創(chuàng)傷性連枷胸手術(shù)和保守治療效果分析

張六伢 李遠靜 陳 維 孟小鵬

（紹興第二醫(yī)院，浙江紹興 312000）

創(chuàng)傷性連枷胸手術(shù)和保守治療效果分析

張六伢 李遠靜 陳 維 孟小鵬

（紹興第二醫(yī)院，浙江紹興 312000）

目的觀察手術(shù)和保守治療創(chuàng)傷性連枷胸的臨床效果。方法將創(chuàng)傷性連枷胸58例分為兩組，其中手術(shù)組35例，保守組23例，比較兩種方法的臨床效果。結(jié)果手術(shù)組在機械通氣時間、ICU治療時間及住院時間方面少于保守組（P＜0.05），而機械通氣比例、疼痛時間、拔管時間、吸氧天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；手術(shù)組存在肺炎和（或）肺不張的比例較保守組低，胸腔總引流量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；遠期療效、出院4個月后隨訪手術(shù)組在胸廓畸形、骨折延遲及不愈合方面明顯低于保守組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論創(chuàng)傷性連枷胸采取積極手術(shù)治療能立即穩(wěn)定胸廓形態(tài)，消除反常呼吸，在縮短機械通氣時間、減少肺部并發(fā)癥等方面，以及遠期避免胸廓畸形、促進骨折愈合方面均優(yōu)于保守組。

連枷胸；多發(fā)性肋骨骨折；手術(shù)治療；保守治療

創(chuàng)傷性連枷胸是胸外科常見且嚴重胸部外傷，表現(xiàn)為多根多處肋骨骨折和胸腔內(nèi)負壓的同時作用造成反常呼吸，影響患者生理功能，保守治療住院時間長，并發(fā)癥多。近年來文獻報道手術(shù)治療連枷胸的病例增多，為觀察手術(shù)和保守治療創(chuàng)傷性連枷胸的臨床效果，作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院胸外科2011年9月～2013年7月收治的創(chuàng)傷性連枷胸58例，其中2011年9月～2012年6月收治的23例為保守組，2012年7月～2013年7月收治的35例為手術(shù)組。兩組性別、年齡、閉式引流情況、骨折病情差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。其中男40例，女18例，年齡25～65歲，平均（42.8±8.3）歲。肋骨均為多根（4～11根）多處（5～15處）骨折，所有病例均經(jīng)X線平片及CT檢查明確診斷。右側(cè)連枷胸29例，左側(cè)26例，雙側(cè)3例；單純連枷胸5例，創(chuàng)傷性連枷胸為主53例。胸部合并傷：肺挫傷51例，創(chuàng)傷性氣胸、血胸及血氣胸43例，胸骨骨裂2例，胸椎及附件骨折4例，縱隔氣腫2例。4個月后隨訪，15例失訪，其中手術(shù)組5例，保守組10例。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療 急診科收治后查體及影像學(xué)檢查明確診斷，有閉式引流指征的做胸腔閉式引流術(shù)后入ICU監(jiān)護治療。

1.2.1 手術(shù)治療 35例手術(shù)均在48小時內(nèi)完成，根據(jù)肋骨骨折部位選擇手術(shù)切口，腋前線以前的骨折采取沿肋骨骨折走向的縱行切口，腋前線以后的骨折則行相應(yīng)骨折水平的斜行外側(cè)切口。手術(shù)逐層切開及分離，顯露胸廓肋骨表面，骨折部位用電刀離斷骨折處骨膜，完全顯露骨折斷端，再沿骨折肋骨上下緣分離肋間肌致壁層胸膜外，分離至骨折線近遠各2.5cm，用布巾鉗提起骨折兩斷端，對合骨折。根據(jù)肋骨的寬度選擇鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨爪（江蘇常州華森醫(yī)療器械有限公司），先將其完全浸入0℃的無菌冰塊鹽水中，再用專用撐開器撐開，使其開口稍大于肋骨橫徑，快速將環(huán)抱接骨爪扣在骨折斷端處，使每對環(huán)抱臂均扣入肋骨上下緣，再用50℃左右的無菌紗布鹽水熱敷，使其快速恢復(fù)原來的形狀，達到環(huán)抱固定的作用。粉碎性骨折，先用7號絲線往返連續(xù)縫合恢復(fù)骨折形態(tài)，或用2枚接骨器連接處理。術(shù)后均置胸管引流一根，逐層關(guān)閉胸壁各層組織，術(shù)后均入ICU繼續(xù)治療。

1.2.2 保守治療 在ICU行胸部加壓包扎、無菌巾鉗行肋骨懸吊牽引，氣管插管后呼吸機氣管內(nèi)固定。其中無菌敷料及胸帶加壓包扎20例，無菌巾鉗懸吊牽引3例，呼吸機氣管內(nèi)固定9例（同時伴有加壓包扎或懸吊牽引），ICU胸腔閉式引流4例，23例保守治療病例均有胸腔閉式引流。

1.2.3 綜合治療 兩組均予吸氧，高效廣譜抗生素預(yù)防感染，止血、祛痰、平喘、鎮(zhèn)痛、膠體脫水利尿，營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標 每天9時觀察以下指標。

1.3.1 機械通氣與ICU時間 保守組明顯胸悶、氣急，心電監(jiān)護：吸氧濃度≥61%時，血氧飽和度（SpO2）≤90%，呼吸頻率（RR）≥28次／min，血氣分析氧分壓（PaO2）≤60mmHg為有氣管插管機械通氣指征。手術(shù)組手術(shù)結(jié)束后2小時仍不能拔除氣管插管，不能脫離呼吸機的為機械通氣病例。拔除氣管插管指征：脫機狀態(tài)下在吸氧濃度≤33%時，血氧飽和度（SpO2）≥96%，呼吸頻率（RR）≤20次／min，血氣分析氧分壓（PaO2）≥80mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）≤45mmHg時維持1小時，生命體征平穩(wěn)后拔除氣管插管，繼續(xù)ICU觀察1天后轉(zhuǎn)胸外科普通病房。無機械通氣患者在生命體征同氣管插管拔管指征后，同樣在ICU觀察1天后轉(zhuǎn)胸外科普通病房，記錄ICU時間。

1.3.2 評價參數(shù) （1）疼痛時間：采用視覺模擬評分法（visual analog scales，VAS）：0為無痛，10為劇痛，以VAS≤3為疼痛明顯緩解（當(dāng)VAS≤3連續(xù)2天，取第1天作為疼痛記錄時間）；（2）胸腔總引流量及拔管時間：每天記錄患者胸管引流量，當(dāng)連續(xù)2天胸管引流量≤50mL，且胸腔引流液為淡黃色時拔除胸管，記錄拔管時間，記錄總引流量；（3）吸氧時間：停心電監(jiān)護后對病情平穩(wěn)擬停吸氧患者每天9時停吸氧1小時后查食指末梢血氧飽和度（SpO2），如≥95%則停止吸氧；（4）肺炎或（和）肺不張：術(shù)后第10天復(fù)查胸部CT，由放射科同一醫(yī)生排除肺挫傷引起的纖維化病灶，觀察記錄肺不張及肺部炎癥病例；（5）住院時間：患者生命體征平穩(wěn)，能自主下床活動，無明顯胸部不適，查胸部CT示病情穩(wěn)定則予以出院；（6）胸廓畸形、延遲及不愈合肋骨：4個月后隨訪復(fù)查胸部CT，記錄總肋骨骨折數(shù)。胸部CT可提示骨性胸廓不對稱，患側(cè)胸腔減小，肋骨凹陷明顯為胸廓畸形；當(dāng)患者自訴活動時有骨擦感，CT仍可見骨折線，骨痂少，骨折斷面骨性平滑，無骨痂跨越骨折線則為延遲及不愈合肋骨。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

兩組無死亡病例，手術(shù)后連枷胸及反常呼吸消失。手術(shù)組在機械通氣時間、ICU時間及住院時間均明顯少于保守治療組（均P＜0.05），而機械通氣比例、疼痛時間、拔管時間、吸氧天數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。治療第10天時手術(shù)組存在肺炎和（或）肺不張的比例較保守組降低，胸腔總引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)組遠期效果在胸廓畸形、骨折延遲及不愈合方面明顯低于保守組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。手術(shù)組較保守組治療連枷胸存在明顯優(yōu)勢。詳見表2～3。

表2 兩組臨床評價參數(shù)比較

表3 兩組治療第10天及4個月后隨訪情況（%）

3 討 論

連枷胸多因巨大直接暴力所致，常合并有胸腔及其它臟器損傷，一般病情較重，常由急診科收治。張冬蕾等［1］總結(jié)的手術(shù)治療指征：（1）胸內(nèi)臟器損傷合并進行性血胸有手術(shù)探查指征者；（2）胸壁嚴重畸形塌陷，肋骨骨折數(shù)≥4且存在連枷胸；（3）呼吸機輔助通氣治療效果差可能無法脫機者；（4）骨折斷端錯位（＞2cm）伴有明顯移位或多段肋骨骨折，保守治療影響呼吸、循環(huán)功能者；（5）胸部持續(xù)性劇烈疼痛，要求行手術(shù)治療者。連枷胸的治療主要是糾正反常呼吸運動、止痛、抗感染治療，在糾正反常呼吸中，有厚敷料固定包扎、胸壁牽引固定、呼吸機內(nèi)固定及手術(shù)內(nèi)固定，四種治療方式在本組治療中均有運用。在急診科救治中，掀開患者胸部衣服查看雙側(cè)呼吸運動，同時輕柔觸診查體非常重要，對體型較為瘦弱的患者診斷較為迅速明確，對體型較肥胖的患者，常以觸診明確診斷更為可靠。由于連枷胸直接暴力較大，常合并其它臟器損傷，故均需行頭胸腹CT檢查，排除其它臟器損傷。對合并有肺挫傷、氣胸、血胸、血氣胸的患者，有閉式引流指征的，可積極行門診胸腔閉式引流術(shù)。僅對血氣胸的治療，保守較手術(shù)治療率高，經(jīng)過治療后，患者出院時兩組殘留血氣胸情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義［2］，表明血胸和（或）氣胸不是選擇手術(shù)治療肋骨骨折的主要依據(jù)。

內(nèi)固定手術(shù)能防止繼發(fā)肺損傷，減少并發(fā)癥和后遺癥［3］。由于手術(shù)治療立即糾正了患者的反常呼吸，解除了胸廓軟化及反常呼吸，有效增加了肺順應(yīng)性，提高了肺活量，促進肺通氣和換氣，減少了肺部并發(fā)癥的發(fā)生，為后續(xù)治療創(chuàng)造了條件。術(shù)后在機械通氣、ICU治療及住院時間方面明顯少于保守組，特別是機械通氣時間的減少更有利于促進患者恢復(fù)，自主舒適度時間提前。Bastos等［4］報道，對于外傷后肺挫傷及創(chuàng)傷性濕肺患者采取長期機械通氣更容易引起呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP），導(dǎo)致無法脫機，使病情進一步惡化。肋骨骨折及肺挫傷致胸腔積血，手術(shù)治療后雖可以對合骨折，減少骨折斷面及周圍組織出血，但手術(shù)本身亦是一種創(chuàng)傷，引起胸腔內(nèi)出血，這有可能是手術(shù)組與保守組拔管時間及胸腔總引流量無明顯差異的原因。連枷胸均有不同程度的胸部疼痛，鄧軒庚等［5］認為肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)后患者呼吸活動時骨折不再錯位，術(shù)后肋間神經(jīng)受到牽張、摩擦及卡壓的幾率降低，有利于緩解患者胸痛。本組顯示疼痛無差異，可能與手術(shù)損傷肋間神經(jīng)、靠近脊柱緣的肋骨骨折未復(fù)位固定，骨折斷端仍有錯位及術(shù)前肋間神經(jīng)本身損傷有關(guān)［6］。

本文保守組治療期間肺不張、肺炎、呼吸功能不全并發(fā)癥較多，使呼吸機輔助呼吸、ICU及住院時間延長，康復(fù)期推遲。4個月后43例復(fù)診病例中，保守組胸廓畸形率達61.5%，而手術(shù)組僅為6.7%。在查體和胸部CT檢查中，所有可見陳舊性骨折中，保守組骨折延遲愈合及不愈合達10處（6.45%），手術(shù)組為3.96%，由此可見手術(shù)組在降低胸廓畸形、骨折延遲及不愈合等后期并發(fā)癥中優(yōu)勢明顯。

［1］ 張冬蕾，胡學(xué)寧，王亞東．可吸收肋骨釘手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折的臨床療效．武漢大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，33（1）：113

［2］ Stahel P F，Schneider P，Buhr H J，et al．Emergency management of thoracic trauma．Orthopade，2005，34（9）：865

［3］ Borrelly J，Aazami M H．New insights into the pathophysiology of flail segment：the implications of anterior serratus muscle in paiietal failure．Eur J cardiothorac Surg，2005，28（5）：742

［4］ Bastos R，Calhoon J H，Baisden C E．Flail chest and pulmonary contusion．Semin Thorac C ardiovasc Sury，2008，20（1）：39

［5］ 鄧軒庚，熊小明，萬躉，等．多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)與非手術(shù)治療對照研究．創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（2）：127

［6］ 余守強，孫寶林，全永輝，等．保守治療與手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折的比較．江蘇大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，22（6）：518