腹腔真菌感染診治進展

尹祥 趙波 唐衛(wèi)中 湯展宏△

（1廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院外科ICU 廣西南寧 530021；2廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院結直腸肛門外科 廣西南寧 530021）

重癥感染是導致圍術期死亡的重要因素，尤其是真菌感染是困擾外科及重癥科醫(yī)生的一大難題。有報道稱膿毒癥是較為常見且有逐年增多的趨勢，然而在抗生素的合理用藥及積極的綜合治療下病死率日漸下降，相比值得關注的是腹腔真菌感染成為外科術后危重患者中主要致病菌，且病死率達到52%～75%［1］。很多外科醫(yī)生對治療真菌感染的患者寄希望于抗真菌藥物的使用來徹底解決問題。大量研究表明對于真菌感染的個體化治療仍然是最主要的治療方案，但腹腔真菌感染目前尚缺乏大樣本的臨床試驗，現在我們就近年來腹腔真菌感染所取得的研究進展做一綜述。

1 腹腔真菌感染的危險因素

（1）腹部腫瘤術前新輔助放化療是目前廣泛為臨床醫(yī)生接受的主要治療手段之一。但它可導致免疫功能紊亂以及腸管放射損傷，有文獻報導術前放化療增加了部分腫瘤病人的圍手術期死亡率，其中重要的原因是免疫功能紊亂以及腸管放射損傷導致了真菌血癥及腹腔真菌感染［2］。

（2）高齡、合并糖尿病等基礎疾病以及長期使用激素類藥物是腹腔真菌感染的重要誘因。高齡及基礎疾病可削弱患者免疫功能，增加了真菌感染的易感性；而長期或反復使用激素使機體炎癥反應降低，吞噬細胞及淋巴細胞功能受損，抗炎系統(tǒng)破壞而誘發(fā)真菌血癥及腹腔真菌感染［3］。

（3）廣譜抗生素的廣泛應用，尤其是廣譜抗生素的聯合應用，可引發(fā)菌群失調，真菌隨機大量繁殖，從而導致嚴重真菌血癥及腹腔真菌感染。

（4）腹部外科術后腸外瘺可導致感染和菌群失調及器官功能障礙等系列病理生理改變。腸外瘺是引發(fā)重癥真菌感染的重要因素［4］。消化道穿孔導致的腸外瘺患者出現早期腹腔真菌感染的比例較高且相關文獻報道侵襲性真菌感染的發(fā)病率也在呈逐年增高的趨勢［5～7］。

（5）腸外營養(yǎng)應用中心靜脈導管因皮膚真菌逆行感染致真菌血癥及腹腔真菌感染。

2 腹腔真菌感染的診斷

腹腔真菌感染病死率高，診斷困難，因此早期確診腹腔真菌感染成為治療真菌感染成敗的關鍵。過去通過特殊染色及涂片、病原體培養(yǎng)等方法檢測真菌感染，由于耗時長，敏感度不高且容易受到外界環(huán)境的干擾，對于早診有一定局限性。組織活檢病理學檢查為金標準，但創(chuàng)傷較大限制其應用。因此學者們一直探索敏感度高，操作簡便的診斷方法，如1，3－β－D葡聚糖含量檢測、聚合酶鏈反應（PCR）檢測及放射性示蹤劑閃爍成像等。

（1）1，3－β－D葡聚糖是除接合菌屬外普遍存在于真菌細胞壁中的多糖成分，健康人群血漿含量極低，而深部真菌感染患者體內含量明顯增高。多項研究報道早期行血漿及腹腔引流液1，3－β－D葡聚糖含量檢測，對腹腔真菌感染早期診斷有較高的敏感度，而且其標本采集較傳統(tǒng)病原學培養(yǎng)及組織病檢更為方便［8～10］。

（2）聚合酶鏈反應（PCR）通過檢測真菌DNA診斷深部真菌感染。有研究報道“PCR連續(xù)2次陽性”為標準進行抗真菌治療可使經驗性治療減少38%［11］。在深部真菌感染的診斷上，PCR優(yōu)于組織學檢查及真菌培養(yǎng)，且檢測時間短，更適于早期真菌感染診斷［12］。目前，依賴于強大的DNA技術平臺，真菌的生物學診斷技術不斷發(fā)展，如熒光原位雜交、質譜測定、DNA微陣列等，將對真菌的早期診斷、合理治療和改善預后產生巨大的影響。但體外實驗研究表明，煙曲霉（1，3）－β－葡聚糖和DNA的釋放與真菌生長期有關，提示標本采集時機不當也可能會影響PCR檢測結果［13］。另外真菌PCR分子檢測在各個實驗室之間尚無統(tǒng)一標準，各實驗室的結果很難相互比較［14］。

（3）放射閃爍成像法利用真菌感染成像的示蹤劑在真菌感染部位能被快速攝取，而無菌性炎癥和細菌感染部位無攝取的特性來診斷真菌感染。Lupetti［15］等和 Welling［16］等使用閃爍成像法（scintillography），通過給小鼠注射Tc標記的抗真菌藥物氟康唑抗微生物肽在小鼠中的研究表明，99mTc一氟康唑能夠將白念珠菌感染與細菌感染及無菌性炎癥區(qū)分開來。值得一提的是應用99mTc標記的單克隆抗體作為示蹤劑進行閃爍成像在人體內的研究表明，該法對于白色念珠菌感染的檢測具有良好的靈敏度與特異度，能對感染進行明確定位，未發(fā)現明顯的不良反應［17］。但是目前真菌感染示蹤劑較難區(qū)別白色念珠菌與曲霉感染的不同［18］。

雖然PCR、放射性示蹤劑閃爍成像用于臨床診斷尚不夠成熟，但是隨著PCR檢測方法標準化的推進以及對新的真菌感染示蹤劑的發(fā)現和深入研究，這些方法將在深部真菌感染及腹腔真菌感染的快速、便捷、準確診斷中發(fā)揮重要作用。

3 重癥感染中的真菌耐藥的嚴峻現狀

同細菌的耐藥機制相似，真菌的耐藥機制也包括下列幾項：①真菌細胞攝入的抗真菌藥物藥量減少；②基因突變導致藥物作用的靶酶變化或過度表達；③外排泵使藥物泵出／轉運到細胞外的能力增強。與細菌耐藥不同的是，不同的抗真菌藥物的耐藥機制不一致［19］。由于抗真菌藥物的廣泛應用，已出現耐藥的念珠菌。有研究表明光滑假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌對伊曲康唑的耐藥率分別為92.31%、59.09%，克柔假絲酵母菌對氟康唑的耐藥率高達為86.36%，唑類抗真菌藥物對非白色念珠菌耐藥率日益增高［20］。正如細菌面對強大的抗生素選擇壓力不斷產生新的耐藥方式以適應環(huán)境一樣，真菌也不斷產生著嚴重的耐藥性，并迅速使一些院內真菌感染陷入了無藥可選的境地。

4 腹腔真菌感染從單一到個體化的治療

過去鑒于腹腔真菌感染患者的預后差而且診斷困難，大部分專家主張積極控制腹腔真菌感染的危險因素；對于高度懷疑腹腔真菌感染的患者，尤其經適宜抗細菌治療而感染癥狀未見明顯好轉的患者，采取經驗性抗真菌治療。治療方案首選氟康唑，且足量足療程使用。單一的經驗性抗真菌治療造成了真菌耐藥的困局。改變既往策略，早期診斷及個體化治療腹腔真菌感染勢在必行。

（1）PCR可用于早期檢測念珠菌腹腔感染，雖然其對非念珠菌感染并不敏感。血漿及腹腔引流液1，3－β－D葡聚糖含量在腹腔真菌感染早期明顯升高，且與腹腔真菌感染的發(fā)展密切相關［21、22］。還有全身感染評分系統(tǒng)（SOFA）陰性有助于區(qū)分腹腔真菌感染的定植與感染。早期診斷將避免經驗性抗真菌治療的過度使用。

（2）在明確腹腔真菌感染時，基于大量臨床證據的最新指南［23］支持：如果腹腔膿液培養(yǎng)結果示念珠菌生長，推薦對重度感染病人行抗真菌治療。如果分離得到白念珠菌，推薦使用氟康唑。對氟康唑耐藥的念珠菌，推薦棘白菌素類抗菌藥（如卡泊芬凈、米卡芬凈或阿尼芬凈）。危重病人的初期治療推薦用棘白菌素，不推薦三唑類抗菌藥。由于不良反應較大，不推薦初期應用兩性霉素B。在可疑腹腔真菌感染且病情穩(wěn)定時，目前無足夠的臨床證據表明預防性或搶先抗真菌治療可降低腹腔真菌感染的病死率，我們期待2012年結束的最大的多中心隨機試驗（NCT01122368）結果的公布。在可疑腹腔真菌感染且合并器官功能衰竭或感染性休克時，早期抗真菌治療是有益的，但具體何時啟動抗真菌治療無大樣本多中心臨床研究明確［24］。早期手術先發(fā)治療腹腔真菌感染是否有益在最新指南中未給出明確建議。國內任建安［25］報道在貫徹損傷控制原則下，手術清創(chuàng)引流或微創(chuàng)經皮穿刺引流有利于控制感染源，但未明確手術時機，且無大樣本研究支持早期手術降低腹腔真菌感染的病死率。針對免疫紊亂患者，多數研究表明及早免疫調控治療改善重癥腹腔真菌感染患者免疫力，增強抗真菌治療效果［3］。另外文獻報道一些植物提取物、小分子化合物能顯著增強抗真菌藥物對耐藥真菌的敏感性，兩個藥物的協(xié)同作用有望成為治療耐藥真菌的新策略［26、27］?？傊缙谠\斷，避免經驗性抗真菌過度治療，可減少真菌耐藥及藥物損傷；個體化及綜合抗真菌治療可提高腹腔真菌感染的治愈率。

綜上所述，加深對腹腔真菌感染的理解和認識，加強預防及風險意識，嚴格掌握廣譜抗生素應用指征，減少或避免醫(yī)源性侵入性操作；改良真菌感染檢驗方法，及早給予個體化抗真菌治療，能幫助更好的處理腹腔真菌感染，并改善預后。

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