1 患者對(duì)是否要加強(qiáng)公立醫(yī)院社會(huì)監(jiān)督的看法?；颊咴诒粏柤啊澳J(rèn)為是否有必要加強(qiáng)公立醫(yī)院社會(huì)監(jiān)督力量”時(shí)，認(rèn)為有必要占90.9%，沒有必要僅有4.8%。由此看出，絕大部分患者認(rèn)為有必要加強(qiáng)公立醫(yī)院的社會(huì)監(jiān)督力量。在進(jìn)一步調(diào)查“那些方面需要大力依靠社會(huì)監(jiān)督力量”時(shí)，選項(xiàng)集中于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督、醫(yī)療費(fèi)用控制及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

2.3.2 對(duì)患者加強(qiáng)公立醫(yī)院社會(huì)監(jiān)管的需求，是否會(huì)受對(duì)公立醫(yī)院政府監(jiān)管效果的看法及患者對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系看法的影響分析。將患者對(duì)加強(qiáng)社會(huì)公立醫(yī)院社會(huì)監(jiān)管的看法設(shè)為因變量Y，將患者對(duì)政府監(jiān)管效果的看法及對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系看法設(shè)為因變量，分別為X1和X2，并且猜想X1與X2會(huì)對(duì)Y有影響，如當(dāng)患者對(duì)政府監(jiān)監(jiān)管效果滿意度越低，則對(duì)加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)管的需求越強(qiáng)。對(duì)其進(jìn)行二分類logistic回歸分析，結(jié)果得出X1與X2的偏回歸系數(shù)分別為0.029和0.085，并且各自的P值分別為0.921和0.843，均明顯大于0.05，故由回歸得出的結(jié)果不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即X1與X2對(duì)Y的影響微乎其微。該結(jié)果與預(yù)想結(jié)果并不一致，可能的原因一是患者雖然對(duì)政府的監(jiān)管效果存在不滿，但還是對(duì)政府監(jiān)管比較信任，二是可能認(rèn)為社會(huì)組織的監(jiān)督效力比較低。

表1 患者人口學(xué)特征統(tǒng)計(jì)表

表2 患者對(duì)加強(qiáng)公立醫(yī)院社會(huì)監(jiān)督力量的看法

表3 患者對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)督組織的監(jiān)督行為信任程度評(píng)分

2.4 患者對(duì)社會(huì)組織參與公立醫(yī)院監(jiān)督治理的看法協(xié)會(huì)”，故針對(duì)基本資料中的性別、年齡、文化程度、收入情況及醫(yī)療保險(xiǎn)形式分別進(jìn)行了卡方檢驗(yàn)，其中僅有文化程度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。整體趨勢(shì)基本上為患者的文化程度越低，對(duì)成立“患者保護(hù)協(xié)會(huì)”的需求就越高。

現(xiàn)以患者保護(hù)協(xié)會(huì)為例，對(duì)患者的認(rèn)知分析。（1）患者對(duì)成立“患者保護(hù)協(xié)會(huì)”的看法。我國當(dāng)前醫(yī)療體系缺乏有效的患者權(quán)益保護(hù)機(jī)制，在醫(yī)療糾紛中患者一方處于整體弱勢(shì)。據(jù)調(diào)查顯示，被調(diào)查者中大多數(shù)（73.5%）患者希望成立“患者保護(hù)協(xié)會(huì)”，不希望僅占5.8%，16.5%患者認(rèn)為無所謂。（2）不同患者對(duì)“患者保護(hù)協(xié)會(huì)”的需求差異分析?？紤]到不同的因素可能會(huì)影響到患者是否希望成立“患者保護(hù)

2.5 患者對(duì)第三方醫(yī)療評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的認(rèn)知程度

對(duì)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行均值統(tǒng)計(jì)（滿分10分），其中患者保護(hù)協(xié)會(huì)、第三方醫(yī)療評(píng)鑒機(jī)構(gòu)以及衛(wèi)生行政部門的分?jǐn)?shù)明顯高于其他3項(xiàng)。通過觀察均值的偏度，負(fù)值越大越偏右，由此可以推得以下6個(gè)監(jiān)督組織的得分集中區(qū)域。二者結(jié)合而看，患者對(duì)公立醫(yī)院各監(jiān)督組織的信任程度差異明顯，且患者更加信任第三方醫(yī)療質(zhì)量評(píng)鑒機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，如表3。

3 討論與建議

3.1 關(guān)注患者感受是探究公立醫(yī)院監(jiān)管模式的重要環(huán)節(jié)

對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)督模式進(jìn)行改革，要通過更多元、更有效的監(jiān)督形式對(duì)醫(yī)療服務(wù)等方面進(jìn)行監(jiān)督[1]。在我國，政府是公立醫(yī)院的主要監(jiān)督主體，監(jiān)督形式單一，這也就直接導(dǎo)致了多部門政府監(jiān)管行為重疊、投入不足等弊端[2]。政府主要關(guān)注醫(yī)院正常高效運(yùn)營以及效益的實(shí)現(xiàn)，力求保護(hù)國有資產(chǎn)不受損害，患者則更加關(guān)注醫(yī)療安全及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面。

患者的認(rèn)知在一定程度上可以代表社會(huì)觀點(diǎn)，提示政府監(jiān)管存在哪些薄弱之處。如在調(diào)查中問及患者“對(duì)公立醫(yī)院哪些方面的監(jiān)督效果不滿意”時(shí)，回答具有很明顯的傾向性，可能提示為政府管理較為薄弱的環(huán)節(jié)。所以在公立醫(yī)院監(jiān)督模式改革的探究中，患者認(rèn)知必須引起關(guān)注。

3.2 引入第三方評(píng)價(jià)模式機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行社會(huì)監(jiān)管

目前我國公立醫(yī)院監(jiān)督一直采用管辦不分、政監(jiān)合一模式[3]，這種模式并沒有起到有效地約束與監(jiān)督。

3.2.1 第三方評(píng)價(jià)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。（1）評(píng)價(jià)組織實(shí)施者獨(dú)立于受評(píng)價(jià)單位，有利于提高評(píng)估全過程的公正性和說服力；（2）第三方評(píng)價(jià)大多依托具有人才和學(xué)術(shù)優(yōu)勢(shì)的專業(yè)團(tuán)體，在選擇評(píng)價(jià)主體、處理評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)、制定評(píng)價(jià)指標(biāo)、判斷評(píng)價(jià)結(jié)果方面更具專業(yè)性，能夠提高評(píng)價(jià)的科學(xué)和可信水平[4]。第三方評(píng)價(jià)模式是醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)的必然趨勢(shì)，也是實(shí)現(xiàn)“政事分開”實(shí)現(xiàn)體制改革的一個(gè)重要的突破口[5]。

3.2.2 借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，完善第三方評(píng)價(jià)機(jī)制。由于我國公立醫(yī)院尚處在變革期，在探索社會(huì)治理路徑方面，有必要借鑒其他國家較為成熟的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)。目前，國際上已有多個(gè)國家的公立醫(yī)院得到了有效的社會(huì)治理，如美國的衛(wèi)生保健組織聯(lián)合鑒定組織（JCAHO)[6]。JCAHO獨(dú)立于政府，屬于非營利性民間組織，通過對(duì)醫(yī)療質(zhì)量等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)對(duì)醫(yī)院展開第三方評(píng)價(jià)監(jiān)督。其規(guī)范化的運(yùn)營，使其得到了美國甚至國際衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛認(rèn)可。所以將第三方評(píng)價(jià)規(guī)范化，是形成長效穩(wěn)定評(píng)價(jià)機(jī)制的重要方面。

3.3 多元監(jiān)督模式路徑分析

3.3.1 積極轉(zhuǎn)變政府職能。目前政府與社會(huì)組織之間的功能邊界不清晰、角色定位不明確，政府力量過于強(qiáng)大，擠壓了社會(huì)組織的生存空間。若要加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督力量，就必須轉(zhuǎn)變政府職能，規(guī)定好二者之間的責(zé)任范圍。隨著建設(shè)“服務(wù)型政府”理念提出，在衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)，“服務(wù)型政府”意味著政府應(yīng)當(dāng)更加注重實(shí)現(xiàn)服務(wù)提供方式的多元化，將部分權(quán)力下放到可靠的社會(huì)組織手中，充分發(fā)揮社會(huì)組織的作用，改變以往政府對(duì)公立醫(yī)院全面管理狀態(tài)，構(gòu)建政府-醫(yī)院-社會(huì)的良好互動(dòng)模式。

3.3.2 政府部門要大力支持和鼓勵(lì)社會(huì)力量進(jìn)入公立醫(yī)院監(jiān)管體制。傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制“政事不分、管辦不分”的弊端，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的缺位、越位和不到位[7]。社會(huì)力量的參與可以對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管起到補(bǔ)充和完善作用，所以要鼓勵(lì)社會(huì)力量的廣泛參與。

3.3.3 克服社會(huì)參與治理困難。社會(huì)組織的介入對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管模式的轉(zhuǎn)變起著十分重要作用，但也存在不少問題：（1）公信度不高，社會(huì)監(jiān)管難以發(fā)揮作用。由于欠缺發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，國家對(duì)社會(huì)組織的法制化管理程度不高，致使社會(huì)組織的監(jiān)管行為認(rèn)可度不高，其效力難以發(fā)揮。（2）社會(huì)監(jiān)管主體素質(zhì)難以保障，非營利性社會(huì)組織尤其明顯。（3）無法保障穩(wěn)定資金支持使其正常運(yùn)營，社會(huì)組織資金大部分為社會(huì)捐贈(zèng)得來，具有不穩(wěn)定性。

政府承擔(dān)著在社會(huì)組織介入之初對(duì)其進(jìn)行扶持責(zé)任，如承擔(dān)部分組織費(fèi)用、聯(lián)系專業(yè)人員對(duì)組織進(jìn)行定期指導(dǎo)，以及實(shí)施將社會(huì)評(píng)價(jià)納入醫(yī)院績效考核等措施鼓勵(lì)公立醫(yī)院接納社會(huì)組織的監(jiān)督和管理等，為社會(huì)力量進(jìn)入創(chuàng)造良好環(huán)境。

3.3.4 規(guī)范社會(huì)治理，促使成熟的社會(huì)組織群體形成。只有當(dāng)社會(huì)組織發(fā)展到比較成熟的階段時(shí)，公立醫(yī)院的監(jiān)督和治理才有可能實(shí)現(xiàn)由政府強(qiáng)制向社會(huì)強(qiáng)制轉(zhuǎn)變[8]。在這些組織或機(jī)構(gòu)達(dá)到類似美國JACHO的地位而形成良性運(yùn)作后，政府才能真正減少干預(yù)。

維護(hù)公益性和調(diào)動(dòng)積極性是公立醫(yī)院改革的根本方向。公立醫(yī)院作為公益性單位，承擔(dān)著維護(hù)健康公平與效率職責(zé)，不僅要接受政府的外部監(jiān)管，完善自身治理機(jī)制建設(shè)，而且要接受社會(huì)組織的外部治理，與政府部門、社會(huì)組織形成良好的互動(dòng)合作關(guān)系，構(gòu)建和諧的政府-醫(yī)院-社會(huì)互動(dòng)模式。

[1] 季國忠,陳亦江.第三方評(píng)價(jià)是大勢(shì)所趨[J].中國醫(yī)院院長,2009(18):25.

[2] 鄒婧睿,張文斌.我國公立醫(yī)院政府監(jiān)管職能分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2012,25(5):38-41.

[3] 鄒婧睿,方鵬騫. 我國公立醫(yī)院多元監(jiān)督模式的構(gòu)建[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,32(4):1-3.

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Analysis of Social Governance of Public Hospitals Path Based on Patients Experience

WANG Yilin, FANG Pengqian// Chinese Hospitals. -2014,18(10):24-26

patients experience; public hospitals; social organization;social governance

Objective:Through the investigation of aspects of public hospital patients experience effects of supervision,and combined with the current policy requirements, explore public hospital governance of social reform path.Methods: Take a sample survey with a typical method of combining the survey to 581 doctors questionnaire on outpatient and inpatient hospital investigation.Results:More than a third of patients with a wide range of oversight of public hospitals effect discontent; vast majority (90.9%) patients that should increase the intensity of social governance of public hospitals;Patients want to participate in a public hospital regulation of social organizations.Conclusion:Actively introduce social organization for public hospital regulation; transformation of government functions, to overcome the difficulties involved in community governance, public hospitals gradually to changes in government regulation from a single multi-regulatory model.

2014-04-15](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

湖北省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才工程（鄂衛(wèi)通[2013]9號(hào)）

①華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，430030 湖北省武漢市口區(qū)航空路13號(hào)

方鵬騫：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副院長，教授，博士生導(dǎo)師

E-mail：pfang@mails.tjmu.edu.cn