單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折診治分析

陳 剛 阮建偉 陳 滔

（臺(tái)州市立醫(yī)院，浙江臺(tái)州 318000）

單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折診治分析

陳 剛 阮建偉 陳 滔

（臺(tái)州市立醫(yī)院，浙江臺(tái)州 318000）

目的探討單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折或合并后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的診治、相關(guān)處理和預(yù)后。方法對(duì)10例單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者，分別采用手術(shù)鋼板螺釘內(nèi)固定治療、后外側(cè)結(jié)構(gòu)的修補(bǔ)以及保守治療。結(jié)果10例均獲得隨訪，時(shí)間8～10個(gè)月，平均（9±1）個(gè)月，采用Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效：優(yōu)良7例，可1例，差2例。結(jié)論單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折或合并后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，根據(jù)損傷的不同分型采取不同外科處理方法，可獲得良好的臨床效果與滿意度。

脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折；后外側(cè)結(jié)構(gòu)；內(nèi)固定

脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折在平臺(tái)骨折中是一種少見(jiàn)的類型，由于骨折塊偏后外側(cè)，從前側(cè)對(duì)骨折的暴露以及固定困難，考慮膝關(guān)節(jié)后外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜及其重要性，目前主要采用Carlson后外側(cè)入路［1］?；仡櫺苑治霰驹?008年8月～2013年10月共10例患者，探討該骨折診斷、采取的外科處理以及預(yù)后，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例，男8例，女2例，年齡36～46歲，平均（41±5）歲。骨折按AO／OTA分型，41－B2.2型6例，41－B3.1型4例。為進(jìn)一步明確骨折及膝部合并傷情況，故需做CT－3D及MRI［2］。所有患者術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)CT均顯示單純脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折，MRI均未見(jiàn)明顯交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂以及半月板損傷，4例存在后外側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)合體損傷可能。臨床體征：所有患者術(shù)前有明顯的骨折特有體征，浮髕試驗(yàn)均陽(yáng)性，前后抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均陰性，內(nèi)翻外旋試驗(yàn)以及麥?zhǔn)希∕cMurry）試驗(yàn)因?yàn)樘弁次礄z查。受傷至手術(shù)時(shí)間：6～8天，平均（7±1）天。受傷原因分別是高墜傷、車禍、運(yùn)動(dòng)傷等，術(shù)前予以連續(xù)3天靜脈滴注甘露醇針。手術(shù)組7例，非手術(shù)組3例，其中采用后外側(cè)入路支撐鋼板內(nèi)固定或加后外側(cè)結(jié)構(gòu)修補(bǔ)7例手術(shù)治療病例，1例保守治療病例，2例拒絕手術(shù)病例采用保守治療。

1.2 手術(shù)方法 （1）7例脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折的處理：采取Carlson后外側(cè)入路，患者俯臥位，輕度屈膝。在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)做直切口，長(zhǎng)度約7cm，切口位于股二頭肌與腓腸肌外側(cè)頭之間、腓骨小頭內(nèi)側(cè)。顯露并注意松解游離保護(hù)腓總神經(jīng)、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)。選擇腓腸肌外側(cè)頭與比股二頭肌間隙進(jìn)入，使腓腸肌外側(cè)頭向內(nèi)牽拉后，骨膜下分離比目魚(yú)肌的部分腓骨內(nèi)側(cè)起點(diǎn)，如果膝外下動(dòng)脈阻擋，予以結(jié)扎，向深層注意保護(hù)腘斜韌帶、外側(cè)副韌帶以及腘動(dòng)脈脛前動(dòng)脈，骨膜下剝離顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)部分關(guān)節(jié)囊，探查外側(cè)半月板及后外側(cè)骨折關(guān)節(jié)面，予以頂棒等技術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)面后橈骨遠(yuǎn)端3.5mm小T形鋼板固定，經(jīng)過(guò)C－臂透視見(jiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位良好后修復(fù)關(guān)節(jié)囊以及肌腱韌帶常規(guī)縫合創(chuàng)口；（2）3例后外側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)合體的處理：采取上述入路，術(shù)中探查見(jiàn)外側(cè)副韌帶以及外側(cè)外半月板后角無(wú)明顯損傷，其中2例腘斜韌帶體部分撕裂以及1例腘肌腱腱性部分?jǐn)嗔?。其?例骨折塌陷劈裂以及腘肌腱斷裂不明顯，予以膝關(guān)節(jié)支具固定。其中2例骨折明顯壓塌劈裂以及腘肌腱斷裂，患者拒絕手術(shù)治療，予支具固定6周。根據(jù)Hughston等［3］分度，在屈膝30°內(nèi)翻應(yīng)力下與對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)比較，膝關(guān)節(jié)為Ⅱ度內(nèi)翻不穩(wěn)。在脛骨內(nèi)旋以及屈膝60°情況下予以0號(hào)ETHICON外科縫線予以連續(xù)鎖邊縫合法縫合。術(shù)中再次采取外旋內(nèi)翻試驗(yàn)顯示膝關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較前明顯好轉(zhuǎn)。手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)詳見(jiàn)圖1～4。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)伸直位制動(dòng)，僅進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)鍛煉股四頭肌和髂腰肌，做踝泵運(yùn)動(dòng)。2～3周進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)度為0°～90°，禁止下地負(fù)重行走。3～4周膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)度為0°～110°，部分負(fù)重從15kg開(kāi)始。4～6周膝關(guān)節(jié)抗阻力主動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)度為0°～120°，負(fù)重為身體體質(zhì)量的80%。6周～3個(gè)月膝關(guān)節(jié)繼續(xù)康復(fù)。以上膝關(guān)節(jié)活動(dòng)間歇均予以膝關(guān)節(jié)固定帶固定?？祻?fù)時(shí)注意后外側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)合體的撕裂以及負(fù)重可能帶來(lái)的關(guān)節(jié)面的再次塌陷。

圖1 DR 顯示脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折圖

圖2 DR 顯示脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折術(shù)后

圖3 CT 顯示脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折

圖4 MR顯示后外側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)合體損傷

1.4 觀察指標(biāo) 綜合觀察手術(shù)以及保守治療的病例，根據(jù)Lysholm評(píng)分、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、內(nèi)翻外旋試驗(yàn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分），其中跛行（5分）、腫脹（10分）、支持（5分）、上樓（10分）、絞鎖（15分）、下蹲（5分）、不穩(wěn)定（25分）、疼痛（25分），積分＞85分為優(yōu)良，65～84分為可，＜65分為差。側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)：若超出健側(cè)正常1cm以上則定為陽(yáng)性。抽屜試驗(yàn)：若超出健側(cè)正常0.5cm以上則定為陽(yáng)性。Lachman試驗(yàn)：若超出健側(cè)正常1cm以上則定為陽(yáng)性。內(nèi)翻外旋應(yīng)力試驗(yàn)：在屈膝30°內(nèi)翻外旋應(yīng)力下與對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)比較，超過(guò)10°定義為陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

本組10例均予以8～10個(gè)月（平均9個(gè)月）的隨訪，嚴(yán)格控制誤差及偏移，最終做Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及查體治療前預(yù)后比較和手術(shù)組7例（具有手術(shù)指征接受手術(shù)7例）、非手術(shù)組3例（無(wú)手術(shù)指征1例，拒絕手術(shù)2例）對(duì)比。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分臨床療效優(yōu)良7例，可1例，差2例。術(shù)前均為60分以下，終末隨訪時(shí)手術(shù)治療組平均81分，優(yōu)良7例分別為骨折無(wú)明顯塌陷劈裂、無(wú)合并后外角損傷組1例（無(wú)手術(shù)指征保守治療）90分，單純后外側(cè)平臺(tái)骨折組4例（具有手術(shù)指征手術(shù)組）88分，后外側(cè)平臺(tái)骨折合并腘斜韌帶體部部分損傷2例（具有手術(shù)指征手術(shù)組）85分；可1例為后外側(cè)平臺(tái)骨折合并腘肌腱腱性斷裂（具有手術(shù)指征手術(shù)組）；差2例為骨折塌陷劈裂合并后外角撕裂組（具有手術(shù)指征拒絕手術(shù)）50分。膝活動(dòng)度手術(shù)組為0°～115°，平均100°，骨折無(wú)明顯塌陷劈裂無(wú)合并后外角損傷組（無(wú)手術(shù)指征保守）0°～120°，骨折塌陷劈裂合并后外角撕裂組（具有手術(shù)指征拒絕手術(shù)）0°～50°。所有患者術(shù)后無(wú)膝關(guān)節(jié)感染，均行CT檢查見(jiàn)骨性愈合，其中2例拒絕手術(shù)患者關(guān)節(jié)面塌陷，出現(xiàn)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄。患者均行MR檢查未見(jiàn)明顯交叉韌帶、副韌帶、半月板損傷，但2例拒絕手術(shù)患者以及1例后外側(cè)平臺(tái)骨折合并腘肌腱腱性斷裂患者傷后9個(gè)月的隨訪仍存在后外側(cè)以及脛骨外側(cè)平臺(tái)明顯的水腫區(qū)。2例拒絕手術(shù)患者出現(xiàn)內(nèi)翻外旋應(yīng)力試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，1例骨折塌陷劈裂合并后外角撕裂進(jìn)行修復(fù)出現(xiàn)內(nèi)翻外旋應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性。

3 討 論

3.1 解剖特點(diǎn)與診斷要點(diǎn) 膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)是維持膝關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)翻及后移穩(wěn)定的一組重要結(jié)構(gòu)，Sugita等［4］認(rèn)為腓側(cè)副韌帶、腘肌腱和腘腓韌帶已被確認(rèn)為是其三組核心結(jié)構(gòu)。夏江等［5］認(rèn)為腓總神經(jīng)、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)、脛前動(dòng)脈、腘動(dòng)脈局部解剖復(fù)雜，極易容易損傷。由于對(duì)膝關(guān)節(jié)后結(jié)構(gòu)的認(rèn)知不足，往往容易漏診。X線診斷有時(shí)候表現(xiàn)不明顯，容易導(dǎo)致漏診，但可根據(jù)X線側(cè)位上表現(xiàn)脛骨平臺(tái)后方骨質(zhì)的塌陷移位，正位片外側(cè)平臺(tái)出現(xiàn)關(guān)節(jié)線不連續(xù)等表現(xiàn)初步判斷。本組均經(jīng)過(guò)術(shù)前檢查CT－3D、MR確定診斷分型、觀察其它軟組織損傷、明確手術(shù)方式以及入路。本文術(shù)前判斷后外側(cè)結(jié)構(gòu)估計(jì)4例存在損傷，但術(shù)中探查證實(shí)3例分別存在腘肌腱撕裂或腘腓韌帶的撕裂，說(shuō)明MR檢查的準(zhǔn)確性存在一定問(wèn)題。

3.2 手術(shù)入路 后外側(cè)的入路以前采用S形入路，但此入路創(chuàng)傷大，出血多，恢復(fù)慢且容易損傷腓總神經(jīng)。故本組選擇Carlson后外側(cè)入路，此切口安全，切口全長(zhǎng)均不經(jīng)過(guò)腓總神經(jīng)主干，大大減小了腓總神經(jīng)的損傷幾率；損傷小，暴露充分，腘窩部血管向內(nèi)推可能性小。缺點(diǎn)是切口中膝外下動(dòng)脈斜行橫跨，術(shù)中有遮擋，另外切口遠(yuǎn)端脛前血管穿過(guò)骨間膜段短，損傷后容易回縮，并且術(shù)中使用止血帶難以發(fā)現(xiàn)血管損傷。劉師良等［6］認(rèn)為膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)護(hù)下治療脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的方法獲得更好的治療效果，本組考慮骨折特殊，故未予采用。

3.3 手術(shù)干預(yù) 骨折塊的復(fù)位與固定有幾種方式。如前外側(cè)顯露開(kāi)窗頂棒撬撥復(fù)位結(jié)合鋼板固定，從前向后以拉力螺釘固定，但是螺釘對(duì)后側(cè)骨塊的把持力不夠，可能無(wú)法對(duì)抗膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)對(duì)后側(cè)平臺(tái)的剪切力，后期易出現(xiàn)骨塊的分離移位和平臺(tái)高度丟失。故后外側(cè)切口顯露后外側(cè)平臺(tái)骨折操作直接，Zhang等［7］認(rèn)為后外側(cè)支撐鋼板具有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，T形鋼板橫行部分可以從后向前擰入螺釘支撐關(guān)節(jié)面并固定后外側(cè)骨折塊，使用鎖定螺釘可以增加固定的穩(wěn)定性，應(yīng)是首選方法。王續(xù)鵬等［8］認(rèn)為關(guān)于后外側(cè)角的治療提到原位縫合修復(fù)適用于急性沒(méi)有明顯組織缺損后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。本組術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)共2例腘斜韌帶以及1例腘肌腱斷裂，無(wú)明顯軟組織缺損，故Ⅰ期予0號(hào)ETHICON縫線連續(xù)鎖邊縫合法縫合。

3.4 預(yù)后 不同的骨折和后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷決定不同的手術(shù)方式，恢復(fù)脛骨平臺(tái)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整，維持關(guān)節(jié)面的準(zhǔn)確復(fù)位和后外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，早期進(jìn)行良好功能鍛煉為原則。本組優(yōu)良率較高，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好。其中1例后外側(cè)平臺(tái)骨折合并腘肌腱腱性斷裂不穩(wěn)患者出現(xiàn)內(nèi)翻外旋試驗(yàn)陽(yáng)性，考慮是否存在修補(bǔ)后失效，亦可能因康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)引起。對(duì)于該情況王紹宏［9］考慮進(jìn)行膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)的重建，能獲得良好效果。1例無(wú)手術(shù)指征保守治療的患者恢復(fù)良好，亦證明符合骨折治療原則。2例骨折塌陷劈裂合并后外角撕裂患者拒絕手術(shù)治療，Lysholm功能評(píng)分差，隨訪功能障礙明顯，不穩(wěn)定性且有疼痛，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面不平整外側(cè)無(wú)支撐膝關(guān)節(jié)磨損嚴(yán)重，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。作者認(rèn)為預(yù)后主要取決于骨折和后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷分度、不同的手術(shù)方式、手術(shù)技巧以及康復(fù)等。

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