主動(dòng)脈瓣病變并發(fā)升主動(dòng)脈擴(kuò)張不同術(shù)式的轉(zhuǎn)歸隨訪

施益挺

（寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波 315010）

主動(dòng)脈瓣病變并發(fā)升主動(dòng)脈擴(kuò)張不同術(shù)式的轉(zhuǎn)歸隨訪

施益挺

（寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波 315010）

目的探討主動(dòng)脈成形術(shù)治療主動(dòng)脈瓣病變并發(fā)升主動(dòng)脈擴(kuò)張的近中期療效。方法利用心臟彩超隨訪主動(dòng)脈瓣病變并發(fā)升主動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù)后升主動(dòng)脈變化情況。結(jié)果三葉主動(dòng)脈瓣單純瓣膜置換者其升主動(dòng)脈直徑年平均減少1.77mm，同期行升主動(dòng)脈成形者其升主動(dòng)脈年平均減少0.45mm；二葉主動(dòng)脈瓣單純瓣膜置換者其升主動(dòng)脈年平均增加1.38mm，同期行升主動(dòng)脈成形者其升主動(dòng)脈年平均增加1.08mm。結(jié)論二葉主動(dòng)脈瓣患者較三葉主動(dòng)脈瓣患者術(shù)后容易出現(xiàn)升主動(dòng)脈擴(kuò)張。建議二葉主動(dòng)脈瓣患者術(shù)前升主動(dòng)脈直徑＞40mm宜進(jìn)行同期主動(dòng)脈置換術(shù)，三葉主動(dòng)脈瓣患者術(shù)前升主動(dòng)脈直徑＞55mm宜進(jìn)行同期主動(dòng)脈置換術(shù)。

主動(dòng)脈瓣病變；升主動(dòng)脈擴(kuò)張；主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

研究表明，約有1／3的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的患者并發(fā)不同程度的升主動(dòng)脈擴(kuò)張。升主動(dòng)脈擴(kuò)張可以增加心血管事件發(fā)生率。根據(jù)LaPlace定律，主動(dòng)脈發(fā)生破裂及夾層與主動(dòng)脈直徑成正相關(guān)。對(duì)于主動(dòng)脈瓣病變并發(fā)升主動(dòng)脈擴(kuò)張的治療，通常認(rèn)為升主動(dòng)脈直徑達(dá)40mm以上時(shí)，在行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)時(shí)應(yīng)考慮同期行預(yù)防性升主動(dòng)脈置換或成形術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)二葉主動(dòng)脈瓣的升主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)與正常三葉主動(dòng)脈瓣的升主動(dòng)脈存在較大差異。同期外科處理升主動(dòng)脈的范圍和方式的研究并不多，本文隨訪了2004～2012年主動(dòng)脈瓣病變并發(fā)升主動(dòng)脈擴(kuò)張患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月～2012年1月，共有100例單純主動(dòng)脈瓣病變同時(shí)并發(fā)升主動(dòng)脈擴(kuò)張患者在本院行外科手術(shù)治療。2012年10月～2013年5月隨訪了其中15例二葉主動(dòng)脈瓣患者和24例三葉主動(dòng)脈瓣患者。15例二葉主動(dòng)脈瓣患者中，男12例，女3例；年齡22～51歲，平均（39.5± 4.5）歲；體質(zhì)量49～73kg，平均（58.5±2.6）kg，主動(dòng)脈瓣狹窄13例，關(guān)閉不全2例，心功能分級(jí)（按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)1994年修訂的分級(jí)方案）Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)2例。15例二葉主動(dòng)脈瓣患者中9例單純主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，6例同期行主動(dòng)脈成形術(shù)。24例三葉主動(dòng)脈瓣患者中，男14例，女10例；年齡19～67歲，平均（43.5± 5.8）歲；體質(zhì)量44～75kg，平均（61.3±7.2）kg，主動(dòng)脈瓣狹窄8例，關(guān)閉不全16例。心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)5例。24例三葉主動(dòng)脈瓣患者中13例單純行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，11例同期行升主動(dòng)脈成形術(shù)。

1.2 方法 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)方法采用胸部正中切口，均在全身麻醉、低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行。主動(dòng)脈和右心房插管建立體外循環(huán)后，分離主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的間隙，確定從右弗氏竇發(fā)出的右冠狀動(dòng)脈的解剖位置。在右冠狀動(dòng)脈起始部的上方3～4cm處左右橫行切開(kāi)主動(dòng)脈一小口，沿主動(dòng)脈前方橫行延長(zhǎng)該切口，切口要離開(kāi)瓣膜交界頂點(diǎn)1cm，將切口向右延長(zhǎng)到無(wú)冠瓣的中點(diǎn)，再朝下轉(zhuǎn)向主動(dòng)脈瓣環(huán)。切口止點(diǎn)應(yīng)最少離主動(dòng)脈瓣環(huán)1cm以上。在每個(gè)瓣交界頂點(diǎn)縫合牽引線并固定于手術(shù)巾上，將主動(dòng)脈瓣向上拉向術(shù)者，剪除主動(dòng)脈瓣。根據(jù)測(cè)瓣器測(cè)出的瓣環(huán)大小，選擇合適的人工瓣膜。用帶墊片的縫線水平褥式縫合主動(dòng)脈瓣環(huán)，墊片置于主動(dòng)脈瓣環(huán)的下方。所有的縫線縫合后，取出人工瓣膜，將縫線縫合到人工瓣膜的縫合環(huán)上。所有縫線都穿過(guò)人工瓣膜縫合環(huán)后，將人工瓣膜推送到主動(dòng)脈瓣環(huán)上，將縫線打結(jié)。固定好人工瓣后，用5－0聚丙烯線分兩層縫合主動(dòng)脈切口，第一層為水平褥式縫合，第二層為來(lái)回連續(xù)縫合。成形術(shù)：采用正中切口，均在全身麻醉、低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行?？v行切除部分升主動(dòng)脈壁，沿主動(dòng)脈右緣大彎中線縱行切除，盡量使切口兩側(cè)長(zhǎng)度一致，應(yīng)用prolene線雙層縫合，兩層均為連續(xù)縫合。所有患者隨訪采用電話預(yù)約、門(mén)診復(fù)查進(jìn)行。所有升主動(dòng)脈直徑測(cè)量均采用心臟超聲檢查法，心臟超聲檢查取胸骨旁心臟長(zhǎng)軸切面，升主動(dòng)脈直徑的測(cè)定平面為主動(dòng)脈根部竇管交界處以上2cm處。隨訪時(shí)間為術(shù)后12～24個(gè)月，平均（18±1.5）個(gè)月，升主動(dòng)脈直徑的變化率由升主動(dòng)脈直徑大小的變化除以隨訪年限所得?；颊哔Y料不全者不列入隨訪范圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 6.12統(tǒng)計(jì)軟件，連續(xù)性變量采用（±s）表示，組內(nèi)均數(shù)的比較采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，各組之間的比較采用非配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪的二葉主動(dòng)脈瓣患者中，9例單純行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的患者術(shù)后均有升主動(dòng)脈擴(kuò)張，其平均擴(kuò)增1.38mm／年。同期行升主動(dòng)脈成形的6例隨訪主動(dòng)脈直徑變化情況，其中術(shù)后早期升主動(dòng)脈均近正常，但術(shù)后仍有升主動(dòng)脈擴(kuò)張，擴(kuò)增1.08mm／年。詳見(jiàn)表1。

表1 不同術(shù)式后二葉主動(dòng)脈直徑比較

2.2 隨訪的24例三葉主動(dòng)脈瓣患者中，13例單純行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的患者，術(shù)后升主動(dòng)脈直徑平均減少1.77mm，其中11例同期行升主動(dòng)脈成形術(shù)的患者，平均主動(dòng)脈直徑減少0.45mm。詳見(jiàn)表2。

表2 不同術(shù)式后三葉主動(dòng)脈直徑比較

3 討 論

3.1 二葉主動(dòng)脈瓣病變并發(fā)升主動(dòng)脈擴(kuò)張 二葉主動(dòng)脈瓣是最常見(jiàn)的先天性畸形之一［1］，男女發(fā)病率比為3∶1。二葉主動(dòng)脈瓣并發(fā)升主動(dòng)脈病變發(fā)病率約為三葉主動(dòng)脈瓣者5～9倍［2］。Ikonomidis等［3］在對(duì)升主動(dòng)脈和主肺動(dòng)脈標(biāo)本的組織病理學(xué)研究后發(fā)現(xiàn)，二葉主動(dòng)脈瓣患者升主動(dòng)脈壁和肺動(dòng)脈壁出現(xiàn)中層囊性壞死、平滑肌細(xì)胞缺失和壞死以及彈性纖維斷裂的程度明顯重于三葉主動(dòng)脈瓣的患者。二葉主動(dòng)脈瓣患者升主動(dòng)脈平均每年擴(kuò)張0.2～1.9 mm。本文隨訪了9例二葉主動(dòng)脈瓣單純行瓣膜置換患者，術(shù)后均有升主動(dòng)脈擴(kuò)張，平均擴(kuò)增1.38mm／年；6例二葉主動(dòng)脈瓣同期行升主動(dòng)脈成形患者，雖然術(shù)后早期升主動(dòng)脈直徑接近正常，但術(shù)后同樣有升主動(dòng)脈擴(kuò)張，平均擴(kuò)增1.08mm／年。作者認(rèn)為，雖然二葉主動(dòng)脈患者同期行升主動(dòng)脈成形術(shù)，但由于二葉主動(dòng)脈瓣患者的升主動(dòng)脈基因和組織結(jié)構(gòu)沒(méi)有改變，成形術(shù)后的升主動(dòng)脈仍在擴(kuò)張。

因此，很多學(xué)者認(rèn)為在伴有升主動(dòng)脈擴(kuò)張的二葉主動(dòng)脈瓣患者需手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)考慮同期行主動(dòng)脈的手術(shù)治療，以免在瓣膜手術(shù)后出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥，如升主動(dòng)脈夾層形成、主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈瘤破裂等。本文的隨訪表明，特別是對(duì)于主動(dòng)脈直徑＞40mm以上患者，估計(jì)術(shù)后6年左右直徑可超過(guò)50mm，其發(fā)生心血管事件可能性大，因此需要同期行升主動(dòng)脈置換術(shù)［4］。而對(duì)于年輕患者，由于術(shù)后生存期長(zhǎng)，應(yīng)該優(yōu)先考慮升主動(dòng)脈置換術(shù)，以避免成形術(shù)后升主動(dòng)脈再次擴(kuò)張，導(dǎo)致血管瘤形成。

3.2 三葉主動(dòng)脈瓣病變并發(fā)升主動(dòng)脈擴(kuò)張 三葉主動(dòng)脈瓣病變并發(fā)升主動(dòng)脈擴(kuò)張的外科治療關(guān)注的焦點(diǎn)集中在是否需要同期外科治療升主動(dòng)脈擴(kuò)張。較多的研究表明，三葉主動(dòng)脈瓣并發(fā)升主動(dòng)脈擴(kuò)張行升主動(dòng)脈手術(shù)的指征應(yīng)該放寬術(shù)前升主動(dòng)脈直徑要求，因?yàn)殡S訪表明單純行瓣膜置換后未見(jiàn)明顯升主動(dòng)脈擴(kuò)張，例如，Andrus等［5］對(duì)107例術(shù)前升主動(dòng)脈直徑在35～53 mm之間的患者進(jìn)行了平均33.5個(gè)月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)有升主動(dòng)脈擴(kuò)張直徑超過(guò)55 mm的患者。對(duì)于手術(shù)方式選擇方面也有爭(zhēng)論。Polvani等［6］也報(bào)道在直徑小于55 mm的患者采用升主動(dòng)脈縮小成形術(shù)可取得良好效果，因此對(duì)于直徑在50～55 mm之間的患者在行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)時(shí)加行升主動(dòng)脈成形也許是更理想的選擇。

本文的隨訪表明，三葉主動(dòng)脈瓣病變并發(fā)升主動(dòng)脈擴(kuò)張患者，無(wú)論是否同期解決升主動(dòng)脈擴(kuò)張，術(shù)后均發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈擴(kuò)張減輕，且單純行主動(dòng)脈瓣置換者術(shù)后升主動(dòng)脈縮小的速度大于同期行升主動(dòng)脈手術(shù)的患者。因此對(duì)于三葉主動(dòng)脈瓣并發(fā)升主動(dòng)脈擴(kuò)張外科干預(yù)的指征應(yīng)該從嚴(yán)。作者認(rèn)為三葉主動(dòng)脈瓣病變并發(fā)升主動(dòng)脈擴(kuò)張直徑在35～55 mm的患者，在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后升主動(dòng)脈的直徑總體上呈現(xiàn)縮小的趨勢(shì)，單純行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)可取得良好的效果，而無(wú)需干預(yù)升主動(dòng)脈；而對(duì)于55mm以上的患者，可考慮同期行升主動(dòng)脈成形術(shù)或升主動(dòng)脈置換術(shù)。

［1］ Rosamond W，F(xiàn)legal K，F(xiàn)urie K，et al．Heart disease and stroke statistics－2008 update：a report from the american heart association statistics committee and stroke statistics subcommittee．Circulation，2008，117：E25

［2］ Roberts C S，Roberts W C．Dissection of the aorta associated with congenital malformation of the aortic valve．J Am Coll Cardiol，1991，17：712

［3］ Ikonomidis J S，Jones J A，Barbour J R，et al．Expression of matrix metalloproteinases and endogenous inhibitors within ascending aortic aneurysms of patients with bicuspid or tricuspid aortic valves．J Thorac Cardiovasc Surg，2007，133：1028

［4］ Brian Lima，G Chad Hughes，Anthony Lemaire，et al．Short－term and intermediate－term outcomes of aortic root replacement with St．Jude mechanical conduits and aortic allografts．Ann Thorac Surg，2006，82：579

［5］ Andrus B W，O’Rourke D J，Dacey L J，et al．Stability of ascending aortic dilatation following aortic valve replacement．Circulation，2003，108（suppl 1）：295

［6］ Polvani G，Barili F，Dainese L，et al．Reduction ascending aortoplasty：midterm follow－up and predictors of redilatation．Ann Thorac Surg ，2006，82（2）：586