急性心梗溶栓后再灌注性心律失常臨床分析

袁海英

（云南省西雙版納州景洪市人民醫(yī)院，云南 西雙版納 666100）

?論著／冠心病?

急性心梗溶栓后再灌注性心律失常臨床分析

袁海英

（云南省西雙版納州景洪市人民醫(yī)院，云南 西雙版納 666100）

目的分析急性心梗溶栓后再灌注性心律失常的發(fā)病機(jī)制和臨床防治方法。方法選取我院2012年10月-2013年10月間收治的40名急性心?；颊咦鳛檠芯繉?duì)象，對(duì)患者實(shí)施尿激酶溶栓治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心電圖及心肌酶譜、心電圖變化情況，同時(shí)對(duì)再次灌注心律失常發(fā)生的臨床癥狀、類型以及發(fā)生時(shí)間進(jìn)行記錄和總結(jié)分析。結(jié)果本組40名患者中有35例患者溶栓后冠脈再通，占總數(shù)的87.5%，發(fā)生再灌注性心律失常的有31例，占總數(shù)的77.5%，大部分心律失常的患者為單純室早，另外少部分患者心律失常的類型為房室傳導(dǎo)阻滯、短陣室速以及室顫，再通的時(shí)間為（52.9±17.3）min。結(jié)論對(duì)急性心肌梗死患者實(shí)施冠脈再通以后可有效的緩解胸痛癥狀，但是該項(xiàng)治療手術(shù)容易誘發(fā)心律失常，因此對(duì)心肌梗死患者實(shí)施再次灌注后應(yīng)密切注意觀察患者的心電圖和血壓變化情況。

急性心梗；溶栓；再灌注性心律失常；發(fā)病機(jī)制；臨床防治

由于國(guó)民經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步發(fā)展和我們生活方式的改變，心肌梗死患者的數(shù)量也在呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)發(fā)展，該病若沒有得到及時(shí)的治療可能會(huì)對(duì)患者的生命安全造成了嚴(yán)重的威脅，據(jù)有關(guān)臨床統(tǒng)計(jì)資料表明，很多急性心肌梗死患者往往在發(fā)病之后半小時(shí)死亡。溶栓治療是目前治療該病的常用方式，能有效的改善患者的左心功能。而大量的臨床案例表明，溶栓治療后容易引起心律失常，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅[1]。為了進(jìn)一步分析急性心梗溶栓后再灌注性心律失常的發(fā)病機(jī)制和臨床防治方法，本文選取我院2012年10月-2013年10月間收治的40名急性心?；颊叩呐R床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年10月-2013年10月間收治的40名急性心梗患者，所有患者均符合1979世界衛(wèi)生組織關(guān)于急性心肌梗死的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。本組患者中有17名為男性，23名為女性，最大年齡為74歲，最小年齡為39歲，平均年齡（56.56±5.73）歲，患者均發(fā)生突然性胸痛，且胸痛時(shí)間持續(xù)超過半個(gè)小時(shí)，疼痛程度較重，部分患者呈劇烈疼痛，通過休息及服用硝酸甘油后沒有好轉(zhuǎn)；患者的梗死部位為：廣泛前壁、前間壁、前壁梗死25例，另外15例為右室、后壁、下壁梗死。

1.2 方法

1.2.1 溶栓方法患者在發(fā)病后的六小時(shí)實(shí)尿激酶靜注，根據(jù)患者的病程調(diào)節(jié)劑量，對(duì)于病程在三小時(shí)內(nèi)的患者給予尿激酶100萬U加100ml生理鹽水靜脈滴注，在三十分鐘內(nèi)滴完；如果病程超過三小時(shí)，則給予尿激酶150萬U加100ml生理鹽水靜脈滴注，在半小時(shí)內(nèi)滴完。在靜注尿激酶之前先對(duì)患者靜脈滴注肝素，劑量為5000U，然后在每小時(shí)內(nèi)持續(xù)靜脈滴注肝素，劑量為700～1000U，根據(jù)患者的病情狀況和體質(zhì)狀況適當(dāng)調(diào)整，持續(xù)為患者靜脈滴注四十八小時(shí)，另外是按照使用規(guī)范對(duì)患者采用腸溶阿司匹林抗血小板及他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療。用藥之后密切觀察患者有無出現(xiàn)不良反應(yīng)及兩小時(shí)內(nèi)的胸痛變化情況，同時(shí)對(duì)患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。在實(shí)施溶栓治療之前對(duì)患者的18導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行描計(jì)，實(shí)施溶栓治療后兩小時(shí)內(nèi)每隔半小時(shí)描記一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖，如果患者為右室梗死，則在以上基礎(chǔ)上加做V3R～V5R，如果為正后壁梗死則在以上基礎(chǔ)上加做V7～V9。輸入溶栓劑兩小時(shí)內(nèi)發(fā)生的心律失常即為再灌注性心律失常。分別在患者入院時(shí)、發(fā)病八小時(shí)后至二十四小時(shí)內(nèi)每隔一個(gè)小時(shí)對(duì)心肌酶檢測(cè)一次。

1.2.2 再通診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括四個(gè)方面：首先是注入溶栓劑兩小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀得到明顯的改善；其次是在注入溶栓劑兩小時(shí)內(nèi)心電圖ST段抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)的下降超過百分之五十；第三是治療后十四小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值，且心肌酶峰值提前出現(xiàn)，十六小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肌酸激酶（CK）高峰值；最后是患者再次出現(xiàn)再灌注性心律失常?；颊邼M足以上兩條及兩條以上即為血管再通，但如果患者同時(shí)為第一和第四組合不能判別為再通。

1.3 數(shù)據(jù)處理

將本次統(tǒng)計(jì)調(diào)查的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均錄入SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組40名患者中有35例患者溶栓后冠脈再通，占總數(shù)的87.5%，發(fā)生再灌注性心律失常的有31例，占總數(shù)的77.5%，大部分心律失常的患者為單純室早，另外少部分患者心律失常的類型為房室傳導(dǎo)阻滯、短陣室速以及室顫，再通的時(shí)間為（52.9± 17.3）min。具體情況見表1。

表1 患者經(jīng)溶栓治療后的基本癥狀統(tǒng)計(jì)結(jié)果情況

3 討論

由于國(guó)民經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步發(fā)展和我們生活方式的改變，心肌梗死患者的數(shù)量也在呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)發(fā)展，急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈突然堵塞，從而使得正常血流循環(huán)出現(xiàn)中斷，心肌因嚴(yán)重缺血以致局部壞死[3]，嚴(yán)重的時(shí)候會(huì)對(duì)患者的生命安全造成了嚴(yán)重的威脅，很多急性心肌梗死患者往往在發(fā)病之后半小時(shí)死亡。隨著科學(xué)技術(shù)水平和醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展提高，各種心肌梗死的治療手段也不斷增多，溶栓治療便是臨床上非常常見的方法，通過溶栓治療可有效的縮小梗死面積，保護(hù)患者的左心房功能，挽救瀕死心肌，從而降低心肌梗死導(dǎo)致的死亡率[4]。如今，溶栓治療已被公認(rèn)為是心肌梗死患者最為有效的治療方式之一。本文采用回顧性的方式，對(duì)我院2012年10月-2013年10月間收治的40名急性心?；颊哌M(jìn)行了研究分析，結(jié)果顯示，本組40名患者中有35例患者溶栓后冠脈再通，再通率為87.5%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符合[5]。然而，長(zhǎng)時(shí)間處于缺血狀態(tài)的心肌再次獲得血流時(shí)會(huì)有很多的氧分進(jìn)入缺氧區(qū)，進(jìn)而引起再氧化過程并生成大量的氧自由基，從而引起部分電解質(zhì)紊亂、環(huán)磷酸腺苷水平上升、導(dǎo)致鈣超載等不良反應(yīng)，最終誘發(fā)再灌注性心律失常[6]。

在對(duì)患者實(shí)施心肌缺血再灌注治療的過程中，原有的部分由無氧代謝所產(chǎn)生的存在于心肌細(xì)胞間隙的乳酸等成分會(huì)很快被沖洗掉，大部分代謝產(chǎn)物會(huì)隨著一系列的反應(yīng)而發(fā)生逸出，從而使再灌注后早期心肌組織不應(yīng)期縮短。對(duì)患者持續(xù)進(jìn)行灌注時(shí)，供氧不斷增加，使得自由基的含量不斷上升，當(dāng)自由基的含量達(dá)到一定程度的時(shí)候就會(huì)引起細(xì)胞膜離子泵活性改變以及局部電生理紊亂，從而誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常，常見的比如加速性室性自主心律、室性期前收縮、短陣室性心動(dòng)過速等。另一方面，再灌注后，機(jī)體內(nèi)部活躍的氧代謝物會(huì)對(duì)重新獲得氧的心肌產(chǎn)生傷害，也即是臨床上常見的再灌注損傷，再灌注損傷患者的臨床癥狀主要是微血管損傷、再灌注心律失常、心肌細(xì)胞死亡、心肌頓抑等等[7]。再灌注性心律失常主要發(fā)生在患者胸痛癥狀緩解而ST段下降以后，該病的臨床特征主要是前壁心肌梗死出現(xiàn)加速性室性自主心律、室顫、室早，另外是后壁及下壁心肌梗死出現(xiàn)心動(dòng)過緩以及房室傳導(dǎo)阻滯。因此在臨床診斷過程中，如果患者出現(xiàn)以上表現(xiàn)則要考慮為再灌注性心律失常的可能。同時(shí)，越早的實(shí)施再灌注，患者發(fā)生再灌注性心律失常的幾率也就越大，其中發(fā)病率最高的是室性心律失常。本組患者再灌注性心律失常大多出現(xiàn)在再灌注后的半小時(shí)至一小時(shí)。

綜上所述，對(duì)急性心肌梗死患者實(shí)施冠脈再通以后可有效的緩解胸痛癥狀，但是該項(xiàng)治療手術(shù)容易誘發(fā)心律失常，因此對(duì)心肌梗死患者實(shí)施再次灌注后應(yīng)密切注意觀察患者的心電圖和血壓變化情況，尤其是在患者ST段開始下降以及胸痛癥狀緩解的時(shí)候更要提高警惕。如果患者發(fā)生了持續(xù)室顫的時(shí)候應(yīng)積極進(jìn)行電擊除顫復(fù)率；如果患者發(fā)生了室速的時(shí)候則要積極采用多卡因靜脈推注復(fù)率或者電復(fù)率；如果患者發(fā)生了成對(duì)室早或者呈R on T時(shí)，則應(yīng)積極實(shí)施利多卡困靜脈推注，劑量為每分鐘2～4mg。

［1］張國(guó)山.丹紅注射液對(duì)氣虛血瘀型急性心肌梗死溶栓后再灌注損傷的臨床研究[D].福建中醫(yī)藥大學(xué),2012.

［2］李軍麗.急性心肌梗死溶栓后再灌注性心律失常的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,15:178-179.

［3］林小芬,劉庭惠.急性心梗溶栓后再灌性心律失常的臨床觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,03:80-81.

［4］和喜才.急性心肌梗死溶栓后再灌注心律失常24例臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2009,11:294-295.

［5］楊天斌.靜脈溶栓治療急性心肌梗死再通后心律失常的臨床特點(diǎn)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,22:79-80+82.

［6］睢德道.急性心肌梗死溶栓后再灌注性心律失常與鉀離子關(guān)系探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,31:64-65.

［7］趙改霞.葡萄子原花青素抗再灌注性心律失常作用的比較蛋白質(zhì)組學(xué)研究[D].山東大學(xué),2010.

Clinical analysis of reperfusion arrhythmia after thrombolysis in acute myocardial infarction

YUAN Hai-ying
(Intensive Care Unit,The People's Hospital of Jinghong,Xishuangbanna 666100,China)

ObjectiveTo analyze the pathogenesis and clinical prevention and treatment of reperfusion arrhythmia after thrombolysis in acute myocardial infarction.MethodsForty patients with acute myocardial infarction admitted to our hospital from October 2012 to October 2013 were selected in the study.The patients underwent thrombolysis with urokinase.Their electrocardiogram and myocardial zymogram were closely monitored,and the clinical symptoms of reperfusion arrhythmia,as well as the types and time of onset,were recorded,summarized,and analyzed.ResultsOf 40 patients,35(87.5%)had coronary recanalization after thrombolysis,and 31(77.5%)developed reperfusion arrhythmia.Most cases of arrhythmia were classified as simple ventricular premature beats,and others as atrioventricular block,paroxysmal ventricular tachycardia,or ventricular fibrillation.The time to recanalization was(52.9± 17.3)min.ConclusionChest pain can be effectively relieved in patients with acute myocardial infarction after coronary recanalization,but this operation often induces arrhythmia.Therefore,the electrocardiogram and blood pressure of patients with myocardial infarction should be closely monitored after reperfusion.

Acute myocardial infarction;Thrombolysis;Reperfusion arrhythmia;Pathogenesis;Clinical prevention and treatment