GST和GDH在抗結(jié)核藥物引起肝損傷中的水平改變及臨床意義

那淑媛 朱銀洪

（海鹽縣人民醫(yī)院，浙江海鹽 314300）

GST和GDH在抗結(jié)核藥物引起肝損傷中的水平改變及臨床意義

那淑媛 朱銀洪

（海鹽縣人民醫(yī)院，浙江海鹽 314300）

目的探討肺結(jié)核患者應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療后谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶（GST）和谷氨酸脫氫酶（GDH）水平的變化及對肝損傷的診斷意義。方法選擇初治肺結(jié)核患者226例，檢測抗結(jié)核藥物統(tǒng)一治療前后患者肝功能相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)、GST和GDH水平。分析GST和GDH水平與肝損傷分級的關(guān)系及診斷價(jià)值。結(jié)果肝損傷發(fā)生率32.3%（73／226）。治療前兩組GST和GDH水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），治療后肝損傷組GST和GDH水平顯著高于非肝損傷組（均P＜0.05），且隨著肝損傷程度的加重，GST和GDH水平均升高（均P＜0.01）。GST變量的曲線下面積為0.89，GDH變量的曲線下面積為0.93，具有較高的診斷肝損傷臨床價(jià)值。結(jié)論GST和GDH在抗結(jié)核藥物引起的肝損傷中顯著升高，并且具有較高的診斷該類肝損傷的臨床價(jià)值。

結(jié)核；抗結(jié)核藥物；肝損傷；GST；GDH；ALT；AST

抗結(jié)核藥物引發(fā)的肝損害較常見，可引起無癥狀的肝酶升高（約20%）或急性肝衰竭。有研究表明，抗結(jié)核藥物可引起約58%的患者出現(xiàn)藥物性肝損傷［1］。谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶（Glutathione－S－transferase，GST）是重要的Ⅱ相代謝酶，GST可以特異性地反應(yīng)肝細(xì)胞損傷狀態(tài)。谷氨酸脫氫酶（Glutamate dehydrogenase，GDH）在肝臟中含量較高，主要存在于細(xì)胞線粒體中，它能特異性地反應(yīng)肝臟功能變化。本文檢測結(jié)核患者GST和GDH活性并分析其在抗結(jié)核藥物引發(fā)肝損傷中的預(yù)測價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2013年3月在本院確診并治療的肺結(jié)核患者226例，其中男124例，女102例，年齡22～65歲，平均（41.5± 13.1）歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均經(jīng)過肺部X線、CT檢查并且符合肺結(jié)核臨床表現(xiàn)；（2）痰液抗酸染色陽性；（3）診斷符合典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)、抗結(jié)核治療有效、排除其它肺部疾病、結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性或經(jīng)過支氣管及肺組織病理學(xué)檢查證實(shí)；（4）未曾用過抗結(jié)核藥物的肺結(jié)核或用過抗結(jié)核藥物但時(shí)間不足1月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）服用抗結(jié)核藥前肝功能障礙；（2）既往肝病史；（3）近1年使用激素及免疫抑制劑者；（4）合并腫瘤患者；（5）其他重要器官功能障礙者。所有入選實(shí)驗(yàn)研究患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 所有患者均為初治肺結(jié)核，方案采用2HREZ／4HR（H：異煙肼0.3g／d，R：利福平，體質(zhì)量＜50kg采用0.45g／d，體質(zhì)量≥50kg采用0.6kg／d，Z：吡嗪酰胺0.75g／d，E：乙胺丁醇0.75g／d）。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo)檢測 在抗結(jié)核治療前及治療后每2周檢測患者肝功能相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)。清晨空腹采集患者靜脈血10mL置入抗凝管中，采用全自動生化分析儀檢測ALT、AST、TBIL、凝血酶原時(shí)間、白蛋白、GST和GDH水平。選擇出現(xiàn)肝損傷時(shí)GST和GDH的水平作為治療后的值。

1.2.3 肝損傷分級 根據(jù)藥物性肝損傷相關(guān)指標(biāo)并結(jié)合肝損傷國際檢查標(biāo)準(zhǔn)制定評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］，根據(jù)ALT、AST、總膽紅素（TBIL）及凝血酶原時(shí)間，將肝損傷分為輕、中、重度。輕度：TBIL≤2倍正常上限值（ULN）或ALT≤3倍ULN。中度：ALT在3～10倍ULN之間，或者TBIL在2～5倍ULN之間。重度：ALT＞10倍ULN，或者TBIL＞5倍ULN。觀察并記錄患者肝功能損傷的發(fā)生率，觀察GST和GDH的變化規(guī)律。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為肝損傷組73例和非肝損傷組153例，兩組治療前一般資料及相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 治療前兩組一般資料比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，均數(shù)差異采用t檢驗(yàn)（兩組）及方差分析（多組）。以GST和GDH水平為檢驗(yàn)變量，以肝損傷結(jié)果為狀態(tài)變量，作ROC曲線分析。

2 結(jié) 果

2.1 GST和GDH水平變化 治療前兩組GST和GDH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后肝損傷組GST和GDH水平明顯高于非肝損傷組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。詳見表2。

表2 治療前后兩組GST和GDH水平比較（±s，U／L）

表2 治療前后兩組GST和GDH水平比較（±s，U／L）

與肝損傷組比較**P＜0.01

組 別n治療后肝損傷組7310.4±3.1125.2±31.44.4±2.578.7±14.9非肝損傷組15310.6±3.312.8±4.1**4.5±2.35.2±2.6 GST治療前治療后GDH治療前**

2.2 肝損傷組GST和GDH水平與肝損傷分級的關(guān)系 抗結(jié)核治療后肝損傷組肝臟不同損傷分級的GST和GDH水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），重度損傷患者其GST和GDH水平顯著高于中度及輕度組，中度及輕度組之間差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表3。

表3 不同肝損傷分級的GST和GDH水平比較（±s，U／L）

表3 不同肝損傷分級的GST和GDH水平比較（±s，U／L）

指標(biāo)輕度（n＝43）中度（n＝24）重度（n＝6）F值P GST119.4±28.1136.7±33.5176.3±45.45.87＜0.01 GDH63.3±11.589.8±15.6132.9±23.85.19＜0.01

2.3 ROC曲線 以GST、GDH濃度為檢驗(yàn)變量，以肝損傷結(jié)果為狀態(tài)變量，作ROC曲線分析（圖1－2）。GST變量的曲線下面積為0.89，GDH變量的曲線下面積為0.93，具有較高的肝損傷診斷價(jià)值。取GST截點(diǎn)值為56 U／L時(shí)，可獲得最佳敏感度0.83和特異度0.78；取GDH截點(diǎn)值為31 U／L，可獲得最佳敏感度0.85和特異度0.88。

圖1 GST診斷肝損傷ROC 曲線下面積

圖2 GDH診斷肝損傷ROC曲線下面積

3 討 論

我國是結(jié)核病發(fā)病大國，有效地治療和預(yù)防結(jié)核病的同時(shí)應(yīng)重視抗結(jié)核藥物對肝損傷的不良作用。大約有超過20%的患者接受抗結(jié)核藥物治療過程中會出現(xiàn)輕度或中度的非特異性肝酶水平升高［3］，大約有1%～6%的患者服用異煙肼或聯(lián)合用藥后出現(xiàn)肝炎表現(xiàn)［4］?？菇Y(jié)核藥物引起的肝損傷可能導(dǎo)致抗結(jié)核治療的中斷，大大降低了抗結(jié)核治療的效果，使很多患者復(fù)發(fā)或出現(xiàn)耐藥，給后續(xù)治療帶來極大的困難。

抗結(jié)核藥物對肝臟的毒性反應(yīng)依賴于藥物的動力學(xué)以及藥物宿主之間的相互作用［5］。一方面，大多數(shù)抗結(jié)核藥物引發(fā)肝損傷具有一定異質(zhì)性，即發(fā)生肝損傷和宿主關(guān)系較大，而和藥物的特征關(guān)系不那么密切［6］；另一方面，在抗結(jié)核的一線用藥中，利福平聯(lián)合吡嗪酰胺比聯(lián)合異煙肼的肝毒性要大。有研究顯示，異煙肼聯(lián)合其他藥物可使整體藥物對肝臟的毒性降低。另外，抗結(jié)核藥物的肝損傷程度比較廣泛，從無癥狀的肝酶升高到急性肝衰竭均有可能發(fā)生。

本文226例初治肺結(jié)核患者進(jìn)行抗結(jié)核桿菌治療，結(jié)果顯示肝損傷的發(fā)生率為32.3%（73／226）。通過對患者治療前后GST和GDH水平的檢測，發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核藥物治療前兩組GST和GDH水平差異無顯著性意義，而治療后肝損傷組GST和GDH較未損傷組顯著升高（P＜0.01），表明GST和GDH是對肝損傷較敏感的指標(biāo)，能較好地區(qū)分肝損傷和非肝損傷。對不同損傷分級的患者進(jìn)一步分析，作者發(fā)現(xiàn)隨著肝損傷分級的升高，患者的GST和GDH也逐漸升高，肝損傷組不同損傷分級GST和GDH水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），這也提示GST和GDH水平在抗結(jié)核藥物引發(fā)肝損傷中具有較好的損傷程度依賴性。ROC曲線顯示GST變量的曲線下面積為0.89，GDH變量的曲線下面積為0.93，具有較高的診斷結(jié)核藥物治療后對肝損傷判斷的臨床價(jià)值。

谷氨酸脫氫酶在正常人體血液中含量較低，然而在肝細(xì)胞損傷時(shí)可釋放入血，使血清GDH水平顯著升高，而且GDH很少受個體因素的影響以及季節(jié)因素的影響，是作為肝細(xì)胞損傷較好的指標(biāo)。GST在正常肝細(xì)胞胞漿中具有一定活性，然而肝細(xì)胞損傷而被釋放入血后，活性顯著升高。Devrim等［7］表明，GST與轉(zhuǎn)氨酶不同的是，它均勻地分布于肝小葉中，而轉(zhuǎn)氨酶則主要分布在門靜脈周圍的肝細(xì)胞，并且GST分子量小于轉(zhuǎn)氨酶，在肝細(xì)胞膜受到損傷而通透性增加時(shí)，其能夠更早期、更有效地釋放入血液。因此，GST也能夠很好地反應(yīng)肝細(xì)胞損傷狀態(tài)。

綜上所述，血清GST和GDH可以敏感地反應(yīng)抗結(jié)核藥物導(dǎo)致的肝臟損傷情況，臨床醫(yī)生應(yīng)該及時(shí)關(guān)注。今后的研究將擴(kuò)大樣本，分析不同人群、不同藥物及劑量配比下患者出現(xiàn)肝損傷的差異，為臨床治療提供更多的依據(jù)。

［1］ Devarbhavi H，Dierkhising R，Kremers W K．Antituberculosis therapy drug－induced liver injury and acute liver failure．Hepatology，2010，52（2）：798

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會消化分會肝膽疾病協(xié)作組．急性藥物性肝損傷臨床監(jiān)測的共識意見．中華消化雜志，2007，11（11）：765

［3］ Devarbhavi H，Dierkhising R，Kremers W K，et al．Single－center experience with drug－induced liver injury from India：causes，outcome，prognosis，and predictors of mortality．Am J Gastroenterol，2010，105（11）：2396

［4］ 張俊仙，吳雪瓊．抗結(jié)核藥物所致肝損傷的分子機(jī)制．中國防癆雜志，2014，36（1）：3

［5］ Chalasani N，F(xiàn)ontana R J，Bonkovsky H L，et al．Drug Induced Liver Injury Network（DILIN）．Causes，clinical features，and outcomes from a prospective study of drug－induced liver injury in the United States．Gastroenterology，2008，135（6）：1924

［6］ 許光輝，陳志宇，黃廣軍．抗結(jié)核藥物誘導(dǎo)肝損傷的臨床分析．臨床肺科雜志，2009，14（6）：742

［7］ Devrim I，Olukman O，Can D，et al．Risk factors for isoniazid hepatotoxicity in children with latent TB and TB：difference from adults．Chest，2010，137（3）：737