臨床聯(lián)系法在神經(jīng)生理教學(xué)中的應(yīng)用

鄒曉琴 歐陽(yáng)娟

（贛南醫(yī)學(xué)院 生理學(xué)教研室，江西 贛州 341000）

生理學(xué)是研究生物體及其各組成部分正常功能活動(dòng)規(guī)律的一門(mén)科學(xué)，是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程中重要的課程之一。生理學(xué)的學(xué)習(xí)目的不僅是為了解釋正常人體各種生命活動(dòng)現(xiàn)象，也要為臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。但是按照現(xiàn)行的課程體系的設(shè)置，學(xué)生是在學(xué)完基礎(chǔ)課程才能步入臨床課程的學(xué)習(xí)，其結(jié)果往往造成基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)時(shí)枯燥乏味，而步人臨床課程學(xué)習(xí)又因基礎(chǔ)知識(shí)的遺忘而不能對(duì)一些臨床問(wèn)題進(jìn)行徹底的理解。因此我們?cè)谏韺W(xué)課程內(nèi)容里合理地聯(lián)系臨床，進(jìn)行講解和討論，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用生理學(xué)理論分析、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。本文就筆者在神經(jīng)生理學(xué)教學(xué)過(guò)程中運(yùn)用臨床聯(lián)系法教學(xué)做一探討。

興奮（動(dòng)作電位）沿神經(jīng)纖維的正常傳導(dǎo)，要求神經(jīng)纖維的結(jié)構(gòu)和功能都是完整的。如果神經(jīng)纖維被切斷，沖動(dòng)即不可能通過(guò)斷口。這時(shí)我們可以聯(lián)系臨床：如果神經(jīng)纖維麻醉或冷凍，破壞了生理功能的完整性，就會(huì)發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。

神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度與纖維的直徑、髓鞘的厚度及環(huán)境溫度等密切相關(guān)。經(jīng)測(cè)定人上肢的正中神經(jīng)內(nèi)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和感覺(jué)神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度分別為58m/s 和65m/s。當(dāng)周?chē)窠?jīng)發(fā)生病變時(shí)，傳導(dǎo)速度減慢。因此，測(cè)定傳導(dǎo)速度有助于診斷神經(jīng)纖維的疾病和估計(jì)神經(jīng)損傷的預(yù)后。

神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)作用在神經(jīng)切斷變性和再生過(guò)程中，能明顯的表現(xiàn)出來(lái)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，切斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)后，肌肉內(nèi)的糖原合成減慢，蛋白質(zhì)分解加速，肌肉逐漸萎縮，即為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性作用喪失所致。將切斷的神經(jīng)縫合，待其再生后，肌肉的糖原和蛋白質(zhì)合成又加速，萎縮的肌肉有恢復(fù)到正常的狀態(tài)。臨床實(shí)踐也證明，神經(jīng)具有營(yíng)養(yǎng)作用，如脊髓灰質(zhì)炎患者，受損的脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元因病變喪失功能，其所支配的肌肉便發(fā)生萎縮。

多巴胺與軀體運(yùn)動(dòng)、精神情緒活動(dòng)以及內(nèi)分泌功能的調(diào)節(jié)有關(guān)。臨床聯(lián)系為：震顫麻痹與黑質(zhì)多巴胺的分泌過(guò)少有關(guān)，精神分裂癥與腦內(nèi)的多巴胺能神經(jīng)元活動(dòng)過(guò)強(qiáng)有關(guān)。

乙酰膽堿在突觸后膜發(fā)揮生理作用后，主要是被突觸后膜或效應(yīng)器細(xì)胞膜上的乙酰膽堿酯酶水解而失活。水解產(chǎn)生的膽堿和乙酸即進(jìn)入血液，部分膽堿還可被神經(jīng)末梢重?cái)z取利用。膽堿酯酶可被有機(jī)磷農(nóng)藥選擇性加以抑制，所以有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者將出現(xiàn)乙酰膽堿大量堆積于突觸間隙，出現(xiàn)一系列的副交感神經(jīng)興奮過(guò)度的表現(xiàn)，如心率減慢、瞳孔縮小、大汗淋漓、胃腸痙攣等臨床表現(xiàn)。

傳入側(cè)支性抑制是指神經(jīng)沖動(dòng)傳入纖維進(jìn)入脊髓或腦干中，一方面直接興奮某一中樞的神經(jīng)元，另一方面通過(guò)其側(cè)支興奮另一抑制性中間神經(jīng)元，在通過(guò)抑制性中間神經(jīng)元的活動(dòng)，轉(zhuǎn)而抑制另一中樞的神經(jīng)元。例如，叩擊伸肌的肌腱，刺激肌梭感受器，肌梭傳入纖維進(jìn)入中樞后，直接興奮支配該伸肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，導(dǎo)致伸肌收縮而屈肌舒張。

非特異性投射系統(tǒng)，具有提高大腦皮層興奮性和維持覺(jué)醒的作用。由于這一系統(tǒng)是一個(gè)多突觸的接替的上行系統(tǒng)，因此易受藥物的影響。例如，巴比妥類(lèi)催眠藥及一些全身性的麻醉藥可能就是首先阻斷了上行激活系統(tǒng)傳導(dǎo)作用所致。

痛覺(jué)是各種傷害性刺激作用于機(jī)體引起的一種不愉快的復(fù)雜的感覺(jué)，同時(shí)伴有情緒活動(dòng)和防衛(wèi)反應(yīng)。疼痛的產(chǎn)生不僅取決于傷害性刺激的強(qiáng)度，而且受許多因素的影響，其中很多是精神方面的，例如，戰(zhàn)士在戰(zhàn)場(chǎng)上受傷時(shí)不覺(jué)的痛。

快痛又叫銳痛、刺痛、急性痛和電擊痛，是一種鮮明、尖銳和定位清楚的痛。例如當(dāng)針刺入皮膚，用刀割皮膚、急性燒傷以及皮膚受到電擊時(shí)可感到這種快痛。

內(nèi)臟疾患往往引起體表部位產(chǎn)生疼痛或痛覺(jué)過(guò)敏，這種現(xiàn)象稱(chēng)為牽涉痛。例如心肌梗死或缺血時(shí)，發(fā)生心前區(qū)、左肩和左上臂的疼痛；膽囊病變時(shí)，右肩胛區(qū)出現(xiàn)疼痛；闌尾炎時(shí)，可有臍周?chē)蛏细共康奶弁础Ｒ虼藸可嫱从幸欢ǖ呐R床診斷價(jià)值。

在人類(lèi)由于錐體束或大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)功能障礙，脊髓失去了運(yùn)動(dòng)區(qū)的控制。可出現(xiàn)一些特殊的反射：當(dāng)用鈍物劃足底外側(cè)部時(shí)，出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾向外展如扇形狀的反應(yīng)，稱(chēng)為巴賓斯基征陽(yáng)性。從生理角度來(lái)說(shuō)，其屬于屈肌反射，因隨刺激強(qiáng)度加大時(shí)，可伴有踝、膝和髖關(guān)節(jié)的屈曲。平時(shí)脊髓在大腦皮層的調(diào)節(jié)下，這一原始的屈肌反射被抑制而不表現(xiàn)出來(lái)。正常成人睡覺(jué)或處于麻醉狀態(tài)下以及嬰兒錐體系統(tǒng)未發(fā)育完全前也可出現(xiàn)巴賓斯基征陽(yáng)性。

在整體內(nèi)，脊髓牽張反射接受高位中樞的調(diào)節(jié)，受到一定程度的抑制作用。當(dāng)腱反射亢進(jìn)時(shí)，提示病變部位在高級(jí)中樞；當(dāng)腱發(fā)射減弱或消失時(shí)，常提示反射弧的傳入、傳出通路或脊髓反射中樞損傷，如脊髓灰質(zhì)炎。因此臨床上常用測(cè)定腱發(fā)射的方法來(lái)了解該反射弧的完整性及神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。

前庭小腦主要與身體的平衡和正常姿勢(shì)的維持有密切的關(guān)系。所以在第四腦室附近出現(xiàn)腫瘤的患者，由于腫瘤壓迫絨球小結(jié)葉，結(jié)果患者站立不穩(wěn)，頭和軀干搖晃不定，步態(tài)不穩(wěn)，沒(méi)有外物支持不愿行走。

脊髓小腦主要功能為調(diào)節(jié)肌緊張和協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)。受害的動(dòng)物或人不能完成精巧的動(dòng)作，肢體在完成動(dòng)作時(shí)抖動(dòng)而把我不住動(dòng)作的方向，且越靠近目標(biāo)時(shí)抖動(dòng)的越厲害，即意向性震顫。

中腦有瞳孔對(duì)光反射的中樞，因此在患嚴(yán)重疾病時(shí)對(duì)光反射消失時(shí)病變侵害中腦的表現(xiàn)，是生命垂危的標(biāo)志。

感覺(jué)性記憶是指通過(guò)感覺(jué)系統(tǒng)獲得信息后，首先在腦的感覺(jué)區(qū)儲(chǔ)存的階段。這段時(shí)間很短，一般不超過(guò)1 秒，如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)注意和處理就會(huì)很快地消失。例如，一輛汽車(chē)從你眼前開(kāi)過(guò)，你盡管也看見(jiàn)了它的車(chē)號(hào)，但沒(méi)有注意，卻記不清它的號(hào)碼，就屬于這一類(lèi)記憶。

一側(cè)優(yōu)勢(shì)的現(xiàn)象充分的說(shuō)明人類(lèi)兩側(cè)大腦半球的功能是不對(duì)稱(chēng)的。例如，當(dāng)你與人談話時(shí)，左側(cè)半球主要領(lǐng)會(huì)說(shuō)話的內(nèi)容及其含義，不能理解音調(diào)上的變化的意義，右側(cè)半球則注意說(shuō)話者的音調(diào)、表情、身體的姿勢(shì)等。

醫(yī)學(xué)生是未來(lái)醫(yī)務(wù)工作者的接班人，肩負(fù)著一個(gè)神圣的使命——救死扶傷。醫(yī)學(xué)生的教育也顯得尤為重要。一直以來(lái)，作為一門(mén)重要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程都采取的是這種“填鴨式”“灌輸式”的教學(xué)模式。這種教學(xué)模式的教學(xué)效果是令人堪憂的。如何去教學(xué)，是作為每一個(gè)教育工作者所應(yīng)該反思的。筆者嘗試在生理學(xué)的教學(xué)過(guò)程中采用臨床聯(lián)系法，與臨床合理鏈接，調(diào)動(dòng)學(xué)生的好奇心、求知欲，使學(xué)生渴望通過(guò)新知識(shí)的學(xué)習(xí)，以便解決臨床所提出的實(shí)際問(wèn)題。臨床聯(lián)系法的生理學(xué)教學(xué)模式很重要，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)盡早的接觸臨床。總之，臨床聯(lián)系法需要我們不斷的探索，不斷提高生理學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

［1］朱大年，吳博威.生理學(xué)[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:273-332.

［2］王晗，許閩廣.以臨床為導(dǎo)向的生理學(xué)教學(xué)方法的探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011,1：112-113.