基于循證醫(yī)學(xué)實踐的應(yīng)用型研究生人才培養(yǎng)模式探討

姚亞妮，楊新玲，王玉玲*

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830054）

0 引言

循證醫(yī)學(xué)（Evidence—Based Medicine，EBM），是一種新的醫(yī)學(xué)實踐模式，實施EBM意味著慎重、準確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)確定患者的治療措施。EBM在滿足患者高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需求、高質(zhì)量的診治水平需求、醫(yī)療費用合理化方面發(fā)揮著重要的作用。同時為醫(yī)學(xué)教育、臨床醫(yī)生的診療實踐劃定了新的標準和方向，但也給長期以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的臨床醫(yī)生帶來了困惑和迷茫，尤其是臨床教學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)生如何在加強自身循證醫(yī)學(xué)知識和技能的同時做好醫(yī)院研究生的教學(xué)工作，是新的研究方向。

1 EBM實踐的具體要求

EBM實踐，是指用EBM的理論和方法制作臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)和解決臨床問題的過程。其基本步驟包括：

（1）提出問題。針對具體的患者，提出疾病診治中需要解決的問題。

（2）檢索文獻。針對問題，檢索密切相關(guān)的文獻，查找能夠回答問題的證據(jù)。

（3）系統(tǒng)評價。對通過檢索獲得的證據(jù)進行真實性、可靠性和適用性的嚴格系統(tǒng)評價，得出最佳證據(jù)。

（4）應(yīng)用最佳證據(jù)。將系統(tǒng)評價的結(jié)果用于臨床決策，結(jié)合臨床經(jīng)驗和最佳證據(jù)對患者做出處理。

（5）對臨床應(yīng)用的結(jié)果進行再評價。EBM實踐具有2層含義：①全面檢索和收集臨床隨機對照實驗的結(jié)果，對其進行嚴格的系統(tǒng)評價，最終制作出臨床證據(jù)供臨床決策使用。其實踐主體是分布于世界各地的循證醫(yī)學(xué)協(xié)作中心和循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價工作組；②循證醫(yī)學(xué)實踐的另一層含義是，針對臨床的具體病患問題，檢索已有的可靠而準確的臨床證據(jù)，用于疾病的診治。其實踐的主體是臨床醫(yī)務(wù)人員。前者稱做EBM評價實踐，后者叫做EBM臨床實踐。

2 臨床研究生存在的問題

醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的科學(xué)，醫(yī)學(xué)生經(jīng)過5年的大學(xué)醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)及前期臨床見習(xí)階段，進入了專業(yè)理論很強的研究生階段。此階段是將醫(yī)學(xué)理論知識和臨床實際相結(jié)合，并試圖解決臨床問題的特殊階段，教育的特點應(yīng)注重學(xué)生臨床實踐工作能力和科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。導(dǎo)師的作用是引導(dǎo)學(xué)生進入專業(yè)領(lǐng)域，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣、進取精神、探索意識和創(chuàng)造能力，培養(yǎng)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高科研和臨床工作能力。臨床型的研究生入學(xué)后經(jīng)過半年的理論學(xué)習(xí)，開始進入臨床階段的科室輪轉(zhuǎn)和各項臨床技能培訓(xùn)，從中積累臨床實踐經(jīng)驗，提高醫(yī)療診治水平。

在過去的臨床研究生帶教實踐中通常存在幾方面的問題：（1）由于教學(xué)條件的限制，臨床研究生很難直接獲得最佳證據(jù)的外文全文文獻；（2）臨床研究生缺乏對文獻報道結(jié)果的真實性、科學(xué)性及其臨床應(yīng)用價值的判斷能力，而且有可能被低質(zhì)量的文獻結(jié)果所誤導(dǎo)；（3）獲得的研究證據(jù)、結(jié)果與所主管患者的具體實際情況應(yīng)用存在差距等；（4）臨床型研究生目前更多的還是依賴帶教老師的言傳身教和依從專家的意見，是一種“照葫蘆畫瓢”式的學(xué)習(xí)；（5）臨床研究生常常忙于臨床事務(wù)，沒有足夠的時間檢索文獻，查找證據(jù)。大多數(shù)臨床研究生缺乏文獻檢索的技巧，其中缺乏時間比缺乏檢索技巧更加突出。這些問題很大程度上制約了臨床研究生提高臨床實踐的能力，同時也給臨床研究生的教學(xué)工作帶來困難和誤區(qū)。

3 運用EBM實踐方法培養(yǎng)應(yīng)用型臨床研究生

EBM實踐方法在很大程度上可以彌補上述臨床帶教過程中的缺陷和不足。首先，EBM是以解決臨床實際問題為目的、以問題為中心的一種新的思維模式。臨床研究生實習(xí)醫(yī)生中開展EBM的訓(xùn)練、培養(yǎng)學(xué)員進行文獻檢索、獲取研究成果、分析和利用科學(xué)、可靠的證據(jù)解決實際問題成為可能，通過循證醫(yī)學(xué)知識的訓(xùn)練，使他們從被動的知識獲取者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥?、積極高效的終生自我教育者，達到提高臨床研究生素質(zhì)的目的；運用最佳證據(jù)取得最好的治療效果，降低患者的醫(yī)療費用，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。新疆醫(yī)科大學(xué)2006年開始在本科生、碩士生及博士生中開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，經(jīng)過近幾年的教學(xué)實踐顯示，包括與患者的溝通、形成臨床問題、查找和評價證據(jù)、結(jié)合實際情況制定診斷及治療決策等方面都有明顯提高，與詹思延等研究結(jié)果一致。但EBM實踐在醫(yī)學(xué)研究生中也存在障礙，主要表現(xiàn)在對循證醫(yī)學(xué)認識不夠，缺乏興趣；如何檢索和評價證據(jù)；缺乏循證實踐的有效應(yīng)用，難以解決臨床實際問題。基于以上原因，本文將從以下幾個方面進行改革。

（1）建立啟發(fā)式教學(xué)模式，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，啟發(fā)學(xué)生積極主動的思維能力，形成以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的教學(xué)模式，增加EBM實踐教學(xué)的內(nèi)容（如系統(tǒng)評價的臨床應(yīng)用等），理論結(jié)合實際，提高學(xué)生對EBM學(xué)習(xí)的興趣。

①提問的設(shè)計。A.有利于激發(fā)學(xué)生思維的積極性，能使學(xué)生產(chǎn)生明顯的意識傾向和情感共鳴。B.問題要有目的性，即有明確的目標，使學(xué)生的思維趨向于教學(xué)目標。C.問題要有啟發(fā)性，能夠引導(dǎo)學(xué)生積極深入思考。

②提問的方式采用。A.側(cè)擊式。就是通過與所提問題有關(guān)的另一實際問題，引導(dǎo)出問題的答案。B.對比式。通過2種不同情況的對比，把要揭露的問題烘托出來。強烈、鮮明的對比往往能給學(xué)生留下深刻的印象。假設(shè)式是從反面提出問題，引出正面的答案。C.貼切的比喻。把抽象、深奧的原理表述生動、形象，使之淺顯化、具體化，這可啟發(fā)學(xué)生通過類比推理的邏輯方法，借助聯(lián)想這一思維形勢，去學(xué)習(xí)EBM理論知識。

（2）循證醫(yī)學(xué)考試方式與內(nèi)容的改革，提高臨床研究生通過EBM實踐主動獲取醫(yī)學(xué)知識的能力，實現(xiàn)考試目的從保證知識掌握向促進創(chuàng)新素質(zhì)形成的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)考試內(nèi)容從考核理論知識素質(zhì)向考核臨床應(yīng)用素質(zhì)的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生EBM臨床思維、臨床實踐及創(chuàng)新能力。

為了實現(xiàn)以上EBM課程的目標，將從考試這個指揮棒開始，探索新的、能展示學(xué)生創(chuàng)新思維和能力的考試方式和內(nèi)容。具體如下：2013年循證醫(yī)學(xué)考試內(nèi)容包括2部分：第1部分為課堂限時開卷題，包括檢索題、名詞解釋、問答題（85分）；第2部分為循證實踐病案（15分），即每位學(xué)生在課程結(jié)束后4周，根據(jù)所學(xué)的循證醫(yī)學(xué)知識并結(jié)合自己的專業(yè)實際，采用循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟，完成1篇循證病案，評價方法根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則和循證醫(yī)學(xué)實踐的5個步驟，制定統(tǒng)一的循證病案評價內(nèi)容和評價標準。進入臨床實踐后，2014-2015年考試內(nèi)容為主觀題循證實踐病案（100分）。

（3）多渠道、多層次、全方位普及循證醫(yī)學(xué)知識，提高對EBM認知水平。既往醫(yī)學(xué)研究生都是通過期刊雜志等途徑對循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識及其應(yīng)用有所了解，但遠遠不夠。只有通過多途徑、多方式的教育，普及循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，才能提高他們的循證醫(yī)學(xué)意識和認知水平。具體途徑有：從循證醫(yī)學(xué)課堂上獲??；外出參加EBM培訓(xùn)班；邀請國內(nèi)外EBM專家來校進行培訓(xùn)和學(xué)術(shù)講座；積極舉辦循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)班。從而達到開闊學(xué)生的視野，普及循證醫(yī)學(xué)知識，提高EBM認知水平。

（4）搭建EBM醫(yī)學(xué)信息平臺，為EBM實踐提供優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。

①完善新疆醫(yī)科大學(xué)圖書館信息服務(wù)平臺。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)文獻的數(shù)量增多，文獻的質(zhì)量良莠不齊，使其有效的管理水平及其檢索利用變得更加困難，為了提高文獻檢索的管理水平及其檢索及利用率，就要重視醫(yī)學(xué)信息服務(wù)工作，并對其加強管理，通過對網(wǎng)絡(luò)信息進行搜集、分類、評價、組織，使循證醫(yī)學(xué)資源由分散變?yōu)榧?，從而更好地為循證醫(yī)學(xué)服務(wù)。大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究生每天忙于臨床實習(xí)工作，文獻檢索能力有限，所以建立一個供多方使用的統(tǒng)一檢索一站式獲取（All—In—One）的循證醫(yī)學(xué)信息資源共享平臺和互動機制就顯得非常必要。

②新疆醫(yī)科大學(xué)圖書館可通過更新服務(wù)手段、完善服務(wù)設(shè)施、優(yōu)化服務(wù)資源，擴大循證醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，廣泛開展文獻檢索能力的培訓(xùn)。

（5）在臨床實踐過程中，運用EBM實踐方法解決臨床實際問題，即用EBM思維引導(dǎo)研究生正確提出患者的臨床問題，查找最佳證據(jù)，正確系統(tǒng)地評價證據(jù)，慎重、準確和明智地應(yīng)用所獲得的最好研究證據(jù)確定患者的治療措施，取得最好的治療效果，同時加強醫(yī)學(xué)研究生自身建設(shè)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高實踐循證能力并進行后效評價。

（6）在醫(yī)學(xué)生教育中引入循證醫(yī)學(xué)的理念、原則和方法，幫助醫(yī)學(xué)生掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法和技巧，將現(xiàn)有的最佳臨床研究證據(jù)融入到臨床決策中，將極大地提高疾病的診治水平，也是2l世紀醫(yī)學(xué)教育的方向。

因此，為了培養(yǎng)高素質(zhì)、高能力的醫(yī)學(xué)應(yīng)用人才，新疆醫(yī)科大學(xué)研究生班通過改革教學(xué)方式、建立科學(xué)合理的考試制度，多渠道、多層次、全方位地普及循證醫(yī)學(xué)知識，提高認知水平；搭好醫(yī)學(xué)信息平臺工作，為臨床研究生EBM實踐提供優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)；鼓勵學(xué)生在臨床實踐過程中多運用EBM實踐方法解決臨床實際問題，即用循證醫(yī)學(xué)思維引導(dǎo)研究生正確提出患者的臨床問題，查找最佳證據(jù)，系統(tǒng)評價證據(jù)，慎重、準確和明智地應(yīng)用所獲得的最好研究證據(jù)確定患者的治療措施，取得最好的治療效果，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高實踐循證能力并進行后效評價。

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