正確認知甲狀腺結(jié)節(jié)（上）

臻熙?公子

采訪嘉賓：

王志剛，外科學博士。上海第六人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、教授，普外研究室副主任、胃腸專業(yè)組組長，上海交通大學博士研究生導師。擅長胃腸腫瘤的傳統(tǒng)根治手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)治療，近年來開展大腸癌肝轉(zhuǎn)移的同期手術(shù)和分期手術(shù)治療并取得良好療效。主持國家自然科學基金、國家教委博士點基金、上海市科委自然基金、上海衛(wèi)生局重點項目等多項課題研究。先后在國內(nèi)外權(quán)威學術(shù)期刊上發(fā)表論文60余篇，擔任《世界華人消化雜志》、《中華結(jié)直腸疾病雜志》等多種雜志編委，參編專著3部，多次參加各類國際學術(shù)會議。

專家門診時間：星期一上午 星期三下午

專題門診時間：星期二下午

《科學生活》：現(xiàn)在甲狀腺疾病的發(fā)病率很高，其中很多人患的是甲狀腺結(jié)節(jié)，您的外科手術(shù)中是不是也經(jīng)常有甲狀腺結(jié)節(jié)的病人？

王主任：是的。在外科手術(shù)中，甲狀腺手術(shù)約占到1/4，我們醫(yī)院每年就有1500多臺甲狀腺手術(shù)。其中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病人群也是逐年增多，好在大部分為良性，僅有較少部分為甲狀腺癌。

記得20多年前我剛做醫(yī)生的時候，甲狀腺癌是個少見病，可能一個醫(yī)院一年僅見到幾例患者。那是什么原因?qū)е氯缃裼羞@么人患甲狀腺疾病呢？原因有很多，有些學者認為和現(xiàn)代人碘攝入過量有一定關(guān)系，我們食用的鹽里面有碘，食用的海鮮里面有碘等等，這些可能造成沿海城市的人群碘攝入的過量。還有就是環(huán)境的因素，現(xiàn)在空氣污染、水污染、食品安全問題以及現(xiàn)代人生活壓力的增大等等，這些因素都使患甲狀腺疾病的人群有所增加。

《科學生活》：甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率增加，是否也和現(xiàn)在的體檢增加了這方面的普查有關(guān)？

王主任：你說對了。以前單位體檢不含甲狀腺這個檢查項目，就這三五年期間，大家開始關(guān)注了，很多單位體檢也都包含了這個項目。以前各大醫(yī)院沒有甲狀腺?？疲覀儸F(xiàn)在把甲狀腺單獨分出一個專業(yè)來，各大醫(yī)院也開始成立甲狀腺專業(yè)組，隨即召開了一些甲狀腺學術(shù)方面的會議，介紹這類疾病的科普文章也隨之增多。

《科學生活》：哪些人群易患甲狀腺結(jié)節(jié)呢？

王主任：一般來說，女性比男性更容易患甲狀腺結(jié)節(jié)，中青年女性尤其易發(fā)。我一個病人告訴我，單位體檢，辦公室10個女性中有5個都查出有結(jié)節(jié)。我告訴她，不要擔心，這個結(jié)節(jié)一般是不要緊的，不大影響生活。很多人特別緊張，拿著體檢報告去大醫(yī)院、小醫(yī)院、民營醫(yī)院，四處打聽要不要做手術(shù)。

這里面就要區(qū)分，我們現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，大多數(shù)是不用開刀的，因為大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，就是一個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或者是腺瘤，或者是濾泡增生，這些都是沒關(guān)系的。有的病人問醫(yī)生需要吃點什么藥，其實，大部分情況也不需要吃藥。

《科學生活》：如果是懷疑患了甲狀腺疾病，應該做哪些方面的檢查？

王主任：一般來說，甲狀腺疾病的檢查手段，首選是超聲。在國外，像歐美等國，常規(guī)的做法是在超聲定位下穿刺，取一些結(jié)節(jié)的組織做病例切片，看看是什么性質(zhì)的。我們國家這兩年也做一些這類的檢查，但由于國情不同，我們這個項目還沒有普及。在我國，大多數(shù)的診斷是靠超聲，其實，超聲檢查對甲狀腺疾病診斷的準確性還是挺高的，在70%～80%。如果是經(jīng)驗特別豐富的檢測人員，準確性可以達到90%。超聲檢測的準確性，與機器性能及人的經(jīng)驗、技術(shù)等的關(guān)系很密切。

而進行CT、petCT、磁共振等其他的影像學檢測則意義不是很大。那么，臨床上也碰到過有的人是CT查出的甲狀腺結(jié)節(jié)，這是怎么回事呢？這是因為，可能病人最初拍CT是查頸椎，卻意外地發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)。所以，單單是查甲狀腺做個超聲就夠了，對于那些超聲吃不準、模棱兩可，不太放心的情況，可以再做個穿刺明確一下。這其中大部分病人只需門診隨訪，每半年做個超聲，再化驗一個甲狀腺的激素水平、抗體水平就可以了，基本上也不用吃什么藥。有的病人會到中醫(yī)院開些活血化瘀的藥，但是效果也不是很明顯。

《科學生活》：甲狀腺結(jié)節(jié)可能由很多原因引發(fā)，有哪些常見原因呢？

王主任：臨床上常見的甲狀腺結(jié)節(jié)有這么幾種情況：一種是甲狀腺腫合并腺瘤，另一種是大家最擔心的腫瘤，還有一種是炎癥。其中，炎癥是甲狀腺結(jié)節(jié)中較為少見的類型，它既不是腫瘤也不是腺瘤，而是屬于一種自身免疫性的炎癥，原因也不是很清楚，常見的有兩類。一個是橋本氏病，是以一個日本醫(yī)生的名字命名的，它是一種自身免疫性的慢性甲狀腺炎。正常人的甲狀腺是軟的，橋本氏病的甲狀腺摸起來比正常人的要硬一些；還有些血液檢查的指標也偏高。大部分橋本氏病也不需要手術(shù)，但有個別的橋本氏病會激發(fā)腺瘤或者是激發(fā)腺瘤癌變，這種合并腫瘤的情況也存在。還有一種情況是病人因為甲狀腺疼痛來就診的。這種情況也很少，屬于另外一種炎癥，叫亞急性甲狀腺炎。這類炎癥有些和病毒感染有關(guān)，但大部分也找不到原因。這種情況需要用藥物治療，如強的松等激素治療，慢慢疼痛就緩

解了。

還有些像十七八歲的姑娘來醫(yī)院看病，脖子大、粗，有的人在青春期發(fā)育時會出現(xiàn)這種情況，因為此時人體的新陳代謝比較旺盛，激素水平比較高，甲狀腺會比正常的成年人大一點，這叫青春期甲狀腺腫，無大礙，等過了青春期自然就好了。

《科學生活》：如果患了甲狀腺結(jié)節(jié)，大家最擔心的還是結(jié)節(jié)的性質(zhì)，是良性的還是惡性的，那么，這種病的惡變率高嗎？

王主任：老百姓最關(guān)注的就是，“我這個結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)的？是不是甲狀腺癌？”大眾往往談癌色變。這里我要告訴大家的是，即便是甲狀腺癌，也不要緊，這是一種預后特別好的疾病，對身體的影響也特別小，絕大多數(shù)人開完刀就好了。但畢竟它給病人戴上了癌的帽子，因為現(xiàn)在發(fā)病率高了，普查手段也多了，所以檢出率自然也高了。當然，它的病理診斷標準也有了一些變遷。因為從病理學角度講，腫瘤的良惡性之間不見得有一個截然的區(qū)別，它們之間也有交界的地方，有的還存在爭議。所以說，即使這個標準變動一點點，就可能有很多情況被劃入癌癥的范圍。所以，甲狀腺癌的發(fā)病率在升高是各種原因造成的。

甲狀腺癌有幾種類型。最常見的是乳頭狀癌，占到80%～85%及以上，此外還有一些少見的濾泡性癌、髓樣癌、未分化癌幾種類型。大部分乳頭狀癌的預后都非常好，大部分人開完刀就好了，之后幾年的復查，也都沒有問題，病人的健康狀況也都非常好，生活、工作都不受影響的?？梢?，這是一種惡性程度特別低，預后特別好的疾病。所以，這種病人不要有思想壓力，因為往往這類病人都很年輕，三四十歲、四五十歲，甚至有的病人只有二三十歲，他們一輩子戴上這個帽子，會很有壓力。我們醫(yī)院的醫(yī)護人員也有生這個病的，真的沒那么要緊，開刀之后照樣工作。甚至，有些病人開完刀過一段時間又復發(fā)了，再去開第二刀、第三刀，效果仍然很好。所以說，這是一種不是怎么壞的腫瘤。

當然，理論上是癌，就有癌的特點：復發(fā)、轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌也有這個特點，但是屬于很少數(shù)，轉(zhuǎn)移到肺、骨頭，這兩個靶點最常見。所以，開刀的病人，要定期復查和隨訪，半年做一次超聲、驗血，一年來拍個胸片看看肺，一到兩年做一個全身骨掃描。即便是那少部分骨轉(zhuǎn)移的病人，仍然有很大的機會治療，仍然還有不錯的

療效 。

《科學生活》：那么，對于甲狀腺癌的治療有哪些方法呢？

王主任：國際上公認的甲狀腺癌的三大治療方法。第一，手術(shù)，切掉它。第二，切過甲狀腺的病人要吃一種藥，叫優(yōu)甲樂，即左旋甲狀腺素片，就是替代甲狀腺分泌的激素。對于良性的甲狀腺結(jié)節(jié)的病人，手術(shù)后吃這個藥的目的就是補充激素；而對于惡性腫瘤病人，吃這種藥除了補充激素的外，還起到了預防腫瘤復發(fā)的作用。這個藥需要終生服用，但這個藥的服用也很方便，每天早上空腹吃一頓就好了，而且是一種比較安全的藥。我建議病人把藥放到牙缸旁邊，每天早上刷好牙就吃掉它，肯定不會忘記。當然，對于良性的甲狀腺瘤，還要看開刀切掉多少，剩下多少，根據(jù)情況看要不要補充，比如說，只拿掉一部分甲狀腺，剩下的腺體夠用，也沒必要再額外補充激素。第三種治療是同位素治療，即碘-131的治療。我們醫(yī)院的同位素科是非常好的，來治療的甲狀腺癌的病人也非常多，病人來自全國各地，需要在醫(yī)院里住一個星期，所以光排隊就要排5個月。我們知道，甲狀腺是全身唯一能夠攝取碘的器官，就是說，服用碘-131這個藥，它只會到甲狀腺這個地方去，其他地方都不會去。所以，這個病用同位素治療的敏感性特別好，這是它的獨到之處，也是別的臟器望塵莫及的。而且，同位素治療不僅對原發(fā)病灶有幫助，對轉(zhuǎn)移到肺、骨頭里去的病灶也有用，所以也不可怕了。

《科學生活》：您說的這種同位素治療，很多病人都有顧慮，怕放射性治療對身體傷害太大，您是怎么看這個問題的呢？

王主任：很多病人開完刀之后，對要不要做同位素治療有疑慮。這個問題目前在國際、國內(nèi)還沒有一個非常統(tǒng)一的標準。最早倡導同位素治療的是歐美國家，在我國，起初是手術(shù)、藥物兩大治療，而對同位素治療不太重視，甚至有些醫(yī)生還不太認可?，F(xiàn)在，同位素治療越來越受到國際的公認；在國內(nèi)，漸漸地大家意見也比較一致了，很多大醫(yī)院也在籌建同位素科。當然是否做同位素治療也不是一刀切，要同位素專家把握這個尺度，設定相應的標準，達到標準的可以進行同位素治療。

那么同位素治療有什么好處呢？學界比較公認的是，對預防遠處轉(zhuǎn)移的效果比較好。開完刀之后，即便是很少復發(fā)、轉(zhuǎn)移，但是這種情況必定也有一定的概率。當然，同位素治療對局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效果不是最好，但局部轉(zhuǎn)移我們不怕，局部轉(zhuǎn)移可以開刀，而一旦轉(zhuǎn)移到外面去就比較棘手。

我們碰到過這種情況，就是病人到骨科就診，原因是腰椎莫名其妙骨折了，這種骨折是病理性的骨折，不是外傷性的骨折。然后，從骨折病灶的地方取一塊組織去做病理切片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移。這是倒過來發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌，然后再倒過來進行一系列的檢查。這種病例我們也碰到過的，而且不是個例。治療這樣的病人，先要把腰椎這里處理好，防止發(fā)生截癱；然后再轉(zhuǎn)過頭來做甲狀腺手術(shù)，之后再去做同位素的治療。這種病癥就告訴我們，甲狀腺癌有種情況，即原發(fā)灶沒有癥狀，而其他地方已經(jīng)出現(xiàn)了問題，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移了。所以，有經(jīng)驗的骨科醫(yī)生都知道，遇到病理性骨折，一定會考慮到甲狀腺癌的可能性。

現(xiàn)在碘-131的治療也比較簡單，只要住一個星期的醫(yī)院就可以了，吃一種藥，這種藥有一點放射性，其實不大可怕，放射的時間也非常短，住院的目的只是為了和家人隔離一下。病人住的是特殊的房子，可以在醫(yī)院里面看看書，休閑一下，相當于度一個禮拜的假。

很多病人對同位素的治療不大了解、有顧慮，覺得輻射對身體傷害太大，所以很猶豫、很糾結(jié)。我們醫(yī)生經(jīng)常要花很多時間去和病人解釋、溝通。其實，做這個治療效果是長遠的，為10年、20年以后的健康保駕護航。雖然說一旦發(fā)生遠期轉(zhuǎn)移，治療仍然有效，但是如果能夠做到早期預防，何樂而不為呢？同時，做同位素治療的代價其實是不大，對肝、腎的損傷也不大，可能有個別病人有點腸胃不舒服，但是不明顯。（待續(xù)）