胸腰椎結(jié)核患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

顧明，陳珍珍，李 旭，劉文靜，陳月英

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210002）

脊柱結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯脊柱的一種繼發(fā)性病變，占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的60%,以胸腰段最多[1]。單純的內(nèi)科治療效果較差，在全身支持及藥物治療的情況下，采用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，結(jié)合規(guī)范的藥物化療是治療本病的重要手段。手術(shù)治療的目的是清除結(jié)核病灶、改善血運(yùn)、加快骨病灶愈合、防止或解除脊髓壓迫性損害、維持或重建脊柱穩(wěn)定性、縮短療程[2]。結(jié)合圍手術(shù)期護(hù)理，取得很好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，男22例，女18例，年齡28～67歲，平均年齡46歲。病程9個(gè)月～4年，平均1.7年，患者均有不同程度的局部疼痛和活動(dòng)受限。其中5例有脊髓功能障礙，6例椎旁膿腫，5例不同程度后凸畸形。按病變椎體節(jié)段分類：其中腰椎病變23例，胸椎病變11例，胸腰椎6例，累及單個(gè)椎13例，2個(gè)椎體18例，3個(gè)椎體9例，患者均在全麻下行病灶刮除植骨融合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療。

1.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.1 一般護(hù)理 （1）保持病室內(nèi)通風(fēng)、整潔、溫濕度適宜，早晚紫外線消毒8：00～20：00；（2）加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,吸煙患者向其講解吸煙的危害，會(huì)導(dǎo)致呼吸道分泌物增多及痰液粘稠，加強(qiáng)術(shù)前宣教。

1.2.2 呼吸功能鍛煉 （1）縮唇呼吸：指導(dǎo)患者閉口經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇，像吹口哨樣慢慢呼氣，呼氣時(shí)縮唇大小程度由患者自行調(diào)整；（2）有效咳嗽訓(xùn)練：患者平臥或側(cè)臥位，床頭抬高30°，囑患者深吸氣后屏氣，盡量延長屏氣時(shí)間，使膈肌抬高以增加胸內(nèi)壓，使肋間肌收縮，然后用力咳嗽，使深部的痰液咳出，反復(fù)數(shù)次；（3）腹式呼吸：根據(jù)病情可取仰臥位、左右手分別放于上腹部，全身肌肉放松，呼吸要深長而緩慢，經(jīng)鼻吸氣，以口呼氣，吸氣時(shí)鼓起肚子3～5 S，屏息 1 S，然后慢呼氣，呼氣時(shí)間比吸氣時(shí)間長1～2倍，每次5～15 min，每日2～3次。這一呼吸可擴(kuò)大肺活量，改善心肺功能，增加膈肌力量，減低呼吸道阻力，提高潮氣量，使低氧和二氧化碳潴留得以改善[3]。術(shù)后患者運(yùn)用以上方法，提高了對(duì)手術(shù)的耐受性。

1.2.3 抗結(jié)核藥的護(hù)理 抗結(jié)核化療應(yīng)遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”的原則[4]。術(shù)前常規(guī)正規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核化療2～3周，藥物為為異胭肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或鏈霉素[5]。特殊交待的是服用利福平時(shí)必須晨起空腹時(shí)6：00服用，由大夜班護(hù)士發(fā)藥并服藥到口，同時(shí)囑患者大量飲水每日2000 m l～2500 ml。有脊髓壓迫出現(xiàn)癱瘓癥狀患者，正規(guī)抗結(jié)核2周。向患者講解服藥的重要性及注意事項(xiàng)，在護(hù)理上注意觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，如耳鳴、耳聾、唇麻、皮疹毒性反應(yīng)等，定時(shí)檢查并及時(shí)調(diào)整用藥，服藥期間無1例患者出現(xiàn)以上毒性反應(yīng)。

1.2.4 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）指導(dǎo)患者術(shù)前兩天進(jìn)行臥床大小便訓(xùn)練和肌肉、關(guān)節(jié)的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練?？梢韵颊咭颦h(huán)境的改變，引起的便秘及預(yù)防深靜脈血栓、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體攣縮、畸形等；（2）教會(huì)家屬及病人的正確軸式翻身的方法，注意動(dòng)作的輕穩(wěn)，術(shù)后平臥6 h,以后每2 h軸線翻身1次,身體成一直線，防止脊柱扭曲。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 密切觀察病情 40例手術(shù)患者均低流量吸氧，氧流量3 L/min，密切觀察脈氧變化。其中有2例患者脈氧降至95%以下，給予調(diào)整氧氣濃度，并遵醫(yī)囑急抽動(dòng)脈血查血?dú)夥治?，密切觀察生命體征變化并做好記錄，經(jīng)過護(hù)理病情得到好轉(zhuǎn)，脈氧升至95%以上。觀察傷口引流液的色、質(zhì)、量,保證引流管在位通暢記錄并交班，同時(shí)觀察患者的面色、皮膚黏膜色澤和尿量以及觀察患者雙下肢感覺活動(dòng)，并監(jiān)測(cè)雙下肢脈氧做好記錄，嚴(yán)密觀察患者精神狀態(tài)。

1.3.2 體位護(hù)理 術(shù)后去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。6 h后每1～2 h采用軸線翻身交換體位，保持胸、腰在同一軸線上，以防脊柱負(fù)重過大。囑病人不可強(qiáng)行自行翻身，需要護(hù)理人員幫助，避免脊柱不適當(dāng)用力或扭曲。及時(shí)清理排泄物，勤擦洗，保持皮膚清潔干燥，本組40例壓瘡發(fā)生率為零。

1.3.3 疼痛的護(hù)理 做好患者心理疏導(dǎo)工作，向患者說明疼痛機(jī)理，減輕患者緊張心理，調(diào)整體位使患者臥位舒適，檢查引流袋是否受到過度牽拉，檢查鎮(zhèn)痛裝置是否通暢，讓患者學(xué)會(huì)采用分散注意力減輕疼痛如：通過聊天、看電視、看書及聽音樂等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，疼痛評(píng)分≥4分時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。

1.3.4 功能鍛煉指導(dǎo)及預(yù)防下肢深靜脈血栓 術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，觀察其神經(jīng)恢復(fù)情況，防止肌肉無力萎縮，促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓。術(shù)后第二天指導(dǎo)患者加強(qiáng)股四頭肌的收縮和腳趾、踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。鍛煉方法：患者平臥，大腿肌肉放松，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢用力地做踝關(guān)節(jié)的最大力度的背伸（將腳盡自己最大的努力向自己方向往上勾）、屈跖（腳尖朝下,盡自己最大努力向下踩的動(dòng)作）運(yùn)動(dòng)和最大的內(nèi)翻、外翻（環(huán)轉(zhuǎn)）運(yùn)動(dòng)作為一組活動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作維持5～10 s，每次鍛煉15～20個(gè)，每天鍛煉 4～5次,循序漸進(jìn),以不疲勞為標(biāo)準(zhǔn),以保證在最佳狀態(tài)做最好的鍛煉[9]。指導(dǎo)患者床上做四肢伸屈運(yùn)動(dòng),擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng),肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng),以增強(qiáng)四肢肌力及關(guān)節(jié)的靈活性，術(shù)后肢體功能的恢復(fù)是患者提高生活自理能力的關(guān)鍵。術(shù)后1～2 d鼓勵(lì)患者做深呼吸和有效咳嗽,防止墜積性肺炎。加以間歇性充氣壓力裝置使用（每日8：00～16：00執(zhí)行）、穿彈力襪功能鍛煉等機(jī)械預(yù)防措施預(yù)防深靜脈血栓，護(hù)理時(shí)嚴(yán)密觀察患肢的腫脹程度、皮膚溫度、顏色及感覺,雙下肢進(jìn)行對(duì)比,必要時(shí)測(cè)量雙下肢同一平面周徑并做好標(biāo)記,以便比較,發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)腫脹、腓腸肌壓痛立即報(bào)告醫(yī)生行下肢靜脈彩色超聲檢查及早確診并處理。本組1例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，予患肢制動(dòng)，積極遵醫(yī)囑溶栓治療后好轉(zhuǎn)。

1.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

1.4.1 脊髓神經(jīng)損傷的觀察及護(hù)理

減壓復(fù)位過程中，撐開力量和器械使用不當(dāng)，甚至過度撐開，均可加重脊髓神經(jīng)損傷。節(jié)段血管不適當(dāng)結(jié)扎，近椎間孔處的電灼引起脊髓供血障礙而引起胸段脊髓對(duì)缺血及術(shù)中刺激的耐受性差，也可能是脊髓損傷的原因。還有一種是病理性損傷，由于疾病本身造成的損傷。常規(guī)術(shù)前跟隨醫(yī)生仔細(xì)觀察和檢查患者的四肢感覺活動(dòng)等脊髓的功能情況，方便于術(shù)后檢查其感覺和運(yùn)動(dòng)功能是否存在或有異常，與術(shù)前情況對(duì)比，一旦出現(xiàn)較手術(shù)之前增加的陽性神經(jīng)體征，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。及時(shí)觀察雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)、肌力并做好記錄，本組2人由于手術(shù)中器械牽拉等原因致脊神經(jīng)暫時(shí)的水腫引起術(shù)后下肢麻木異常感，給予甘露醇等脫水治療后逐漸好轉(zhuǎn)。

1.4.2 腦脊液漏的觀察及護(hù)理

若引流液或創(chuàng)面滲液較多,24 h大于200 m l且色清,同時(shí)患者有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等低血壓的癥狀,應(yīng)考慮有腦脊液漏[6]。（1）體位調(diào)整：確診為腦脊液漏,取頭低腳高位，抬高床尾15°（床尾抬高20-30 cm）,通過體位改變，降低顱內(nèi)壓，防止或減輕腦脊液的繼續(xù)滲出,促進(jìn)傷口愈合。一般頭低腳高位持續(xù)7 d，七天后改為平臥位；（2）傷口敷料的觀察：切口有滲出隨時(shí)更換敷料，保持切口敷料清潔干燥，觀察切口敷料滲液情況并做好記錄，換藥時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作。保持床單整潔、干燥。指導(dǎo)患者避免用力排便、咳嗽、打噴嚏、深呼吸、大聲談笑、禁止做腰背肌、腹肌功能鍛煉等誘發(fā)腹壓增加的因素,從而增加腦脊液漏,影響漏口愈合，適當(dāng)加壓包扎,嚴(yán)格無菌操作；（3）引流管護(hù)理：手術(shù)中放置引流管者，發(fā)生腦脊液漏后負(fù)壓引流改為常壓引流，更換引流袋，保持引流管通暢，防止引流管扭曲、折疊，觀察引流液顏色、量及性狀，引流袋位置低于手術(shù)切口20 cm（根據(jù)引流量調(diào)整引流袋的高低度，引流液越多引流袋放置距傷口越近，引流液少引流袋放置距傷口遠(yuǎn)些但不低于20 cm），引流袋每日更換，防止引流液反流引起逆行感染；引流液量下降提示顱內(nèi)壓降低，腦脊液引流量明顯減少后（每天＜50 ml），拔出引流管，拔管后繼續(xù)保持治療體位2 d或3 d；（4）全身處理：根據(jù)白蛋白量、滲出量，輸白蛋白或血漿，患者分解代謝快，合成代謝通過蛋白原料促進(jìn)傷口愈合，鼓勵(lì)多食水果、蔬菜，必要時(shí)遵醫(yī)囑口服麻仁丸或乳果糖。并且根據(jù)生化結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液量和各種電解質(zhì)[7]。本組有1例出現(xiàn)腦脊液漏的癥狀,遵醫(yī)囑給予患者以上的治療和護(hù)理,患者癥狀消失，最終取得滿意效果。

2 出院指導(dǎo)

2.1 結(jié)核綜合治療 （1）營養(yǎng)治療：胸腰椎結(jié)核為慢性消耗性疾病，加強(qiáng)營養(yǎng)支持對(duì)術(shù)后的耐受及疾病的恢復(fù)都至關(guān)重要。一般囑患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，如：瘦肉、雞蛋、豆類、魚類及蔬菜，注意飲食的多樣化，色、香、味俱全，少食多餐，增加患者的食欲，保證供給和吸收，保證身體所需營養(yǎng)，有利于增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)疾病的康復(fù)；（2）藥物治療：結(jié)核的治療是一個(gè)漫長的過程，出院后遵醫(yī)囑抗結(jié)核鞏固治療6～12個(gè)月，按時(shí)服藥，絕不能因癥狀消失而中斷服藥，以防結(jié)核病灶復(fù)發(fā)和蔓延，除注意觀察自己的食欲、睡眠、體重、精力與血沉是否有改變外，如出現(xiàn)耳鳴；聽力下降應(yīng)及時(shí)就診，加強(qiáng)藥物知識(shí)的宣教，告知患者堅(jiān)持一個(gè)合理的標(biāo)準(zhǔn)用藥的重要性；（3）心理疏導(dǎo)：脊柱結(jié)核為一種消耗性疾病，部分合并癱瘓，多給患者講解成功案例，克服種種難關(guān)，臥床期間做一些力所能及的事（比如刷牙、洗臉、換衣服、梳頭等等），使其感受到自己的生存價(jià)值，堅(jiān)定生活的信心。

2.2 內(nèi)固定術(shù)后的指導(dǎo) 內(nèi)固定并不能絕對(duì)防止植骨塊的滑脫、松動(dòng)及吸收；所以術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持臥床1～2個(gè)月,臥床期間主動(dòng)活動(dòng)非制動(dòng)部位，下床必須配帶固定支具[10]，臥床期間必要時(shí)服用鈣劑、維D、牛奶促進(jìn)骨形成。

2.3 定期復(fù)查改善患者的依從性，做好醫(yī)患溝通，腰圍佩戴，建議每月檢查血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能一次，及X線片以了解病灶愈合和病變穩(wěn)定情況，持續(xù)半年，半年后根據(jù)病情再復(fù)查，血沉下降提示病灶穩(wěn)定，出院后繼續(xù)加強(qiáng)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

3 小結(jié)

通過對(duì)40例患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)得出：胸腰椎結(jié)核患者的圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)前護(hù)理（包括一般、呼吸功能鍛煉、抗結(jié)核藥的護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備）是手術(shù)成功的前提，必要的術(shù)后優(yōu)質(zhì)、高效、正確的護(hù)理是手術(shù)成功的保障，術(shù)后對(duì)其進(jìn)行體位護(hù)理，生命體征監(jiān)測(cè)，病情觀察，疼痛護(hù)理，功能鍛煉指導(dǎo)，通過預(yù)見性的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)報(bào)告，有計(jì)劃采取干預(yù)性護(hù)理措施和治療，減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，本圍手術(shù)期護(hù)理方法，有效提高了患者的手術(shù)治療的效果，提高傷口的愈合率，提高患者的生活質(zhì)量，最終使患者獲得康復(fù)和滿意。

[1] 賈欣剛.26例胸腰椎結(jié)核病人的圍術(shù)期護(hù)理[J]. 全科護(hù)理，2010，8（8）：2065.

[2] 黃世敏，林明俠.后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，10（25）：1803-1804.

[3] 何曉紅，方菊飛，潘喜梅，等.經(jīng)改良的胸骨柄入路治療上胸椎腫瘤患者的圍手術(shù)期康復(fù) 訓(xùn) 練 [J]. 護(hù) 士 進(jìn) 修 雜 志 ，2008，8（23）：1376-1378.

[4] 廖蘇芳，張菊芳.老年胸腰椎結(jié)核內(nèi)固定術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)[J].解放軍護(hù)理雜志2013，5（9）：52-53.

[5] 焦春蓮，魯秀平，李衛(wèi)平.胸腰椎結(jié)核前路手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及其護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志2009，8（24）：1491-1492.

[6] 王微微,韋 梅,陳珍珍.骶骨腫瘤切除術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].解放軍護(hù)理雜志,2011，7（7B）：38-41.

[7] 譚 健，李平元，蘇小桃.胸腰椎后路手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的防治[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（11）：1143-1145.

[8] 程小蕓，李錦麗，段清萍.老年骨折病人圍術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理干預(yù)[J].全科護(hù)理，2011，6（9）：1460-1461.

[9] 李麗娟，董曉鶯，陳清麗，劉艷麗，鄧彥媚.踝泵運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防髖部骨折術(shù)后下肢血栓形成的效果[J]. 實(shí)用骨科雜志，2011，5（17）：478-480.

[10] 萬克.一期病灶清除植骨及內(nèi)固定治療胸腰椎 結(jié) 核 [J]. 實(shí) 用 骨 科 雜 志 ，2010，16（3）：209-210.