急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎致膽囊穿孔、肝膿腫及活動(dòng)性出血1例

顧 敏，方維東*，李 康，徐 剛

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016；2.重慶市人民醫(yī)院放射科，重慶 400013)

圖1 急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎致膽囊穿孔、肝膿腫及活動(dòng)性出血CT表現(xiàn) A.平掃； B.增強(qiáng)掃描見(jiàn)對(duì)比劑外滲(箭)； C.肝膿腫邊緣環(huán)狀強(qiáng)化； D.冠狀位重建圖像示肝膿腫與膽囊相通

患者女，58歲，因“右上腹痛1天，加重3 h”入院。查體：全腹壓痛，以右上腹為主，伴輕度反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞4.68×109/L，紅細(xì)胞4.01×1012/L，血紅蛋白116 g/L，CA19-9 985.30 U/ml。超聲示膽囊增大，膽囊頸部強(qiáng)回聲伴后方聲影，膽囊壁增厚，膽囊腔內(nèi)見(jiàn)絮狀低回聲，膽囊窩區(qū)探及混合性回聲。臨床初診結(jié)石性膽囊炎，膽囊腫瘤待排；予抗感染+維持電解質(zhì)平衡+對(duì)癥支持治療。入院第2天患者腹痛加重，復(fù)查白細(xì)胞12.38×109/L，紅細(xì)胞3.09×1012/L，血紅蛋白88 g/L，C反應(yīng)蛋白180.44 mg/L。腹部CT示膽囊增大，膽囊頸部見(jiàn)直徑1.8 cm結(jié)石，腔內(nèi)見(jiàn)團(tuán)片狀高密度影(圖1A)，CT值65 HU，膽囊壁增厚，體部、底部連續(xù)性中斷、膨隆，與肝臟分界不清，膽囊窩局限性積液，并見(jiàn)對(duì)比劑外滲、聚集(圖1B)，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)與膽囊相通的液性低密度灶，呈環(huán)形強(qiáng)化(圖1C、1D)；診斷：急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎伴膽囊穿孔、肝膿腫及活動(dòng)性出血。急行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)肝周、膽囊窩、右結(jié)腸旁溝積血約800 ml，膽囊底部血凝塊聚集，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊充血水腫增大，膽囊底部及體部壞疽穿孔，膽囊窩膿液聚集，鄰近肝臟膿腫形成。行膽囊切除、肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

討論結(jié)石嵌頓性膽囊炎是引起膽囊穿孔的常見(jiàn)原因之一，但并發(fā)肝膿腫、膽囊活動(dòng)性出血者罕見(jiàn)；其典型影像學(xué)表現(xiàn)為膽囊壁連續(xù)性中斷、膨隆，膽囊窩及右上腹積液，穿孔后形成的肝膿腫與膽囊相通。本例腹部CT對(duì)比劑外滲明顯，提示膽囊活動(dòng)性出血量較大，除炎癥侵蝕血管外，推測(cè)還可能與膽囊內(nèi)壓力和張力增高造成血管撕裂有關(guān)。本病需與膽囊癌侵犯肝臟相鑒別，后者表現(xiàn)為膽囊實(shí)性腫塊，輕中度持續(xù)強(qiáng)化，受侵肝臟邊界不清晰，輕度強(qiáng)化且無(wú)強(qiáng)化環(huán)，可伴腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大。