完善中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度探討

曹艷林，田勇泉，鄭雪倩

(1.中南大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長沙 410078；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 醫(yī)學(xué)信息研究所，北京 100020;3.中國醫(yī)院協(xié)會，北京 100034)

短篇綜述

完善中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度探討

曹艷林1,2，田勇泉1*，鄭雪倩3

(1.中南大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長沙 410078；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 醫(yī)學(xué)信息研究所，北京 100020;3.中國醫(yī)院協(xié)會，北京 100034)

目前中國將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營利性和營利性兩類,這種簡單的醫(yī)療機(jī)構(gòu)二分法分類未能科學(xué)界定不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的邊界和權(quán)責(zé)，不利于醫(yī)療服務(wù)體系的優(yōu)化和系統(tǒng)效率的提升，論文提出“三類四種”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類制度。

醫(yī)療機(jī)構(gòu);分類

醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理是關(guān)系到醫(yī)療資源合理配置、醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)優(yōu)化和系統(tǒng)效率提升的重要問題。中國現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度簡單的將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營利性和非營利性兩大類，不能滿足公立醫(yī)院改革和社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對法制、政策環(huán)境的需求，有必要進(jìn)一步完善。

1 中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理發(fā)展情況及存在的問題

1.1 中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理歷史及現(xiàn)狀

1949年前,中國提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)有政府辦舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、教會辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人診所3種[1]。1949年以后,中國實(shí)行多種所有制并存的經(jīng)濟(jì)政策，一方面,解放前遺留下來的各種資本主義形式的大醫(yī)院逐漸被收歸國有,另一方面,國家允許個體開業(yè)醫(yī)生和個體開業(yè)診所繼續(xù)存在和發(fā)展[2]。1966年9月，根據(jù)國家政策，各類診所停業(yè)或轉(zhuǎn)為集體所有,非公有醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再存在。1966至2000年期間，中國政府先后出臺了放開個體開業(yè)行醫(yī)、鼓勵社會辦醫(yī)、允許在職醫(yī)務(wù)人員業(yè)余服務(wù)等政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又分為全民、集體、私營、中外合資合作和其他等5種。2000年2月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等八部門《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，提出建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營利性和營利性兩類進(jìn)行管理，該分類管理制度一直沿用至今。

1.2 中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理存在的問題

醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理是城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重大決策。以營利性和非營利性對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類，并實(shí)現(xiàn)分類管理，相對于計劃經(jīng)濟(jì)時代，對所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都按照公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理而言，無疑是巨大的進(jìn)步，此后,非公有醫(yī)療機(jī)構(gòu)也的確得到了迅速發(fā)展。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的政策實(shí)施并沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，或者說政策目標(biāo)沒有完全實(shí)現(xiàn)[3]。甚至有學(xué)者認(rèn)為中國的醫(yī)療分類管理改革不怎么成功，至少開局不算太好[4]。目前非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定程度上仍存在著散、小、亂等問題。截至2011年年底，全國社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)床位數(shù)、診療人次和出院人數(shù)占全國總數(shù)的比例均較低，分別為9.7%、9.1%和9.75%，離《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》提出的到2015年，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量均達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的20%左右目標(biāo)尚有較大差距。究其原因，中國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度還有待進(jìn)一步完善。

2 部分國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理情況介紹

近30年來，在美國、德國、英國以及一些亞洲國家和地區(qū)掀起了一場以醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革為主要內(nèi)容的世界性的民營性改革浪潮[5]，引入社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為推動公立醫(yī)院改革的重要工具，并且取得了很好的效果[6]。究其原因，科學(xué)、合理、合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度是推動這撥改革浪潮的重要原因之一。

2.1 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理情況

醫(yī)院是美國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的主要組成部分，按照所有權(quán)不同，可分為聯(lián)邦政府醫(yī)院和非聯(lián)邦政府醫(yī)院。社區(qū)醫(yī)院作為非聯(lián)邦政府醫(yī)院的主體，包括民營非營利性醫(yī)院、民營營利性醫(yī)院和地方政府醫(yī)院3種類型。20世紀(jì)70年代，由于世界經(jīng)濟(jì)危機(jī)的沖擊，美國聯(lián)邦和財政已無力支持衛(wèi)生事業(yè)，借債成為了公立醫(yī)院的主要籌資方式，由此為私立醫(yī)院的發(fā)展提供了機(jī)會。到了70年代末，大量的權(quán)益性資本涌向衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，股份制醫(yī)院開始并迅速發(fā)展起來，并最終成為美國醫(yī)院所有制形式的主流[7]。根據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會2010年發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，2009年全美共有5 795所醫(yī)院，床位944 277張，其中，民營非營利性醫(yī)院2 918所，床位556 406張，分別占到全國的50.4%和58.9%；民營營利性醫(yī)院998所，床位122 071張，占全國總數(shù)的比例分別為17.2%和21.9%。

2.2 德國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理情況

德國的醫(yī)院按所有制不同，可分為3種類型，即公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院和私立營利性醫(yī)院。公立醫(yī)院由政府投資舉辦并接受政府直接管理或由大學(xué)代管；非營利性醫(yī)院通常由教會或慈善機(jī)構(gòu)舉辦和管理；營利性醫(yī)院由政府投資興建，然后委托給私人機(jī)構(gòu)經(jīng)營[8]。2003年德國公立、私立非營利性和私立營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)分別為53.7%、36.3%和10%[9]。

2.3 日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理情況

日本的醫(yī)院是指擁有20及20張以上床位的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。日本是小數(shù)對醫(yī)療進(jìn)行了綜合立法的國家或地區(qū)之一，1948年實(shí)施的《醫(yī)療法》是日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類和醫(yī)療行為的依據(jù)。根據(jù)所有權(quán)不同，日本醫(yī)院可以粗略的劃分為政府醫(yī)院、準(zhǔn)公立醫(yī)院、私立醫(yī)院等3類。政府醫(yī)院包括中央政府醫(yī)院和地方政府醫(yī)院，屬于純公立醫(yī)院，不但免稅，還享受一定的財政補(bǔ)貼；準(zhǔn)公立醫(yī)院包括日本紅十字會、濟(jì)生會、國民健康保險聯(lián)合會和社會保險相關(guān)團(tuán)體等舉辦的醫(yī)院，這類醫(yī)院嚴(yán)格來說，是私立醫(yī)院，但享受免稅政策，在政府財政充足的前提下，也可以享受一定的財政補(bǔ)貼；私立醫(yī)院是私人開設(shè)，依法納稅的醫(yī)院[10]。日本明治政府于1868年成立后，曾試想建立公立醫(yī)院為主的醫(yī)院系統(tǒng)，但是由于財政上難以承受，明治政府不得不改變這一衛(wèi)生政策，轉(zhuǎn)而依靠私立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)。2003年，日本私立醫(yī)院占全國醫(yī)院總數(shù)79.9%，所擁有的床位數(shù)占全國總數(shù)的68%[11]。

2.4 中國臺灣地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理情況

中國臺灣地區(qū)的《醫(yī)療法》將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療法人和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府機(jī)關(guān)、公營事業(yè)機(jī)構(gòu)或公立學(xué)校設(shè)立；私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)師設(shè)立；醫(yī)療法人則包括醫(yī)療財團(tuán)法人和醫(yī)療社團(tuán)法人。臺灣地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)提供以民營機(jī)構(gòu)為主，按照大陸關(guān)于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)概念的界定范圍，其主要形式包括私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療法人。根據(jù)醫(yī)療法對醫(yī)院的分類，臺灣地區(qū)在1980至2000年，公立醫(yī)院床位數(shù)占有比率從45.56%下降至35.15%；各類法人醫(yī)院數(shù)量從53家增加為到80家，床位數(shù)所占比率從18.76%增至33.35%。[12]

3 對中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度構(gòu)建的建議

綜合分析美國、德國、日本和中國臺灣地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)目和醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)等的變化，不難發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同構(gòu)成一國或地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)提供體系。各國醫(yī)療服務(wù)總量增長過程中，社會舉辦的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比重逐漸擴(kuò)大。從各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表醫(yī)療服務(wù)能力的醫(yī)療床位數(shù)來看，在自由資本主義的美國占到80%左右，在社會醫(yī)療保障體系的德國，社會資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占的床位數(shù)占整個國家病床數(shù)的50%左右，日本公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)只占整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)的30%左右，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)占了約70%，其中，醫(yī)療法人型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)占了約50%。我國的臺灣地區(qū)從1980至2000年，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)都有了較大的增長，但增長速度又有所差異，其中公立醫(yī)院床位數(shù)增速最慢，醫(yī)療法人型醫(yī)院的增速最快，最終形成了公立醫(yī)院、法人醫(yī)院、私人醫(yī)院三分天下的醫(yī)療服務(wù)格局。

3.1加強(qiáng)醫(yī)療管理立法，完善中國的醫(yī)療分類法律制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理是關(guān)系到醫(yī)療資源合理配置、醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)優(yōu)化和系統(tǒng)效率的重要問題，涉及到政府管理權(quán)限的設(shè)定和責(zé)任的履行，不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)的設(shè)定，不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式的確立等問題，是一項對各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言都非常重要的制度安排，僅僅依靠政府的紅頭文件已經(jīng)難以調(diào)整，需要完善我國的醫(yī)療法律制度應(yīng)，創(chuàng)建比《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》效力更高的新的法律，以法律手段進(jìn)行調(diào)整。日本和中國臺灣地區(qū)都有《醫(yī)療法》，創(chuàng)設(shè)了醫(yī)療法人制度，明確不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)則和權(quán)利義務(wù)。借鑒日本和中國臺灣地區(qū)醫(yī)療立法經(jīng)驗，推進(jìn)《醫(yī)療法》立法進(jìn)程，是確保中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理順利進(jìn)行的重要保障。

3.2細(xì)化和完善中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類，建立“三類四種”醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類體系

借鑒德國、日本、美國和中國臺灣地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類的經(jīng)驗，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照所有權(quán)形式和法律責(zé)任承擔(dān)主體分為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)又分為營利性法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)。劃分的主要依據(jù)除了原來的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營目的、服務(wù)形式，以及執(zhí)行不同的稅收、價格、財政政策和財務(wù)會計制度等外，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有權(quán)、法律責(zé)任承擔(dān)等因素。

3.3建立與“三類四種”醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理相配套的制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度前提是科學(xué)的分類，制度能否順利實(shí)施的關(guān)鍵是建立相配套的政策環(huán)境，主要包括財產(chǎn)制度、財務(wù)制度、稅收制度、組織領(lǐng)導(dǎo)制度、監(jiān)督制度和法律責(zé)任制度等。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財產(chǎn)權(quán)屬于國家。法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有獨(dú)立的法人財產(chǎn)權(quán)，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)屬于該法人。私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財產(chǎn)屬于負(fù)責(zé)人或發(fā)起人。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以參照政府、事業(yè)單位實(shí)行相似的財會制度；非營利性法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行與營利性法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的財務(wù)和會計制度。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府出資舉辦，享受免稅或最優(yōu)惠的稅收政策。非營利性法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受部分財政補(bǔ)貼和稅收優(yōu)惠政策。營利性法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受部分稅收優(yōu)惠政策。具體的稅收優(yōu)惠政策可以根據(jù)醫(yī)療資源的總體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是履行政府公共服務(wù)職能的派出機(jī)構(gòu)，其工作人員為政府雇員，其管理者有政府任命或指派。非營利性法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般以董事會或理事會的形式進(jìn)行管理。營利性法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《公司法》中有限責(zé)任公司或股份有限公司的模式建立組織管理機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府管理部門也可對其增加具有醫(yī)療特色的管理要求。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照政府機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照相應(yīng)的財務(wù)和會計制度定期發(fā)布財務(wù)報告及工作報告,保證其運(yùn)作的透明度和公開化,以便于社會對其進(jìn)行監(jiān)督。對營利性法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是加強(qiáng)醫(yī)療安全和質(zhì)量的監(jiān)管。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以考慮以政府作為其連帶責(zé)任承擔(dān)機(jī)構(gòu)。法人型醫(yī)療機(jī)構(gòu)都以自身作為法律責(zé)任承擔(dān)主體，承擔(dān)有限責(zé)任。私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)由其負(fù)責(zé)人或發(fā)起人承擔(dān)無限連帶責(zé)任。

3.4 明確政府在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理中的責(zé)任

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理中，政府應(yīng)承擔(dān)多種形式的責(zé)任，包括制度設(shè)計、制度執(zhí)行，監(jiān)督管理和經(jīng)費(fèi)投入等。政府的首要責(zé)任是設(shè)立科學(xué)、可行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度和配套措施；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理立法，確保不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益；保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度的貫徹執(zhí)行并對相關(guān)制度進(jìn)行及時的完善和調(diào)整；加強(qiáng)對不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的針對性和有效性，營造公平、有序、透明的醫(yī)療服務(wù)競爭環(huán)境。

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A discussion on the management ofclassification of medical institutions of China

CAO Yan-lin1,2, TIAN Yong-quan1*, ZHENG Xue-qian3

(1.the College of Public Health, Central South of University, Changsha 410078; 2.Institute of Medical Information, CAMS,Beijing 100020; 3.Chinese Hospital Association, Beijing 100034, China)

Medical institutions in China are normally divided into nonprofit and for-profit, such oversimplified dichotomy classification is a barrier to define the boundaries and responsibilities of different types of medical institutions and perfect health care system and its efficiency. In this article, a new classification “Three Categories and Four types” of medical institutions is proposed.

medical institutions; classification

2014- 03- 07

2014- 04- 18

國家社會科學(xué)基金(11&ZD177)；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和青年基金(2012D21)；國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2012年委托課題“營利和非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展政策法律研究”

*通信作者(correspondingauthor)：tianyq@csu.edu.cn

1001-6325(2014)08-1117-04

R 197

A