左振素診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)

常冬梅 張 晗 周明愛

（臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東臨沂276002）指導(dǎo)：左振素

左振素教授是全國(guó)第四批、第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作近40載，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者作為第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，有幸跟隨左師臨診，收益匪淺。左師對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的診治思路獨(dú)具特點(diǎn)，現(xiàn)總結(jié)如下，與同道共享。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

RA是一種慢性、炎性、系統(tǒng)性的自身免疫性疾病。以外周動(dòng)關(guān)節(jié)持續(xù)性和進(jìn)行性的滑膜炎，關(guān)節(jié)侵蝕性改變及進(jìn)行性關(guān)節(jié)畸形為特點(diǎn)，可累及全身多系統(tǒng)，為臨床難治之證。根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)特點(diǎn)可歸屬于“頑痹”、“尪痹”范疇。左師認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因除常見的風(fēng)寒濕外，“痰濕瘀毒”也是類風(fēng)濕的主要病因。其發(fā)病主要是由于正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固，或感受風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣所致，而正氣不足是發(fā)病的基礎(chǔ)。

左師強(qiáng)調(diào)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)能夠辨識(shí)病之輕重及分期，因?yàn)镽A有自限性和進(jìn)行性、破壞性的臨床類型，預(yù)后差別很大，及早明確診斷是治療及預(yù)后的關(guān)鍵。關(guān)節(jié)病理過程可分為滑膜炎期、肉芽腫期和纖維化期。在滑膜炎期如能及時(shí)正確的診斷與治療，炎癥過程可以被控制或終止，預(yù)后良好。如果進(jìn)入纖維化期已造成關(guān)節(jié)功能障礙，治療難度則加大，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)困難，甚至可成永久性殘廢。

2 疑似病例重防輕治

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷是醫(yī)生和患者都很關(guān)注的問題。對(duì)于有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎傾向，僅有雙手掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)疼痛，及雙手指關(guān)節(jié)的短時(shí)晨僵，其他無明顯癥狀，化驗(yàn)檢查也無陽性指標(biāo)，不符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷條件，左師以治未病思想為指導(dǎo)，預(yù)防為主。針對(duì)RA可能的影響因素，如環(huán)境因素、感染因素、遺傳因素、個(gè)體因素、精神刺激以及內(nèi)分泌失調(diào)等加以預(yù)防。其措施有五：一是避寒保暖，以防外邪內(nèi)侵。做到適四時(shí)而調(diào)寒溫，以減少環(huán)境因素對(duì)疾病的不良影響。二是舒暢情志，避免精神刺激。人的精神狀態(tài)與RA的發(fā)生、發(fā)展有密切的關(guān)系，尤其處于更年期的女性是RA的高發(fā)階段，更需注意情志的調(diào)攝，避免因精神刺激而誘發(fā)或使病情加重，保持良好的心態(tài)，對(duì)維持機(jī)體正常的免疫功能極為重要。三是調(diào)節(jié)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。日常飲食的攝取也是調(diào)節(jié)免疫功能的重要環(huán)節(jié)，多食富含脂肪酸的魚類而少食辛辣刺激之品，魚類中富含的脂肪酸可調(diào)節(jié)人體的代謝、抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生、減緩RA的進(jìn)展；過酸、過咸、過辣等食物不可攝入過多。四是適度運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。所謂“正氣內(nèi)存，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，適當(dāng)適度鍛煉身體，有利于全身氣血流暢，調(diào)節(jié)體內(nèi)陰陽平衡，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。五是改善生活質(zhì)量和生活狀況，有研究認(rèn)為，RA在社會(huì)低經(jīng)濟(jì)狀況者，尤其是未受中學(xué)以上教育的人中更為多見。采取以上措施，將發(fā)病控制在萌芽階段。

3 辨證與辨病相結(jié)合

辨證是中醫(yī)學(xué)的靈魂。左師臨癥始終把辨證論治作為指導(dǎo)診治類風(fēng)濕的基本法則，辨證祛風(fēng)散寒化濕清熱各有所偏，扶正祛瘀化痰通絡(luò)適時(shí)選擇。在符合中醫(yī)辨證論治的前提下，選用一些現(xiàn)代藥理研究證實(shí)有針對(duì)性治療作用的藥物，如穿山龍、青風(fēng)藤、雷公藤等。特別是雷公藤，實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)對(duì)治療RA有效。雷公藤的藥用價(jià)值在我國(guó)明代已有記載，其味甘苦，性寒，有毒，功能祛風(fēng)除濕、消腫止痛、解毒殺蟲。西醫(yī)藥理研究發(fā)現(xiàn)在抗炎方面具有糖皮質(zhì)激素相似之處，且無激素的依賴性。因其具有一定的毒副作用，臨床上應(yīng)用本品以水煎劑每日用量10～15g，最大劑量不超過20g為宜，以文火煎1h以上為安全。若與生甘草配伍應(yīng)用，不僅可以減輕其毒副作用，還可提高治療效果?，F(xiàn)在雷公藤制劑很多，已經(jīng)普遍應(yīng)用于臨床，生產(chǎn)工藝已經(jīng)減輕了其毒副作用。但左師強(qiáng)調(diào)應(yīng)用雷公藤制劑仍應(yīng)注意：嬰幼兒不宜應(yīng)用，未婚未育者慎用，老年人應(yīng)減量使用。

4 選法用藥個(gè)體化

每位類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的病情及病程階段差異很大，對(duì)藥物的反應(yīng)情況也不一。左師強(qiáng)調(diào)類風(fēng)濕治療方案的設(shè)計(jì)一定要個(gè)體化。要以最小的劑量，達(dá)到最好的治療效果，把不良反應(yīng)降到最低最小。輕證病人僅有關(guān)節(jié)痛，類風(fēng)濕因子陽性，但滴度不高者，用藥量要輕，品種能少勿多。對(duì)惡性類風(fēng)濕、急性活動(dòng)期用藥要重，量要足，采用中西藥聯(lián)用。老年人肝臟代謝功能及腎小球?yàn)V過率降低，導(dǎo)致藥物代謝動(dòng)力學(xué)改變，同時(shí)合并其他病者，治療方案的選擇難度增加，要慎之又慎。

5 分期辨治

左師認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性活動(dòng)期和穩(wěn)定期病情程度和治療用藥差別很大，當(dāng)分期辨治。

5.1 急性活動(dòng)期 臨床上醫(yī)生所面對(duì)的類風(fēng)濕病人大多數(shù)都處于活動(dòng)期?；顒?dòng)期炎性反應(yīng)明顯，癥狀表現(xiàn)以熱痛紅腫為特點(diǎn)。化驗(yàn)檢查血沉增快，類風(fēng)濕因子陽性，C-反應(yīng)蛋白增高和免疫球蛋白增高等。炎癥改變多與熱毒密切相關(guān)。所以類風(fēng)濕的活動(dòng)期，“熱”和“毒”表現(xiàn)明顯。其形成機(jī)理一是機(jī)體內(nèi)蘊(yùn)濕熱毒；二是誤治后熱化所致：患者病初起惡風(fēng)寒，得溫舒，表現(xiàn)為風(fēng)寒濕，應(yīng)用香燥之品治之，久之化熱助火、火毒內(nèi)生；或糖皮質(zhì)激素應(yīng)用不當(dāng)，使寒濕之邪化熱、生火、蘊(yùn)毒，輕則傷津耗氣，重則灼陰煉液，形成活動(dòng)期濕熱毒未除而陰虛內(nèi)熱復(fù)生并存的局面。濕熱毒羈留，相互膠結(jié)，阻痹氣血，故活動(dòng)期的治法當(dāng)：清熱解毒，祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)。清熱解毒多選取雙花、連翹、蒲公英、板藍(lán)根、半枝蓮、白花蛇舌草、紅藤、虎杖等；利濕消腫多選用薏苡仁、土茯苓、貓爪草、豬苓、澤瀉等；活血通絡(luò)常選用赤芍、丹皮、桃仁、紅花、丹參、地鱉蟲、王不留行等。其中紅藤、虎杖、赤芍、丹皮有清熱和活血雙重作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān)，清熱解毒藥則具有廣譜抗菌或抑制作用，能改善機(jī)體的反應(yīng)性，調(diào)節(jié)免疫和全身各系統(tǒng)組織器官的功能。如水牛角、玄參、夏枯草、地丁等有通過增強(qiáng)機(jī)體抗感染應(yīng)答反應(yīng)而提高細(xì)胞免疫的作用；半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英、板藍(lán)根等則能通過抑制體液免疫而減少自身免疫反應(yīng)對(duì)組織的損傷；雙花、生地、紫草、雷公藤等則對(duì)體液和細(xì)胞免疫具有雙向調(diào)節(jié)作用。

左師強(qiáng)調(diào)：清熱解毒藥物性味苦寒，長(zhǎng)期大量使用可敗壞脾胃，故對(duì)清熱解毒藥的選擇，多選用苦而微寒或甘寒之品，如雙花、蒲公英、半枝蓮等，禁用或慎用黃柏、苦參等苦寒直折之品，或加用陳皮、畢澄茄、干姜、桂枝等，既能溫中和胃，又散寒止痛或合用健脾益氣、顧護(hù)脾胃之品，如黨參、白術(shù)、茯苓等。

5.2 慢性緩解期 此期很多為久治不愈之頑痹，表現(xiàn)既有虛證，也有實(shí)證。虛有陰陽虛、氣血虛、脾虛、肝腎虛等均可見；實(shí)證有風(fēng)濕寒痹阻，瘀血、痰濁痹阻等等。治療當(dāng)辨證論治。

5.2.1 風(fēng)寒濕痹 主要表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)肌肉緊痛酸楚，麻木重著，活動(dòng)障礙。若風(fēng)邪偏勝，其疼痛呈游走性，多見于上肢；若寒偏勝，其痛如刀割針扎，遇寒加重，得溫痛減，痛處不紅不熱，較為固定，常有冷感；若濕偏重，痛處較為固定，且有明顯重著感，肌膚麻木不仁，或患處明顯腫脹。治擬散寒祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)宣痹止痛。以烏頭湯、薏苡仁湯或蠲痹湯加減。蠲痹湯為風(fēng)寒濕痹通用方，全方溫而不燥，通而不傷。

5.2.2 腎陽虧虛 多為痹癥日久不愈，骨節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬變形，冷感明顯，筋肉萎縮，面色淡白無華，形寒肢冷，彎腰駝背，腰膝酸軟，尿多便少或五更瀉，舌淡白，脈沉弱。治擬溫陽益氣。以附子湯加味，可加桂心、干姜、甘草，以溫陽散寒止痛。疼痛緩解后，酌加黃芪、當(dāng)歸、淫羊藿、桑寄生、阿膠、續(xù)斷、巴戟天、懷牛膝、杜仲等以補(bǔ)益氣血，溫補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨。強(qiáng)調(diào)用桂、附中病即止，防過熱之弊。

5.2.3 氣血虧虛 表現(xiàn)為痹癥日久不愈，骨節(jié)疼痛，時(shí)輕時(shí)重，而以屈伸時(shí)為甚，或筋肉時(shí)有驚掣跳動(dòng)，面色少華，心悸乏力，短氣自汗，肌肉瘦削，食少便溏，舌淡苔白，脈濡弱或細(xì)。治擬調(diào)補(bǔ)氣血為主。以黃芪桂枝五物湯合四物湯、獨(dú)活寄生湯加減。黃芪桂枝五物湯能和營(yíng)之滯，助衛(wèi)之行，《時(shí)方妙用》稱之為痹癥屬虛者之總方。偏于血虛者，用四物湯為基本方酌情加味；氣血兩虧肝腎虧虛者用獨(dú)活寄生湯為主加減。

5.2.4 頑痹 痹癥歷時(shí)較長(zhǎng)，骨節(jié)僵硬變形，疼痛劇烈，不可屈伸，關(guān)節(jié)附近暗黑色，或疼痛麻木，關(guān)節(jié)或紅腫疼痛，兼見發(fā)熱而渴，尿短赤，或關(guān)節(jié)冰冷，遇氣交之變，寒冷季節(jié)而痛甚，得熱而安。舌質(zhì)暗有瘀斑，脈細(xì)澀。治擬活血化瘀，化痰通絡(luò)為主，兼以補(bǔ)腎養(yǎng)肝扶正。以身痛逐瘀湯，大、小活絡(luò)丹，益腎蠲痹丸加減應(yīng)用。身痛逐瘀湯用于疼痛經(jīng)久不愈，痰瘀血結(jié)疼痛不已者。小活絡(luò)丹溫散風(fēng)寒，兼化痰瘀。大活絡(luò)丹藥味較多，合祛風(fēng)散寒和扶正諸藥于一爐，最適宜于久病入絡(luò)的患者。益腎蠲痹丸為標(biāo)本兼顧之方，適宜于頑固性痛痹，正虛邪實(shí)，經(jīng)久不愈及一般祛風(fēng)散寒燥濕通絡(luò)劑難以獲效者。

6 權(quán)衡利弊選用西藥

左師應(yīng)用西藥得心應(yīng)手，取其利棄其弊，使副作用降至最低，發(fā)揮其最大的療效。左師強(qiáng)調(diào)：非甾類抗炎藥聯(lián)合增毒不增效不可聯(lián)用。尤其是老年患者可能同時(shí)患有多種疾病，年齡≥80歲的老年患者，應(yīng)盡可能不用。糖皮質(zhì)激素，臨床上以“雙刃劍”評(píng)價(jià)概括其作用。應(yīng)用激素要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，用量要個(gè)體化。對(duì)RA患者在無禁忌證的前提下，加用小劑量激素（潑尼松≤10mg）是安全的。尤其對(duì)起病較急，關(guān)節(jié)腫痛明顯，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較嚴(yán)重或合并風(fēng)濕性多肌痛的老年RA患者要毫不猶豫的選用激素治療。但要取最好療效的最小劑量，療程能短勿長(zhǎng)。老年患者本身多存在骨質(zhì)疏松，在應(yīng)用激素治療時(shí)更應(yīng)注意防治骨質(zhì)疏松。左師在運(yùn)用激素的過程中，多辨證應(yīng)用中藥，以減輕激素的副作用，增強(qiáng)療效，盡早減量。甲氨蝶呤（MTX）的應(yīng)用也強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，臨床觀察，大劑量應(yīng)用并不是取得好的療效的關(guān)鍵，關(guān)鍵是療程，小劑量長(zhǎng)療程有利于病情的穩(wěn)定，且副作用小。

7 強(qiáng)調(diào)以治未病思想防治RA

“治未病”是中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的基本內(nèi)容之一。其內(nèi)容包括“治其未生，治其未成，治其未發(fā)”。左師經(jīng)常強(qiáng)調(diào)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的防治策略也需以中醫(yī)“治未病”思想為指導(dǎo)。

在未病之前，即采取調(diào)護(hù)措施，防患于未然。如避寒保暖，做到適四時(shí)而調(diào)寒溫；避免精神刺激，保持心情舒暢，調(diào)節(jié)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。適度運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)身體素質(zhì)。此為未病先防。

臨床研究表明，RA在最初1年內(nèi)進(jìn)展很快，70%～90%患者在起病后的2年內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨及骨破壞；不合理治療的RA患者，5～10年的致殘率高達(dá)60%。目前國(guó)際公認(rèn)的RA治療窗口期為3個(gè)月，即發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)是類風(fēng)濕治療的關(guān)鍵時(shí)期，故以治未病的理念做到早期發(fā)現(xiàn)、早期正確的治療，可使大多數(shù)患者病情得到控制和緩解。此為既病早治。

RA在疾病的發(fā)展和治療過程中會(huì)并發(fā)骨質(zhì)疏松及諸多并發(fā)癥，其嚴(yán)重程度與患者年齡、體重、RA病程長(zhǎng)短和疾病活動(dòng)程度及是否合理治療等密切相關(guān)，針對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及早預(yù)防應(yīng)貫穿治療的始終。此為既病防變。

8 推崇“雜合以治”理論

左師推崇“雜合以治”理論?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩唬骸笆ト穗s合以治，各得其所宜。”“雜合以治”即綜合治療。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情不一，表現(xiàn)復(fù)雜，病程冗長(zhǎng)，非一法之所效，一方之所能，一時(shí)之所及。要采取內(nèi)治與外治相結(jié)合，中藥與西藥聯(lián)用，單方驗(yàn)方對(duì)癥選等方法。另外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)過合理規(guī)范系統(tǒng)的中西醫(yī)治療，癥狀會(huì)減輕，但癥狀的消失不等于疾病的治愈，故應(yīng)監(jiān)測(cè)病情的變化，防止復(fù)發(fā)。因此，RA患者的愈后調(diào)養(yǎng)和護(hù)理同樣是非常重要的?？傊?，臨床醫(yī)生應(yīng)全面掌握、熟悉多種治療方法和措施，為病人制定具有高度個(gè)體化的合理的綜合治療方案，以確保最好的療效，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。