肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用

周正陽 武 斌

（湘潭市第一人民醫(yī)院，湖南湘潭 411101）

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用

周正陽 武 斌

（湘潭市第一人民醫(yī)院，湖南湘潭 411101）

目的比較肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折手術(shù)的麻醉效果。方法選擇單側(cè)鎖骨骨折的手術(shù)患者62例，隨機(jī)分為A、B兩組各31例：A組行單側(cè)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，用神經(jīng)阻滯液20mL行臂叢神經(jīng)阻滯；B組行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯，分別采用神經(jīng)阻滯液20mL和15mL。神經(jīng)阻滯液含1%利多卡因和0.4%羅哌卡因。記錄頸淺叢神經(jīng)阻滯和臂叢神經(jīng)阻滯麻醉15分鐘后神經(jīng)所支配區(qū)域的感覺阻滯情況、麻醉效果評價(jià)和并發(fā)癥情況。結(jié)果A組神經(jīng)阻滯完善率及麻醉優(yōu)良率明顯低于B組（P＜0.05）；麻醉效果優(yōu)良率B組明顯高于A組（P＜0.05）。結(jié)論鎖骨骨折手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉，操作簡單安全，手術(shù)區(qū)域神經(jīng)阻滯完善率高。

鎖骨骨折；肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯；頸淺叢神經(jīng)阻滯鎖骨骨折是骨科常見的創(chuàng)傷性疾病，其手術(shù)區(qū)域受頸叢與臂叢神經(jīng)的雙重支配，麻醉常選用臂叢麻醉神經(jīng)阻滯，但臨床上常見手術(shù)區(qū)域阻滯不全。為尋找更加有效的麻醉方法，2010年3月～2012年10月本院62例鎖骨骨折手術(shù)，根據(jù)不同手術(shù)區(qū)域的差異，隨機(jī)選擇單側(cè)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯方法，取得了較為滿意的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇單側(cè)鎖骨骨折的手術(shù)患者62例，ASAⅠ或Ⅱ級，男44例，女18例，年齡20～76歲，體質(zhì)量47～78 kg，隨機(jī)均分為單側(cè)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯組（A組）和肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯組（B組）各31例。

1.2 麻醉方法 入手術(shù)室后監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SPO2），開放靜脈通道補(bǔ)液，麻醉前10分鐘肌肉注射地佐辛5mg。神經(jīng)阻滯液含1%利多卡因加0.4%羅哌卡因。A組行單側(cè)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯：患者平臥，頭偏向?qū)?cè)，患者上肢緊貼軀體，選擇鎖骨中點(diǎn)上方1.5～2cm處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚，用輸液器穿刺針與皮膚垂直進(jìn)針，在第一肋骨上尋找異感，當(dāng)異感放射至肘、腕部時，麻醉醫(yī)師左手握住針柄，右手回抽注射器無血、無氣后一次性注入含1%利多卡因和0.4%羅哌卡因20mL。B組行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉：先行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，患者平臥頭偏向?qū)?cè)，取胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭交點(diǎn)，甲狀舌骨肌上方消毒皮膚后向?qū)?cè)腳跟方向進(jìn)針，找到異感回抽無血、無氣后注入含1%利多卡因和0.4%羅哌卡因20mL，10分鐘后再取胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣，消毒皮膚后行頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉，7號針頭垂直進(jìn)針至頸淺筋膜下，回抽無血、無腦脊液后注入含1%利多卡因和0.4%羅哌卡因10mL然后將針退至皮下，改變進(jìn)針方向沿胸鎖乳突肌后緣緩慢進(jìn)針，回抽無血、無氣后注射混合液5mL阻滯鎖骨上神經(jīng)。常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者頸淺叢神經(jīng)阻滯和臂叢神經(jīng)阻滯15分鐘后神經(jīng)阻滯完善率情況。感覺評分分為4級：0級，感覺無減退；1級，刺痛減弱；2級，刺痛覺消失；3級，觸覺消失。2、3級評價(jià)為神經(jīng)阻滯完善。麻醉效果評價(jià)：優(yōu)，術(shù)中患者自覺無痛，術(shù)中不需輔用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；良，患者感到微痛，需加用輔助藥（芬太尼0.2mg加丙泊酚400mg泵注）；差，患者感覺明顯疼痛，追加輔助藥后仍不滿意者改氣管插管全麻。并發(fā)癥包括誤入血管、局麻藥毒性反應(yīng)、Horner綜合征、氣胸等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。A組神經(jīng)阻滯完善率及麻醉優(yōu)良率明顯低于B組（P＜0.05）；C4～T1麻醉阻滯效果B組明顯高于A組（均P＜0.05），詳見表2。A、B組麻醉后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），聲嘶、霍納氏綜合征等并發(fā)癥術(shù)后4～5小時自行消退，詳見表3。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別n男／女年齡（歲）體質(zhì)量（kg）手術(shù)時間（min）A組3121／1038.9±3.365.6±8.135.6±13.2 B組3120／1139.4±3.166.9±8.236.1±12.8

表2 兩組神經(jīng)阻滯完善率及麻醉優(yōu)良率比較（%）

表3 兩組麻醉后并發(fā)癥（n）

3 討 論

鎖骨骨折手術(shù)如果單純采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，其阻滯范圍很難達(dá)到鎖骨的內(nèi)側(cè)部分區(qū)域：如果單純采用頸叢神經(jīng)阻滯，經(jīng)觀察可以施行鎖骨骨折位于內(nèi)l／3部分者骨折手術(shù)，但骨折位于外2／3部分者麻醉阻滯效果差，尤其在術(shù)中復(fù)位時疼痛加劇［1］。臂叢神經(jīng)阻滯常用于上肢手術(shù)，但在鎖骨骨折手術(shù)時阻滯不全，這可能與臂叢上、中、下三干的位置不同，與皮膚的距離各異，三干神經(jīng)粗細(xì)不一，其周圍被結(jié)締組織包裹，這些均可影響臂叢鞘內(nèi)局麻藥物的擴(kuò)散。鎖骨骨折手術(shù)要求神經(jīng)阻滯范圍應(yīng)為C4～T1［2］。由于鎖骨及其軟組織區(qū)域受特殊的神經(jīng)解剖特點(diǎn)，即受發(fā)自C3～C4神經(jīng)根的頸叢神經(jīng)和發(fā)自C5～T1神經(jīng)根的臂叢神經(jīng)雙重支配。郭春艷等［3］觀察頸臂叢聯(lián)合阻滯麻醉用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)效果可靠。鄧曉東等［4］觀察對于鎖骨骨折位于內(nèi)1／2患者采用單純頸叢麻醉，骨折位于外1／2患者采用頸臂叢聯(lián)合麻醉是一種好的選擇。肌間溝臂叢神經(jīng)聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯藥物使用酰胺類局麻藥羅哌卡因，是純左旋體長效酰胺類局麻藥，脂溶性低使其對運(yùn)動與感覺神經(jīng)有差異性阻滯效果，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，心血管毒性低。肌間溝臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯使用羅哌卡因，麻醉效果確切。本組結(jié)果C4～T1麻醉阻滯效果B組明顯高于A組（均P＜0.05），B組對分布于手術(shù)區(qū)域的頸前外側(cè)部、第二肋以上和肩部的皮膚神經(jīng)得到阻滯，因此獲得滿意的效果，減少了術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的用量，便于麻醉管理。B組麻醉效果優(yōu)良率（96.8%）也明顯高于A組（12.9%）（P＜0.05）。但肌間溝臂叢阻滯存在Horner綜合征、膈神經(jīng)阻滯、誤入血管、局麻藥中毒、氣胸等并發(fā)癥。本文B組有膈神經(jīng)阻滯2例，Horner綜合征1例，喉返神經(jīng)阻滯2例，與A組總體不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對癥處理后無后遺癥。采用低濃度小劑量局麻藥，嚴(yán)密的監(jiān)測和及時對癥處理，可最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生及危害。

鎖骨及其皮膚區(qū)域受頸叢及臂叢神經(jīng)雙重支配及鎖骨部位手術(shù)神經(jīng)組織特點(diǎn)，對鎖骨骨折手術(shù)采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯，操作簡單安全，神經(jīng)支配區(qū)域阻滯完善率高，是一種不錯的麻醉選擇。但在施行麻醉時必須注意2個穿刺點(diǎn)注入的麻醉藥總量，防止局麻藥中毒。對于有意識障礙欠合作的患者，作者認(rèn)為還是選擇全身麻醉為宜。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學(xué)．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1060

［2］ 薛富善．臨床局部麻醉技術(shù)．北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：369

［3］ 郭春艷，辛衛(wèi)朝，柳素霞，等．頸叢臂叢阻滯麻醉用于鎖骨骨折內(nèi)固定的效果觀察．臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（8）：719

［4］ 鄧曉東，駱英．三種神經(jīng)阻滯在鎖骨骨折手術(shù)的應(yīng)用．臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（8）：724