隱源性機(jī)化性肺炎20例臨床分析

陳巧瑛曹 卓

（1．縉云縣人民醫(yī)院，浙江縉云 321400；2．麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000）

·診治分析·

隱源性機(jī)化性肺炎20例臨床分析

陳巧瑛1曹 卓2

（1．縉云縣人民醫(yī)院，浙江縉云 321400；2．麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000）

目的探討隱源性機(jī)化性肺炎（COP）的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和病理特點(diǎn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析20例經(jīng)肺活檢病理確診為COP的患者，對(duì)其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像學(xué)表現(xiàn)、組織病理學(xué)、治療和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行綜合分析。結(jié)果COP最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為不同程度的干咳、呼吸困難、肺部爆裂音，胸部CT以雙肺多發(fā)斑片影和實(shí)變影較多見(jiàn)。肺功能以限制性通氣功能障礙和彌散功能減退為主，病理活檢是診斷的主要手段。糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。結(jié)論COP的臨床特征缺乏特異性，診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和病理活檢。肺活檢是診斷的主要手段，早期糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。

隱源性機(jī)化性肺炎；肺穿刺術(shù)；活組織檢查；糖皮質(zhì)激素

隱源性機(jī)化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）是一類(lèi)臨床病理綜合征，是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）的一個(gè)亞型［1］，占所有IIP的4%～12%。其主要特征為細(xì)支氣管腔及遠(yuǎn)端氣道內(nèi)存在肉芽腫性機(jī)化組織及肺泡壁慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。由于該病臨床表現(xiàn)和影像特征缺乏特異性，臨床誤診率高。本文回顧分析了2008年1月～2013年12月在本院及麗水市人民醫(yī)院收治的經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像特征、病理表現(xiàn)綜合確診的20例COP患者的臨床資料，并結(jié)合其他文獻(xiàn)對(duì)該病分析總結(jié)，以提高對(duì)本病的診治能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2013年12月本院及麗水市人民醫(yī)院收治的20例（經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理表現(xiàn)綜合分析確診為COP的患者，其中縉云縣人民醫(yī)院8例，麗水市人民醫(yī)院12例）。男12例，女8例，年齡44～75歲，平均（58.5±4.3）歲，體質(zhì)量50～72kg，平均（55±9）kg，病程3～12周，平均（5.5±3.3）周。

1.2 方法 對(duì)20例經(jīng)肺活檢病理確診的COP患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像學(xué)表現(xiàn)、組織病理學(xué)、治療和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行綜合分析，并除外已知原因的機(jī)化性肺炎，如感染、藥物、放射、過(guò)敏等。8例經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢，12例經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺和活檢。活檢標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)包埋切片及蘇木精－伊紅（HE）染色后行光學(xué)顯微鏡下觀察。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2002年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)／歐洲呼吸學(xué)會(huì)（A TS／ERS）發(fā)布的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)病理確診為COP的病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，結(jié)果以（±s）表示。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 20例COP患者中，男12例，女8例，其中吸煙男性6例，且無(wú)明顯誘因。曾誤診為社區(qū)獲得性肺炎15例、肺結(jié)核1例、肺泡細(xì)胞癌1例、淋巴瘤1例、過(guò)敏性肺泡炎1例、韋格納肉芽腫1例。大多數(shù)患者起病前曾有流感樣癥狀，并且均接受多種抗生素治療。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽18例，咳痰8例，全身乏力15例，發(fā)熱16例，咯血2例，流涕3例，咽痛3例，氣短或呼吸困難16例，體質(zhì)量下降5例，盜汗2例。體格檢查時(shí)在受累肺區(qū)聽(tīng)到濕口羅音18例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞總數(shù)（9.8±2.2）× 109／L，其中13例白細(xì)胞總數(shù)＞10.0×109／L，中性粒細(xì)胞總數(shù)比例為（0.80±0.05），血沉（73±16）mm／h，C－反應(yīng)蛋白（110±22.3）mg／L。1例抗核抗體1∶100（＋），中性粒細(xì)胞胞漿抗體、結(jié)核抗體、PPD試驗(yàn)陰性。腫瘤標(biāo)志物、痰找抗酸桿菌、痰找脫落細(xì)胞、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、HIV及乙肝三系等均為陰性。

2.3 肺功能檢查 本組均接受肺功能檢查（包括通氣功能和彌散功能）。所有患者均存在彌散功能障礙，限制性通氣功能障礙15例，混合性通氣功能障礙4例，輕度阻塞性通氣功能障礙1例。20例殘氣量（RV）占預(yù)計(jì)值（76.1±15.3）%，肺總量（TLC）占預(yù)計(jì)值（70.5±12.3）%，用力肺活量（FVC）占預(yù)計(jì)值（73.1±22.3）%，第1秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值（70.4±20.3）%，肺一氧化碳彌散量（DLCO）占預(yù)計(jì)值（58.1±12.5）%。

2.4 影像學(xué)檢查 本組均行胸部高分辨率CT檢查，CT表現(xiàn)大多為單側(cè)或雙側(cè)實(shí)變影、散在磨玻璃樣影，并沿支氣管血管束分布。多發(fā)形態(tài)不規(guī)則的實(shí)變影或斑片狀影共15例，其中13例具有游走性改變。15例顯示支氣管充氣征，4例有局限性的胸膜增厚和胸膜粘連，2例呈腫塊影，3例呈結(jié)節(jié)影，2例合并少量胸腔積液。1例高齡、病情較重者表現(xiàn)為一側(cè)肺容積縮小。1例縱隔淋巴結(jié)輕度腫大。附1例病例肺部CT表現(xiàn)，詳見(jiàn)圖1～3。

圖1 入院時(shí)肺CT顯示雙肺多發(fā)片狀高密度影，游走性改變，可見(jiàn)支氣管充氣征

圖2 激素治療6天后病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)

圖3 激素治療24天后病灶基本吸收好轉(zhuǎn)

2.5 病理檢查 本組肺組織在光學(xué)顯微鏡下均符合機(jī)化性肺炎改變，表現(xiàn)為肺泡腔細(xì)支氣管肺泡內(nèi)有肉芽組織增生，內(nèi)可見(jiàn)成纖維細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞和疏松結(jié)締組織填塞，少量有纖維組織增生伴部分炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞為主（第386頁(yè)彩圖5）。

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸 本組患者均接受糖皮質(zhì)激素治療。初始甲基潑尼松龍40mg靜脈注射1次／d或40mg靜脈注射1次／12h，1～2周后減量或改為口服潑尼松，劑量為30～40mg／d，4周后逐漸減量，最后以小劑量5～10mg維持，總療程6～12個(gè)月。隨訪時(shí)間6～12個(gè)月。所有患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，癥狀得到緩解，肺部病灶也明顯吸收。其中5例治療3天后發(fā)熱咳嗽胸悶癥狀緩解，影像學(xué)有所吸收，15例在1周左右咳嗽癥狀緩解，影像學(xué)較前吸收。1例因消化性潰瘍?cè)诜?個(gè)月后自行停服糖皮質(zhì)激素，另1例服藥3月后自行停藥，2例均在停藥數(shù)月后復(fù)發(fā)，予保護(hù)胃黏膜的基礎(chǔ)上繼續(xù)糖皮質(zhì)激素（潑尼松）加量治療1mg／（kg·d）后病情好轉(zhuǎn)。其余18例均服藥6～12個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，激素不良反應(yīng)少，僅有2例表現(xiàn)為體質(zhì)量增加。影像學(xué)檢查提示12例病灶完全吸收，8例部分吸收，留有索條狀影。

3 討 論

COP是一種不明原因的機(jī)化性肺炎（OP），是主要侵犯肺泡壁、肺泡管及小氣道，并可累及肺間質(zhì)的一種臨床病理綜合征。通常也指特發(fā)性閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（iBOOP）。在2002年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)／歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ATS／ERS）的會(huì)議上把它歸類(lèi)為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）［2］。最主要的癥狀為不同程度的咳嗽和呼吸困難。

COP多見(jiàn)于中老年人，發(fā)病率男女基本相當(dāng)，發(fā)病年齡較廣，好發(fā)于50～60歲的人群［3］，與本組病例相符。常為亞急性起病，偶可并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征［4－5］。75%的患者發(fā)病至確診時(shí)間短于3個(gè)月。臨床癥狀缺乏特異性，大部分患者表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶、活動(dòng)后氣短、食欲減退和體重下降。多數(shù)患者可聞及Velcro口羅音或細(xì)濕口羅音，部分患者也可聞及支氣管呼吸音［6］。肺功能常表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙，阻塞性通氣功能障礙少見(jiàn)，少數(shù)患者肺功能正常?？沙霈F(xiàn)不同程度的低氧血癥。大部分患者血沉和CRP升高。

影像學(xué)表現(xiàn)多樣，以肺實(shí)變和斑片狀磨玻璃樣影最常見(jiàn)［7］，常累及雙下肺及胸膜下并沿支氣管血管束周邊分布。具體可表現(xiàn)為三種：（1）實(shí)變影：最典型表現(xiàn)為兩肺多發(fā)斑片狀肺泡實(shí)變影，靠近胸膜下并沿支氣管血管束分布，多有支氣管充氣征和游走性改變；（2）腫塊影：為局灶性機(jī)化性肺炎的表現(xiàn)，常為單發(fā)病灶，呈團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)樣，常出現(xiàn)在上葉，團(tuán)塊中可出現(xiàn)空洞，與肺癌類(lèi)似；（3）肺間質(zhì)浸潤(rùn)影：如磨玻璃樣影、胸膜下的網(wǎng)狀影，后期可出現(xiàn)蜂窩肺，易與特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）混淆。少數(shù)病情較重者可表現(xiàn)為肺容積縮小。本組病例具有游走性改變13例，多發(fā)形態(tài)不規(guī)則的實(shí)變影或斑片狀影共15例，肺容積縮小1例，與文獻(xiàn)報(bào)道［8］相符。其他如小結(jié)節(jié)影、不規(guī)則條索和線狀影等相對(duì)少見(jiàn)。

由于COP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)改變以肺實(shí)變?yōu)橹鳎着c肺部感染相混淆。本組病例誤診為社區(qū)獲得性肺炎15例，且經(jīng)多種抗生素治療無(wú)效。因此，COP的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像特征、病理學(xué)特征綜合分析，并需排除繼發(fā)性O(shè)P才可診斷。若出現(xiàn)以下情況需考慮本病可能：（1）亞急性起病，有發(fā)熱咳嗽呼吸困難的癥狀，并伴有血沉及CRP升高；（2）查體：肺部可聞及濕口羅音，無(wú)杵狀指；（3）影像學(xué)提示肺實(shí)變影或磨玻璃影，并沿支氣管血管束分布為主，可伴有支氣管充氣征，尤其是多變性、多態(tài)性對(duì)診斷有幫助；（4）肺功能表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙，血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為低氧血癥；（5）患者一般狀況良好，常規(guī)抗生素治療無(wú)效；（6）排除已知原因的OP。注意與細(xì)菌性肺炎、慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎、外源性過(guò)敏性肺泡炎、肺泡蛋白沉積癥、原發(fā)性肺淋巴瘤、細(xì)支氣管肺泡癌、特發(fā)性肺纖維化等鑒別；如表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)時(shí)需與肺癌和結(jié)核球鑒別。確診手段為肺組織活檢示肺泡內(nèi)充填由成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞組成的肉芽組織栓?？蛇M(jìn)行纖維支氣管鏡、肺穿刺及胸腔鏡肺活檢。

糖皮質(zhì)激素對(duì)大多數(shù)COP患者有效，有效率81.1%［9］，通常7天內(nèi)癥狀改善。本組均對(duì)激素反應(yīng)良好，臨床癥狀均明顯緩解，肺部病灶均明顯吸收，臨床觀察激素不良反應(yīng)少。2例因停藥后復(fù)發(fā)，繼續(xù)糖皮質(zhì)激素加量治療后病情緩解。一般為潑尼松初始劑量0.75mg／（kg·d），2～4周減量為30～40mg／d，并逐漸減量維持，總療程6～12個(gè)月。病情較重者，治療初期可給予甲潑尼龍短期靜脈注射，然后酌情減量。Vaz等［10］報(bào)道，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物對(duì)COP的治療有效，可用作激素的輔助治療。

［1］ Cordier J F．Cryptogenic organizing pneumonia．Clin Chest Med， 2004，25（4）：727

［2］ American thoracic society／European respiratory society．American thoracic society／European respiratory society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias．Am J Respir Crit Care Med，2002，165（2）：277

［3］ 蔡柏薔，李龍蕓．協(xié)和呼吸病學(xué)．北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：1500

［4］ Nizami I Y，Kissner D G，Visscher D W，et al．Idopathic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia：An acute and life－threatening syndrome．Chest，1995，108（1）：127

［5］ Tetentas S，Chawla H，Trow I J，et al．Cryptogenic organizing pneumonia with fatal respiratory failure．Conn Med，2012，76（1）：23

［6］ 于金燕，陳鵬，王力宏，等．隱源性機(jī)化性肺炎診斷及治療的研究進(jìn)展．吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)報(bào)），2013，39（1）：188

［7］ Lee J W，Lee K S，Lee H Y，et al．Cryptogenic organizing pneumonia：serial high－resolution CT findings in 22 patients．AJR Am J Roentgenol，2010，195（4）：916

［8］ 李惠萍，范峰，李秋紅，等．肺活檢證實(shí)隱源性機(jī)化性肺類(lèi)25例臨床診治體會(huì)．中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（4）：259

［9］ Vogel P，Read R W，Rehg J E，et al．Cryptogenic organizing pneumonia in Tomm5（－／－）mice．Vet Pathol，2013，50（1）：65

［10］ Vaz A P，Morais A，Melo N，et al．Azithromycin as an adjuvant therapy in cryptogenic organizing pneumonia．Rev Port Pneumol，2011，17（4）：186