臨床藥理學教學中病案教學法對醫(yī)學生臨床應用能力的影響

馬建華，馬建軍，王玉玲*

（1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學自治區(qū)中醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830054）

0 引言

臨床藥理學是現(xiàn)代醫(yī)學中一門重要的學科，近年來我國臨床藥理學發(fā)展迅速，全國高等醫(yī)學院校一般都開設了臨床藥理學課程。醫(yī)學生在進入大學初期已學過藥理學，而開設臨床藥理學的目的是更好地將藥理學與臨床醫(yī)學課程結合起來，更好地促進醫(yī)學生臨床工作能力。

臨床藥理學是研究藥物在人體內作用規(guī)律和人體與藥物間相互作用過程的交叉學科。促進醫(yī)藥基礎與臨床結合，指導臨床合理用藥，提高治療水平，推動醫(yī)學與藥理學發(fā)展為目的。本課程是一門專業(yè)性較強的學科，如何針對本課程的特點，采用切實可行的教學方法，使枯燥的理論知識更加淺顯易懂，將專業(yè)知識與臨床實踐結合起來，提高學生的學習興趣，培養(yǎng)學生正確應用臨床藥理學專業(yè)知識解決臨床實踐的問題的能力。因此，如何在課堂中增進教師與學生之間良好的互動性，以獲得更好的教學效果是我們工作中關注的焦點，結合實際情況，我們認為病案導入式（Case-Based Instruction，CBL）能發(fā)揮學生主觀能動性，發(fā)揮學生主動思維能力和動手能力。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇本院2012級臨床醫(yī)學本科學生，每年級2個班，共計162名學生，隨機分為實驗組（n=80）和對照組（n=82）。2組學生前3年基礎課成績等方面無明顯差異。

1.2 方法

2組醫(yī)學生均根據臨床藥理學教學大綱規(guī)定的教學目標進行授課。實驗組在講課前先給予一例病例，例如：在講抗高血壓藥的臨床應用中，先舉例：患者男性，56歲，個體經營者，因反復頭疼、頭暈伴血壓高2年就診，平時飲食肥甘，體型偏胖，母親及父親均患有高血壓，有吸煙史，2年前因冠狀動脈硬化性心臟病行冠狀動脈內支架術，查體：血壓160/95mmHg，雙肺呼吸音清，心率86次/分，律齊，A2＞P2，雙下肢無浮腫。設問：患者目前考慮診斷是什么？是否有繼發(fā)性高血壓？如排除繼發(fā)高血壓需行那些檢查？如排除繼發(fā)性高血壓，患者的診斷是什么？屬于幾級高血壓？危險分層是什么？患者還需完善那些檢查？是否合并血糖異常？如患者有高血壓又有糖尿病及冠脈病變選擇哪種降壓藥物？最適合的聯(lián)用方案是什么？為什么？讓學生帶著問題去聽課，之后開始講述抗高血壓藥的分類及各類藥物的適應證及禁忌癥，抗高血壓藥物的合理應用及特殊人群的降壓治療。然后當堂分組（8～10人）討論，對上述病例的診斷、合并情況、應用何種藥物、是否聯(lián)用藥物，以及藥物使用或聯(lián)用的原因及目的進行討論，選擇一人進行當堂匯報，各組匯報后教師進行分析、總結，針對上述病例目前診斷：原發(fā)性高血壓2級很高危，患者目前不考慮繼發(fā)性高血壓，因為患者首先有高血壓家族史，56歲方發(fā)病，追問患者既往無眼瞼浮腫、蛋白尿、血尿等腎臟病史，無陣發(fā)性心悸、頭疼、心率快及血壓突升突降，無滿月臉、水牛背、向心性肥胖，無周期性低鉀等。如想排除繼發(fā)性高血壓需完善24小時尿蛋白、腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)、皮質醇節(jié)律、腎血管超聲、主動脈超聲、腎上腺CT、24小時尿鉀、泌尿系超聲等?；颊哌€需完善血尿便常規(guī)、生化、眼底熒光造影、動態(tài)血壓、頭顱核磁、糖耐量試驗、心臟及頸動脈血管超聲、四肢多普勒等；患者體型肥胖，糖尿病不能完全排除，需進一步完善糖耐量及糖化血紅蛋白等檢查，對患者疾病進行全面系統(tǒng)的診斷分析后，進行降壓藥物選擇，高血壓合并冠心病有限考慮應用B受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑亦可選擇血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑。如又合并糖尿病，優(yōu)先使用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑或鈣離子拮抗劑，同時注意患者是否出現(xiàn)心功能降低及腎臟損害，如有心力衰竭，需改善心功能，酌情使用利尿劑，如有腎臟損害需使用對腎臟損傷較小的藥物。

1.3 教學評價

（1）問卷調查：在實驗組以選項形式設計問卷調查表，詢問學生對案例式教學的反應，發(fā)出調查表80份，回收80份，回收率為100%。

（2）章節(jié)內容測試：對2組學生進行理論考試及臨床應用能力考核，理論考試包括藥理學專業(yè)知識及病例分析題。

2 結果

（1）實驗組問卷調查顯示絕大部分學生（78人，占97.50%）喜歡案例式教學方法，讓學生感覺到學到的藥理學知識能立即與患者聯(lián)系起來，實用性高，提高教學效率和教學質量（73人，占 91.25%）。

（2）章節(jié)內容測試結果：結果顯示2組藥理學專業(yè)知識得分無明顯差異，病案分析題得分實驗組成績明顯高于對照組。2組學生進行自制問卷考察臨床應用能力，內容包括針對病情初步分析、判斷臨床化驗單正常及異常、臨床疾病診斷思維的培養(yǎng)、臨床藥理學專業(yè)知識、臨床藥物具體選用等各項臨床能力指標。結果顯示學生對病案教學法的各項指標肯定率明顯高于傳統(tǒng)教學法。

3 討論

臨床藥理學是一門實踐性很強的學科，要求學生既要掌握好專業(yè)理論知識，又要具備正確的臨床思維能力與臨床應用能力，比較傳統(tǒng)臨床藥理學教學法，病案教學法可以激發(fā)學生學習興趣，提高學生自主學習能力，以實際病例為中心，提出問題，調動學生學習積極性，讓醫(yī)學生主動思維考慮，提高分析能力，將藥理學知識與臨床知識融會貫通，并有機地集合起來，不斷發(fā)現(xiàn)新問題，回答新問題，提高語言組織能力和表達能力，并且能夠培養(yǎng)醫(yī)學生獨立思考能力和邏輯思維能力，此外能將所學的基礎和臨床知識與臨床實際工作聯(lián)系起來，鍛煉臨床思維。

傳統(tǒng)的臨床藥理學教學法與實踐結合不足，學生進入臨床后感覺所學藥理學知識與臨床工作是脫節(jié)的，目前在臨床中許多新型的降壓藥物層出不窮，且在實際應用中多用藥物商品名，讓許多即將進入臨床工作的醫(yī)學生非常盲目，臨床應用能力較為缺陷［1］，面對不同病例不知如何選擇藥物為患者治療。病案教學法［2］則是通過典型病案分析，聯(lián)系臨床專業(yè)知識及藥理學知識，拉近學生與臨床的距離，強調臨床疾病不同情況與臨床診斷之間的聯(lián)系，要求學生根據不同情況選擇各種藥物，結合實踐掌握藥物的適應證及禁忌癥等。

案例式教學法對教師提出更高的要求，在我校，臨床藥理學由具有豐富臨床經驗的高年資臨床醫(yī)師（同時具有教學職稱）授課，高年資臨床醫(yī)師工作時間長，診治患者多，具有豐富的臨床經驗，針對每位患者都有全面精準的臨床知識，并有駕馭全局的能力，在課前更能做好周詳?shù)臏蕚?，在病例的選擇上更便捷，更具有代表性和典型性，能夠回答學生在各個環(huán)節(jié)提出的各種問題。通過教學也提高教師自身的素質和教學技巧。只有這樣，才能真正體現(xiàn)病案教學的獨特優(yōu)點，真正提高醫(yī)學生對臨床藥理學這門課程的掌握水平。

［1］李淑文，安治國，史同慶，等.PBL與案例教學法相結合在婦產科學教學中的應用探討［J］.中國高等醫(yī)學教育，2009（2）：120-121.

［2］肖靜，梁雪芳，司徒儀，等.病例導入式教學法課堂教學效果總結［J］.中國高等醫(yī)學教育，2005（5）：68-69.