小兒腸系膜上動(dòng)脈綜合征早期診治分析

趙小樂 何 英

（紹興第二醫(yī)院，浙江紹興 312000）

小兒腸系膜上動(dòng)脈綜合征早期診治分析

趙小樂 何 英

（紹興第二醫(yī)院，浙江紹興 312000）

目的探討小兒腸系膜上動(dòng)脈綜合征（SMAS）的早期診斷及治療。方法回顧性總結(jié)本院收住的9例SMAS患兒，均經(jīng)鋇餐造影或腸系膜上動(dòng)脈造影或手術(shù)證實(shí)，對其臨床癥狀、體征、檢查、診治情況進(jìn)行分析。結(jié)果小兒SMAS臨床表現(xiàn)缺乏特異性，B超診斷正確率達(dá)88.9%；9例經(jīng)內(nèi)科保守治療并經(jīng)3～5年隨訪，7例內(nèi)科治療有效，2例最終采用手術(shù)治療。結(jié)論小兒SMAS容易誤診，腹部B超可以作為疑似病例初篩的重要檢查方法，治療上首選保守治療，對于經(jīng)長期內(nèi)科保守治療仍反復(fù)發(fā)作、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及生長發(fā)育者應(yīng)予手術(shù)治療。

小兒；腸系膜上動(dòng)脈綜合征；腹部B超；早期診斷

腸系膜上動(dòng)脈綜合征（SMAS）是指腸系膜上動(dòng)脈及其分支壓迫十二指腸引起腸梗阻而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，本病在兒科較為少見?，F(xiàn)回顧性分析本院2005～2013年收住的9例患兒，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，以減少誤診，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例，男5例，女4例，年齡5～14歲，平均（9.7±2.8）歲，病程9天～36個(gè)月，平均（19.3±15.3）個(gè)月。臨床表現(xiàn)：9例均有上腹痛伴嘔吐，其中8例腹痛伴嘔吐反復(fù)發(fā)作2個(gè)月～3年，每次腹痛、嘔吐（發(fā)作期）平均（9±5）天，緩解期（無腹痛、嘔吐時(shí)）0.5～3個(gè)月，反復(fù)發(fā)作2～8次，發(fā)作期有6例每天嘔吐達(dá)10余次，3例嘔吐物含膽汁；患兒在餐后體位改變?nèi)缦バ嘏P位、前傾坐位、俯臥位時(shí)嘔吐可減輕，6例I度營養(yǎng)不良，1例II度營養(yǎng)不良伴身材矮小，5例輕度貧血。入院前7例在外院誤診為急性胃炎或者再發(fā)性嘔吐。

1.2 臨床檢查 6例行上消化道鋇餐造影（圖1）、3例行腸系膜上動(dòng)脈造影確診為腸系膜上動(dòng)脈綜合征，診斷參照《腸系膜上動(dòng)脈綜合征的診斷和治療》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；8例均予腹部血管B超（型號GE Logic－7頻率5.0MHz）檢查顯示：（1）飲水后腸系膜上動(dòng)脈（SMA）和腹主動(dòng)脈（AO）間夾角內(nèi)十二指腸橫段腸管在蠕動(dòng)時(shí)的最大寬度＜（6± 3.7）mm；（2）十二指腸降段擴(kuò)張，內(nèi)徑＞（20± 3.6）mm；（3）病變部位超聲顯示“斗形”或“葫蘆形”圖像；（4）AO與SMA夾角＜15°。詳見圖2～3。符合彩色多普勒超聲檢查中對SMAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。8例行胃鏡檢查，5例提示淺表性胃炎，3例提示十二指腸球炎。全部患兒頭顱CT、腦電圖、肝腎功能、心肌酶、血尿淀粉酶、乙肝三系及大便常規(guī)均正常，輪狀病毒檢測陰性。

圖1 上消化道鋇劑造影提示腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征。十二指腸球部充盈可，邊緣光整，水平段鋇劑通過受阻，可見“筆桿征”；改變體位可見鋇劑部分通過。采用頭低腳高位未見鋇劑食管反流。

圖2 腸系膜上動(dòng)脈綜合征。腸系膜上動(dòng)脈SMA與腹主動(dòng)脈AO夾角約15°。

圖3 十二指腸水平段受壓變細(xì)，內(nèi)徑約2.3mm。

1.3 治療與預(yù)后 9例均先予內(nèi)科保守治療：進(jìn)食后膝胸臥位或前傾坐位、俯臥位半小時(shí)（體位療法），頻繁嘔吐可使用阿托品針0.01～0.03mg／次肌肉注射或山莨菪堿針0.1～0.3mg／次靜脈滴注減緩腸蠕動(dòng)，胃復(fù)安針0.1～0.3mg／次肌肉注射止吐等治療，西米替丁、洛賽克針等抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜，糾正水電解質(zhì)紊亂及胃腸減壓等治療，直至腹痛嘔吐消失。9例經(jīng)3～5年隨訪，有7例經(jīng)內(nèi)科治療，并予緩解期采取高營養(yǎng)易消化飲食，少量多餐，餐后增加運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)等治療，病情無加重趨勢；其中2例隨著年齡及體質(zhì)量的增加病情好轉(zhuǎn)，近2年未發(fā)作；2例經(jīng)長期內(nèi)科保守治療仍反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及生長發(fā)育，逐行十二指腸懸韌帶松解術(shù)加十二指腸－空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，手術(shù)成功，恢復(fù)良好，術(shù)后腹痛嘔吐未再發(fā)，術(shù)后2年身高體質(zhì)量恢復(fù)到同年齡健康標(biāo)準(zhǔn)。

2 討 論

十二指腸通常位于AO與SMA的夾角內(nèi)，正常人的夾角為38°～56°［3］，夾角內(nèi)十二指腸寬度約10～28mm［4］，當(dāng)夾角變小或?qū)挾茸冋改c水平部受壓，即引起一系列臨床表現(xiàn)，稱為SMAS。本病臨床表現(xiàn)不典型，嘔吐伴腹痛癥狀經(jīng)對癥治療即緩解，且緩解期無腹痛嘔吐，常被誤診為消化性潰瘍、慢性胃炎、再發(fā)性嘔吐、腹型癲疒間延誤治療，患者病期越長，癥狀越重，出現(xiàn)嚴(yán)重的消瘦、脫水、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂，如血管間脂肪墊消失，則壓迫更重，癥狀加劇，形成惡性循環(huán)。本病可發(fā)生于任何年齡，以往報(bào)道以消瘦的中青年女性或長期臥床者多見［1］，少有兒科病例。本組8例入院后胃鏡確診為淺表性胃炎、十二指腸壺腹炎，但按一般治療胃炎療效不佳。4例入院前一直多次誤診為胃腸道疾病，誤診率達(dá)77.8%，故兒科醫(yī)生需加強(qiáng)對SMAS的認(rèn)識，提高對疑似病例的早期診斷。

本組9例均體型消瘦，有反復(fù)上腹痛、頑固性嘔吐等消化道癥狀，患兒在餐后體位改變?nèi)缦バ嘏P位、前傾坐位、俯臥位時(shí)癥狀可減輕，B超提示AO與SMA夾角越小嘔吐癥狀越明顯。9例中8例有反復(fù)發(fā)作病史，發(fā)作期持續(xù)數(shù)天，伴上腹部壓痛，未見腸型，未及腹部包塊，緩解期半個(gè)月～3個(gè)月，期間無腹部陽性體征，少數(shù)可有上腹部輕壓痛?？诜竸?dòng)力藥嗎丁啉片可加重病情，常因飲食不當(dāng)如暴飲暴食、不潔飲食、疲勞、發(fā)熱咳嗽等急性上呼吸道感染等誘發(fā)或加重病情，病程長者伴脫水、營養(yǎng)不良、貧血，甚至影響身高。故對于腹痛嘔吐反復(fù)發(fā)作，尤其是進(jìn)行性加重的患兒，經(jīng)胃炎常規(guī)治療療效不佳，并出現(xiàn)進(jìn)行性消瘦或營養(yǎng)不良，病情遷延的患兒需提高警惕，早期作相關(guān)檢查以確診。

腸系膜上動(dòng)脈造影為確診本病的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，腹部B超對本病亦有重要診斷意義［3］。腹部超聲可以直接清晰地測量SMA與AO之間的夾角以及受壓后的十二指腸內(nèi)徑、受壓的原因和程度、觀察SMA周圍脂肪組織厚薄，還可以動(dòng)態(tài)觀察腸蠕動(dòng)時(shí)十二指腸內(nèi)徑變化及腸內(nèi)容物的流動(dòng)，SMA與AO的方位變化及SMAS的特征性圖像。Unal等［5］研究發(fā)現(xiàn)超聲檢查對SMAS的診斷價(jià)值等同于腹部CT。本組資料顯示，有8例經(jīng)B超確診，與上消化道鋇餐造影或腸系膜上動(dòng)脈造影結(jié)果相符，確診率達(dá)88.9%，相比消化道造影與腸系膜上動(dòng)脈造影，腹部B超有著明顯的優(yōu)勢：快速準(zhǔn)確、檢查無創(chuàng)、操作簡單、價(jià)格低廉、無明顯禁忌癥，重復(fù)性好、無放射性，而造影在頻繁嘔吐、脫水嚴(yán)重的急性發(fā)作期往往無法進(jìn)行，所以腹部B超可作為基層醫(yī)院初篩SMAS的重要依據(jù)。

小兒SMAS患者可先采取保守治療，包括禁食、胃腸減壓，調(diào)節(jié)飲食，予少食多餐，餐后俯臥、胸膝位等措施，頻繁嘔吐者使用阿托品針肌肉注射或山莨菪堿針靜脈滴注減緩腸蠕動(dòng)，胃復(fù)安針肌肉注射止吐等治療，并予糾正水電解質(zhì)紊亂，對營養(yǎng)不良及極度消瘦者予腸外營養(yǎng)。本組9例隨訪3～5年，7例內(nèi)科治療有效，病情未惡化，其中2例隨著年齡的增長近2年無發(fā)作。國內(nèi)多項(xiàng)研究表明，大部分患兒采取保守治療后，內(nèi)科保守治療對兒童的有效率達(dá)86%［6］。因此，內(nèi)科保守治療仍是首選。對于病程長、癥狀重、十二指腸中重度擴(kuò)張者以及經(jīng)非手術(shù)療法治療無效者，應(yīng)予手術(shù)治療。