急診內(nèi)科急危重癥的臨床教學(xué)分析

彭 潔，鄭秉禮 ，安 娜，張新軍 *

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830000）

0 引言

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的眾多專業(yè)中，內(nèi)科急診專業(yè)是最主要的專業(yè)之一。在醫(yī)院的日常工作中，急診科室每天會(huì)收治大量急性內(nèi)科疾病患者，這些患者的生命危在旦夕，醫(yī)生必須在第一時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行急救，挽救患者的生命。為了提高急診科醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水準(zhǔn)，在急診教學(xué)中，教師必須從理論與實(shí)踐兩個(gè)方面入手，不但要提高學(xué)生的知識(shí)水平，還要提高學(xué)生的臨床操作能力。

1 采用教學(xué)器材訓(xùn)練學(xué)生的操作能力

在日常工作中，急診內(nèi)科主要承擔(dān)搶救急癥患者的工作，因此，急診專業(yè)的學(xué)生首先必須熟悉每種搶救儀器的使用方法和使用效果。為了讓學(xué)生能夠熟練地使用儀器參與搶救工作，教師要經(jīng)常為學(xué)生開(kāi)展儀器操作訓(xùn)練。由于學(xué)校的儀器設(shè)備有限，而班上的學(xué)生較多，教師可以將學(xué)生分成2～4批，分別安排時(shí)間帶學(xué)生到器材室進(jìn)行訓(xùn)練。常用的搶救設(shè)備包括呼吸器、胃部清洗儀器、呼吸道插管設(shè)備、呼吸機(jī)、心肺復(fù)蘇機(jī)、心電圖監(jiān)控儀器等等［1］。在進(jìn)行教學(xué)時(shí)，教師首先要為學(xué)生示范操作儀器的方法，然后讓學(xué)生一一演練。每批學(xué)生可以分為2組，一組進(jìn)行操作演示（演示組），另一組同學(xué)觀摩（觀摩組）。結(jié)束后，觀摩組可以對(duì)演示組進(jìn)行指正，隨后2組互換進(jìn)行。例如在心肺復(fù)蘇的過(guò)程中，按壓復(fù)蘇的同學(xué)在搶救過(guò)程中，其他同學(xué)可觀察按壓的位置、幅度、頻率是否準(zhǔn)確，按壓是否有效，提出存在的問(wèn)題。當(dāng)相互交換后，彼此繼續(xù)觀察，這樣可有效提高學(xué)生的操作能力。在臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，這樣大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。學(xué)生在動(dòng)手操作時(shí)，教師要來(lái)回巡視，及時(shí)給予學(xué)生幫助和建議。為了提高學(xué)生對(duì)儀器操作學(xué)習(xí)的重視，教師可以將儀器操作加入期末考試的內(nèi)容中，將操作分作為學(xué)生成績(jī)的一部分。

2 定期帶領(lǐng)學(xué)生參加臨床搶救的觀摩學(xué)習(xí)

急診工作的中心是對(duì)患者進(jìn)行搶救以及快速診斷出患者所患的疾病。在實(shí)際教學(xué)中，專業(yè)教師要將搶救和診斷作為臨床教學(xué)的重點(diǎn)。目前，急診科常見(jiàn)的高危重癥主要包括：心力衰竭、休克、急性哮喘、昏迷等。在接收到重癥患者時(shí)，首先要對(duì)病人的體征進(jìn)行監(jiān)控，根據(jù)病人的具體情況采取最適宜的搶救措施。在教學(xué)時(shí)，教師可以帶領(lǐng)學(xué)生參加臨床觀摩，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生迅速診斷和收集數(shù)據(jù)資料的能力，讓學(xué)生通過(guò)見(jiàn)習(xí)觀摩逐漸養(yǎng)成急診意識(shí)和搶救思維。在觀摩學(xué)習(xí)的過(guò)程中，教師首先要使學(xué)生對(duì)急診搶救有所認(rèn)識(shí)，使學(xué)生了解到什么是急危重癥，怎樣對(duì)危重患者進(jìn)行初次評(píng)估，生命體征是否穩(wěn)定，判斷病情的輕重急緩。搶救并不是一項(xiàng)單一的醫(yī)療操作，而是一項(xiàng)綜合性極強(qiáng)的工作。醫(yī)生在接收到患者的第一時(shí)間，就要對(duì)患者的生命體征、疾病史等數(shù)據(jù)資料進(jìn)行綜合分析，同時(shí)要觀察病人的癥狀及采集一切有相關(guān)性及有鑒別意義的陰性體征，進(jìn)一步詳盡的體格檢查，發(fā)現(xiàn)有意義的陽(yáng)性體征。然后醫(yī)生要結(jié)合所有的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行診斷，并快速制定最適當(dāng)?shù)膿尵确椒?。在臨床診治過(guò)程中，引導(dǎo)學(xué)生如何通過(guò)危重癥患者的病史、癥狀、體征做出初步判斷，下一步應(yīng)該采取什么檢查及治療方案。讓學(xué)生在實(shí)際病例中，進(jìn)一步將理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合。例如一例急性左心衰患者，通過(guò)讓學(xué)生觀察患者典型的心衰癥狀：胸悶、氣喘、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、大汗、少尿，再結(jié)合體格檢查，心臟聽(tīng)診心率快、心音低鈍、可聞及奔馬律、雙飛呼吸音粗、肺底濕性羅音、雙下肢水腫等體征，進(jìn)一步在帶教老師的指導(dǎo)下，進(jìn)行鑒別診斷與哮喘、氣道梗阻等疾病相鑒別，同時(shí)搶救治療，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療以及相關(guān)藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥。治療后患者癥狀改善的情況，體征有無(wú)變化，讓學(xué)生在實(shí)踐過(guò)程中，對(duì)心衰有生動(dòng)的認(rèn)識(shí)，比死記硬背課本掌握心衰要更有效。

3 通過(guò)在臨床搶救工作開(kāi)展急診教學(xué)

急診專業(yè)的教學(xué)不能僅停留在觀摩階段，還要進(jìn)一步開(kāi)展臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)。學(xué)生是臨床實(shí)踐教學(xué)的主體，因此在臨床急診教學(xué)中，教師要多為學(xué)生創(chuàng)造實(shí)踐機(jī)會(huì)，讓學(xué)生通過(guò)自主操作掌握搶救技能。在遇到重癥患者時(shí)，醫(yī)生可以帶領(lǐng)少數(shù)學(xué)生一同開(kāi)展搶救工作。首先，醫(yī)生要指導(dǎo)學(xué)生觀察患者的癥狀、系統(tǒng)全面的體格檢查，然后讓學(xué)生使用儀器監(jiān)控體征，以此來(lái)鍛煉學(xué)生膽量，加深學(xué)生對(duì)搶救工作的認(rèn)識(shí)。在臨床教學(xué)過(guò)程中，讓學(xué)生密切觀察患者的生命體征，當(dāng)患者癥狀、體征發(fā)生改變時(shí)，在帶教老師的指導(dǎo)下，參與搶救及診治過(guò)程，觀察用藥后患者癥狀、體征的變化。例如，在糖尿病酮癥酸中毒的搶救過(guò)程中，指導(dǎo)學(xué)生密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，讓學(xué)生監(jiān)測(cè)患者血糖，隨著血糖波動(dòng)，調(diào)整胰島素劑量，調(diào)整補(bǔ)液方案，讓學(xué)生在觀察過(guò)程中，同時(shí)掌握糖尿病酮癥的治療。在心衰的治療過(guò)程中，讓同學(xué)們密切觀察患者用藥后癥狀的改善，例如速尿靜推后，患者多久出現(xiàn)了尿量的改變，體征在多長(zhǎng)時(shí)間后得到改善，讓學(xué)生在搶救過(guò)程中，對(duì)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)有深刻的認(rèn)識(shí)。在結(jié)束搶救后，醫(yī)生和老師要幫助學(xué)生對(duì)實(shí)踐工作進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)每一個(gè)學(xué)生的操作和判斷進(jìn)行評(píng)價(jià)，并給予學(xué)生一些提高搶救能力的建議。鼓勵(lì)學(xué)生的觀察能力，讓其在學(xué)習(xí)中充滿信心。在治療結(jié)束后，對(duì)學(xué)生在搶救診治中的表現(xiàn)予以肯定。要求學(xué)生結(jié)束實(shí)習(xí)工作后，繼續(xù)學(xué)習(xí)理論知識(shí)，次日可適當(dāng)提問(wèn)，將大大有效地提高學(xué)生對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)知。在臨床實(shí)習(xí)中，醫(yī)生和教師不但要將搶救技術(shù)教給學(xué)生，還要將醫(yī)生的使命和責(zé)任告訴學(xué)生，讓學(xué)生了解到急救人員的重大職責(zé)，提高學(xué)生的職業(yè)醫(yī)德。除此之外，教師還可以安排學(xué)生參加救護(hù)車搶救工作，跟隨醫(yī)務(wù)人員一同來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救。參與現(xiàn)場(chǎng)急癥搶救，可以提高學(xué)生的從醫(yī)責(zé)任感，讓學(xué)生深切體會(huì)到，在實(shí)際搶救中，一分一秒都關(guān)系著患者的生命，因此，急診醫(yī)生必須爭(zhēng)分奪秒，以最快的速度斷癥、搶救，盡自己最大的努力挽救病人的生命［2］。

4 結(jié)語(yǔ)

總而言之，臨床急診學(xué)科是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在醫(yī)院的實(shí)際工作中，急診內(nèi)科承擔(dān)的工作至關(guān)重要。急診科醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力不但會(huì)影響醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，更關(guān)系著患者的生命安全。教授急診專業(yè)的教師在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，除了要將課本上的知識(shí)完完整整地教給醫(yī)學(xué)生之外，還要將實(shí)際搶救過(guò)程中有可能遇到的問(wèn)題告訴學(xué)生。同時(shí)，教師要經(jīng)常帶領(lǐng)學(xué)生參加臨床見(jiàn)習(xí)，讓學(xué)生在實(shí)踐中切實(shí)掌握搶救技巧。

［1］林錦魁，林元霖.理論指導(dǎo)實(shí)踐提高臨床教學(xué)的管理水平［J］.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2011（1）：12-13.

［2］陳錄賜.提高高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)質(zhì)量的若干思考［J］.錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2012（1）：55-56.