鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜在慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣中的意義

陳 思 陳 鵬

（臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）路橋醫(yī)院，浙江臺(tái)州 318050）

鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜在慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣中的意義

陳 思 陳 鵬

（臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）路橋醫(yī)院，浙江臺(tái)州 318050）

目的探討以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）機(jī)械通氣患者中的臨床應(yīng)用。方法COPD患者271例，隨機(jī)分為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組136例和常規(guī)鎮(zhèn)靜組135例，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組在瑞芬太尼鎮(zhèn)痛后再予咪達(dá)唑侖針鎮(zhèn)靜，常規(guī)鎮(zhèn)靜組僅予咪達(dá)唑侖針鎮(zhèn)靜。比較兩組鎮(zhèn)靜開始時(shí)、鎮(zhèn)靜后15分鐘、1～6小時(shí)平均動(dòng)脈壓（MAP），鎮(zhèn)靜開始時(shí)、鎮(zhèn)靜后6、24、48、72小時(shí)氧合指數(shù)（PO2／FiO2）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、血乳酸，機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間，咪達(dá)唑侖針劑量，并統(tǒng)計(jì)鎮(zhèn)靜滿意度、延長(zhǎng)脫機(jī)、譫妄、意外拔除氣管插管、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、再次插管、重返ICU、ICU死亡例數(shù)及180天病死率。結(jié)果鎮(zhèn)靜15分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)后兩組MAP均下降，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組高于常規(guī)鎮(zhèn)靜組。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組機(jī)械通氣時(shí)間少于常規(guī)鎮(zhèn)靜組，鎮(zhèn)靜滿意度高于常規(guī)鎮(zhèn)靜組，咪達(dá)唑侖針劑量、延長(zhǎng)脫機(jī)、譫妄、VAP、ICU死亡例數(shù)及180天病死率均低于常規(guī)鎮(zhèn)靜組（均P＜0.05），兩組PO2／FiO2、ScvO2、血乳酸、意外拔管、再次插管及重返ICU例次均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。結(jié)論以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜策略對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響少，能減少鎮(zhèn)靜藥物的劑量，提高鎮(zhèn)靜滿意度，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，并改善患者的預(yù)后。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；慢性阻塞性肺??；機(jī)械通氣

COPD是氣流阻塞為特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，氣流阻塞進(jìn)行性發(fā)展。當(dāng)藥物或常規(guī)治療不能有效逆轉(zhuǎn)患者呼吸衰竭或進(jìn)行性的氣流阻塞時(shí)，機(jī)械通氣難以避免并且十分有效。鎮(zhèn)靜是機(jī)械通氣的輔助治療手段之一，如何有效地鎮(zhèn)靜以減輕或消除所致的不良感受是臨床研究的熱點(diǎn)。本文就鎮(zhèn)痛對(duì)COPD機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜效果的影響進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2012年12月本院收治的COPD需機(jī)械通氣患者271例，其中男148例，女123例，年齡51～89歲，平均（62.9± 8.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，使用支氣管擴(kuò)張劑后第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1／FVC）＜70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：入監(jiān)護(hù)室前曾心跳停止，合并肝硬化、腎功能不全、冠心病、先天性心臟病、老年癡呆、腦梗死、高血壓病等其他疾病。271例隨機(jī)分為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組136例和常規(guī)鎮(zhèn)靜組135例，兩組性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II（APACHE II）評(píng)分及FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法 所有患者機(jī)械通氣開始時(shí)即予鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛評(píng)分采用面部表情評(píng)分法（FPS），鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS評(píng)分）。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組：機(jī)械通氣開始首先予瑞芬太尼針起始劑量9μg／（kg·h），5～10分鐘增加1.5μg／（kg·h）至FPS評(píng)分＜3分或18.0μg／（kg·h），再予咪達(dá)唑侖針0.05mg／kg靜脈推注，之后0.03～0.3mg／（kg·h）至RASS評(píng)分－2～－3分；常規(guī)鎮(zhèn)靜組：機(jī)械通氣開始予咪達(dá)唑侖針0.05mg／kg靜脈推注，之后0.03～0.3mg／（kg·h）至RASS評(píng)分－2～－3分［1］。兩組每日上午8：00開始晨間喚醒，兩組其余治療均按2011年慢性阻塞性肺病診治指南［2］。比較兩組患者鎮(zhèn)靜用藥開始時(shí)（0小時(shí)）、鎮(zhèn)靜用藥后15分鐘、1～6小時(shí)MAP，鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜后6、24、48、72小時(shí)抽股動(dòng)脈血或橈動(dòng)脈血測(cè)血?dú)夥治黾把樗?，并?jì)算PO2／FiO2、抽中心靜脈血測(cè)ScvO2、血乳酸，機(jī)械通氣時(shí)間，咪達(dá)唑侖針劑量，鎮(zhèn)靜滿意度，以及延長(zhǎng)脫機(jī)、譫妄、意外拔除氣管插管、VAP、再次插管、重返ICU、ICU死亡例數(shù)及機(jī)械通氣開始后180天的生存率。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 機(jī)械通氣時(shí)間以天計(jì)算，停機(jī)械通氣當(dāng)天≤12小時(shí)為0.5天，＞12小時(shí)為1天。鎮(zhèn)靜滿意度為RASS評(píng)分－2～－3分占所有鎮(zhèn)靜時(shí)間的比例；延長(zhǎng)脫機(jī)指超過3次自主呼吸試驗(yàn)或距離首次自主呼吸試驗(yàn)超過7天成功脫機(jī)拔管［3］。譫妄按分級(jí)量表－98修訂版，總分≥18或嚴(yán)重評(píng)分≥15即診斷為譫妄［4］。VAP診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南［5］?；颊叱霈F(xiàn)以下情況之一予再次氣管插管［2］：（1）肺性腦病出現(xiàn)昏迷狀態(tài)；（2）自主咳嗽能力顯著減弱，痰液引流困難；（3）出現(xiàn)下述情況之一，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣2～4小時(shí)無(wú)緩解：①動(dòng)脈二氧化碳分壓≥60mmHg伴嗜睡或動(dòng)脈血?dú)鈖H＜7.2、少痰；②動(dòng)脈氧分壓＜50mmHg（3L／min吸氧）；③呼吸頻率＞30次／min，迅速出現(xiàn)重度高碳酸血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，以（±s）表示連續(xù)變量，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較采用LSD－t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)單位采用χ2或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，生存率比較采用Kaplan－Meier法。

2 結(jié) 果

2.1 機(jī)械通氣時(shí)間、咪達(dá)唑侖使用劑量及鎮(zhèn)靜滿意度 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組較常規(guī)鎮(zhèn)靜組機(jī)械通氣時(shí)間縮短，咪達(dá)唑侖針使用劑量低于常規(guī)鎮(zhèn)靜組，鎮(zhèn)靜滿意度高于常規(guī)鎮(zhèn)靜組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、咪達(dá)唑侖針使用劑量及鎮(zhèn)靜滿意度比較（±s）

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、咪達(dá)唑侖針使用劑量及鎮(zhèn)靜滿意度比較（±s）

與常規(guī)鎮(zhèn)靜組比較*P＜0.05

鎮(zhèn)靜滿意度（%）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組1364.2±1.4*67.3±23.8*76.2±12.6*常規(guī)鎮(zhèn)靜組1355.0±1.7 119.5±53.2 61.7±9組 別n機(jī)械通氣時(shí)間（d）咪達(dá)唑侖針［mg／（kg·h）］.8

2.2 MAP兩組開始時(shí)（0小時(shí)）MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），常規(guī)鎮(zhèn)靜組15分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)MAP低于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)靜后前6小時(shí)平均動(dòng)脈壓比較（±s，mmHg）

表3 兩組鎮(zhèn)靜后前6小時(shí)平均動(dòng)脈壓比較（±s，mmHg）

與常規(guī)鎮(zhèn)靜組比較*P＜0.05

組 別n0h15min1h2h3h4h5h6h鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組13680.4±11.172.2±6.5*76.1±5.9*75.2±8.3*78.4±7.7*78.9±7.878.2±8.179.9±6.8常規(guī)鎮(zhèn)靜組13579.1±9.366.2±6.168.5±6.769.3±7.273.9±8.180.1±6.579.2±7.178.3±6.9

2.3 PO2／FiO2、血乳酸、ScvO2兩組PO2／FiO2、血乳酸、ScvO2在0、6、24、48、72小時(shí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表4。

2.4 脫機(jī)、意外拔管、譫妄、VAP、再次插管、重返ICU及死亡例次 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組困難脫機(jī)、延長(zhǎng)脫機(jī)、譫妄、VAP、ICU死亡例數(shù)及180天死亡率少于常規(guī)鎮(zhèn)靜組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組意外拔管、再次插管及重返ICU例數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表5。

表4 兩組PO2／FiO2、血乳酸、ScvO2比較（±s）

表4 兩組PO2／FiO2、血乳酸、ScvO2比較（±s）

組 別時(shí)間（h）ScvO2（%）血乳酸（mmol／L）PO2／FiO2（mmHg）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組（n＝136）063.2±6.14.3±2.1134.7±21.3 672.3±3.92.1±1.0241.4±45.1 2474.1±4.61.6±0.9247.6±35.2 4873.8±5.11.3±0.7256.1＋33.9 7274.5±3.61.4±0.6267.1＋43.6常規(guī)鎮(zhèn)靜組（n＝135）062.0±5.74.4±1.9131.6±20.1 673.1±4.22.4±1.2239.4±39.1 2475.1±4.81.7±0.6245.5±35.3 4873.7±2.91.2±0.7258.1±41.3 7275.1±6.01.7±0.8263.4±34.7

表5 兩組延長(zhǎng)脫機(jī)、意外拔管、譫妄、VAP、再次插管及死亡例次比較（例）

3 討 論

長(zhǎng)久以來(lái)，以鎮(zhèn)靜催眠藥物為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜治療一直占據(jù)主流，患者一旦出現(xiàn)任何焦慮不適，醫(yī)務(wù)人員往往常規(guī)給予安眠鎮(zhèn)靜藥物，然而鎮(zhèn)靜藥物在減輕患者焦慮、躁動(dòng)的同時(shí)，常難以讓患者處于恰到好處的清醒安詳?shù)臓顟B(tài)。

相關(guān)研究表明ICU患者的焦慮和躁動(dòng)往往緣于機(jī)體不同程度的疼痛，特別是氣管插管和肢體約束導(dǎo)致的隱性疼痛，單一鎮(zhèn)靜藥物治療不能有效減輕氣管插管所導(dǎo)致的疼痛［6］。本文鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組咪達(dá)唑侖針劑量低于常規(guī)鎮(zhèn)靜組，而鎮(zhèn)靜滿意度高于常規(guī)鎮(zhèn)靜組，說(shuō)明鎮(zhèn)痛緩解了氣管插管及肢體約束導(dǎo)致的隱源性疼痛，使鎮(zhèn)靜效果更好。常規(guī)鎮(zhèn)靜組缺乏有效的鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛不足和缺乏有效的監(jiān)測(cè)又是ICU過度鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)［7］，過度鎮(zhèn)靜是VAP發(fā)生的高危因素［8］。COPD機(jī)械通氣脫機(jī)時(shí)間存在“窗口期”，指機(jī)械通氣后3～5天，有效的感染控制及呼吸功能改善，未繼發(fā)再次感染的間隙期。常規(guī)鎮(zhèn)靜組因過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致反應(yīng)下降等不良情況從而錯(cuò)失窗口期，導(dǎo)致延長(zhǎng)脫機(jī)及機(jī)械通氣延長(zhǎng)。疼痛易引發(fā)心動(dòng)過速，免疫抑制、心肌梗死及肺不張等不良事件，研究顯示ICU患者中易激惹、精神異常、反應(yīng)下降的比例高達(dá)2／3［9］，常規(guī)鎮(zhèn)靜組咪達(dá)唑侖劑量高于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組，咪達(dá)唑侖針使用、不合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及易激惹狀態(tài)是VAP及譫妄發(fā)生的高危因素［9－10］，VAP及譫妄影響增加了患者的住院病死率，并延長(zhǎng)了住院時(shí)間［4，8］，因此本文常規(guī)鎮(zhèn)靜組ICU病死率及180天病死率明顯高于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組。乳酸及ScvO2是反應(yīng)組織氧供求及氧利用的良好指標(biāo)［11－12］，兩組在各時(shí)間點(diǎn)PO2／FiO2、血乳酸、ScvO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），說(shuō)明鎮(zhèn)痛并不影響COPD患者肺部氧合及組織氧利用的改善。咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥物容易導(dǎo)致低血壓狀態(tài)，常規(guī)鎮(zhèn)靜組鎮(zhèn)靜早期（前3小時(shí)）MAP低于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組可能與鎮(zhèn)靜藥物過度使用有關(guān)，從第4小時(shí)開始兩組的MAP水平保持一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

綜上所述，鎮(zhèn)痛治療作為鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)，通過協(xié)同作用增強(qiáng)彼此的療效，提高鎮(zhèn)靜滿意度，減少了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，縮短了機(jī)械通氣的時(shí)間，且不影響患者氧合功能的改善，更好地達(dá)到了適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的。

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