三種根管預(yù)備方式對(duì)根管充填封閉性的影響

王金生 徐俊峰

三種根管預(yù)備方式對(duì)根管充填封閉性的影響

王金生 徐俊峰

目的 比較機(jī)用鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼Protaper、手用鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼Protaper、手用不銹鋼K銼3種根管預(yù)備方式對(duì)根管充填封閉性的影響。方法將45例患者，共56顆患牙（148個(gè)根管）隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組15例，分別應(yīng)用機(jī)用鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼Protaper、手用鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼Protaper、手用不銹鋼K銼3種方式進(jìn)行根管預(yù)備后，常規(guī)進(jìn)行冷牙膠側(cè)壓充填，應(yīng)用錐體束CT（CBCT）觀察3種根管預(yù)備方式對(duì)患牙根管充填后封閉情況的影響。結(jié)果所有患牙根管治療均順利進(jìn)行，A組恰填率最高，B組、C組其次；在恰填根管中，A組根管密合程度最優(yōu)。結(jié)論機(jī)用鎳鈦旋轉(zhuǎn)Protaper銼根管成形效果最好，根管充填質(zhì)量高，根管充填材料封閉性最優(yōu)，較少出現(xiàn)臺(tái)階、根管偏移情況，其余兩組效果不如機(jī)用鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼Protaper，其中手用鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼Protaper次之，而手用不銹鋼K銼較差。

根管預(yù)備 ProtaperCBCT

根管治療目前被認(rèn)為是治療牙髓炎、根尖周炎的最徹底、最完善的手段。隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)生物力學(xué)、材料學(xué)等領(lǐng)域的開(kāi)拓，根管治療在治療方式、材料等方面均有了很大的突破。筆者研究了臨床上3種常用的根管預(yù)備方式對(duì)根管充填材料封閉效果的影響，旨在提高根管治療的質(zhì)量，為臨床應(yīng)用提供佐證。

錐體束CT（cone beam computed tomography，CBCT）是一種用于測(cè)量骨小梁細(xì)微結(jié)構(gòu)的高分辨率數(shù)字影像，具有精確且快速的特點(diǎn)。1996年CBCT作為一種三維成像工具首次應(yīng)用于牙體牙髓病的臨床實(shí)踐中[1-2]，其可以分別從冠狀面、橫軸面、矢狀面3個(gè)面的掃描圖像重建物體的三維結(jié)構(gòu)，克服了二維圖像中相鄰解剖結(jié)構(gòu)干擾的問(wèn)題，筆者應(yīng)用其對(duì)不同根管預(yù)備方式進(jìn)行的根管充填進(jìn)行評(píng)價(jià)，為牙髓根尖病的診療提供了更客觀、更準(zhǔn)確的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-12—2013-12蘭溪市人民醫(yī)院口腔科門(mén)診就診、需行根管治療的患者45例，共56顆患牙（148個(gè)根管）。其中男24例、共28顆患牙，女21例、共28顆患牙，年齡19～69歲，平均（45.4±0.45）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為牙髓炎或根尖周炎的患牙；（2）有治療保留價(jià)值的畸形錯(cuò)位牙；（3）為修復(fù)提供條件而需要根管治療的患牙；（4）根尖孔已發(fā)育完全且根管通暢的患牙；（5）無(wú)明顯牙根內(nèi)、外吸收及牙根折的患牙；（6）患者知情同意，愿意配合治療。

1.2 方法 根據(jù)前述納入標(biāo)準(zhǔn)選擇適宜的病例，常規(guī)詢問(wèn)病史、口腔檢查、拍攝X線片，作出初步診斷。將45例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，A組、B組和C組。A組15例，20顆患牙（54個(gè)根管）；B組15例，18顆患牙（46個(gè)根管）；C組15例，18顆患牙（48個(gè)根管）。3組患牙常規(guī)去腐開(kāi)髓，必要時(shí)予2.00%鹽酸阿替卡因局部浸潤(rùn)或下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉，完整揭除髓室頂，建立根管直線通路，以8號(hào)不銹鋼K銼或10號(hào)不銹鋼K銼初步疏通根管，最終以15號(hào)不銹鋼K銼通暢根管。應(yīng)用Raypex5根管測(cè)量?jī)x（德國(guó)VDW公司產(chǎn)品）進(jìn)行根管工作長(zhǎng)度確定，必要時(shí)可輔以X線插針片等影像學(xué)手段。

1.2.1 根管預(yù)備 （1）A組使用機(jī)用鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼Protaper預(yù)備根管。應(yīng)用X-smart根管馬達(dá)（中國(guó)Densply公司產(chǎn)品），設(shè)定如下：轉(zhuǎn)速為250r/min，扭矩設(shè)定為SX銼及S1銼，3.0 Ncm；S2銼，1.0 Ncm；F1銼，1.6 Ncm；F2銼及F3銼，2.0 Ncm。在15號(hào)不銹鋼K銼通暢根管的前提下以SX銼或GG慢鉆敞開(kāi)根管口，再逐次用S1銼、S2銼、F1銼、F2銼，冠向下法根管預(yù)備到工作長(zhǎng)度。在根管預(yù)備過(guò)程中均使用EDTA凝膠（美國(guó)PULPDENT公司產(chǎn)品）作為根管潤(rùn)滑劑，每次更換器械前后均用3.00%次氯酸鈉和0.90%氯化鈉注射液各3ml交替沖洗根管，最后記錄各根管工作長(zhǎng)度，吸潮紙尖干燥根管備用。若根尖孔較大者，則可預(yù)備至F3銼，并以不銹鋼K銼進(jìn)行根尖孔封閉性的測(cè)試。（2）B組使用手用鎳鈦旋轉(zhuǎn)Protaper冠向下法預(yù)備根管，銼針應(yīng)用及潤(rùn)滑劑應(yīng)用、根管沖洗等同A組。（3）C組使用不銹鋼K銼（瑞士Demsply公司產(chǎn)品）采用逐步后退法進(jìn)行根管預(yù)備，潤(rùn)滑劑及根管的沖洗同A組。

1.2.2 根管充填 3組在根管預(yù)備成形后結(jié)合氫氧化鈣糊劑Multi-Cal（美國(guó)PULPDENT公司產(chǎn)品）消毒根管，1周后進(jìn)行冷側(cè)壓法充填，應(yīng)用不同錐度牙根管塞尖與AH Plus根管充填材料（美國(guó)PULPDENT公司產(chǎn)品）進(jìn)行根管充填。以上治療步驟均由研究者本人完成。3組患牙根管充填完畢后，拍攝術(shù)后CBCT評(píng)估根管充填材料封閉性。

1.3 療效評(píng)定 所有受試者根管治療后均通過(guò)CBCT三維重建影像，觀察患牙根管充填后的封閉情況，統(tǒng)計(jì)恰充、超充及欠充根管的數(shù)目，以根管充填物距根尖孔距離＞2mm者為欠充；根管充填物距根尖孔距離＜2mm為恰充；根管充填超出根尖孔為超充。同時(shí)判斷根管充填的密合程度，以根管充填物與根管壁貼合緊密，均勻，無(wú)間隙為優(yōu)良；根管充填不均勻，或根尖1/3有≤2個(gè)間隙為尚可；根管充填不均勻，側(cè)壁和根尖部有明顯間隙為欠佳。并通過(guò)CBCT觀察根管有無(wú)偏移、臺(tái)階存在，有無(wú)遺漏根管等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組患者根管治療療效評(píng)定 A組54個(gè)根管中，恰充50個(gè)（92.59%）；超充3個(gè)（5.56%）；欠充1個(gè)（1.85%）；B組46個(gè)根管中，恰充39個(gè)（84.78%）；超充4個(gè)（8.70%）；欠充3個(gè)（6.52%）；C組48個(gè)根管中，恰充37個(gè)（77.08%）；超充7個(gè)（14.58%）；欠充4個(gè)（8.33%）。A、B組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.057，P=0.061）；A、C組間和B、C組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=8.089、7.123，P=0.024、0.041）。

2.2 各組患者根管充填封閉性評(píng)定 本研究從根管充填情況和根充密合程度2個(gè)方面來(lái)反應(yīng)封閉性效果。A組50個(gè)恰充根管中，評(píng)定為充填密合程度優(yōu)良的根管數(shù)46個(gè)（92.00%），評(píng)定為尚可的根管數(shù)4個(gè)（8.00%），無(wú)根管充填質(zhì)量欠佳。B組39個(gè)恰填根管中，評(píng)定為充填密合程度優(yōu)良的根管數(shù)33個(gè)（84.62%），評(píng)定為尚可的根管數(shù)6個(gè)（15.38%）；無(wú)根管充填質(zhì)量欠佳。C組37個(gè)恰填根管中，評(píng)定為充填密合程度優(yōu)良的根管數(shù)31個(gè)（83.78%），被評(píng)定為尚可的根管數(shù)2個(gè)（5.41%）,此外，C組中4個(gè)根管（10.81%）出現(xiàn)根管偏移現(xiàn)象。另外在應(yīng)用CBCT對(duì)根管治療進(jìn)行評(píng)定時(shí)，僅在C組發(fā)現(xiàn)2例根管遺漏病例，其余兩組均未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。

2.3 典型病例CBCT三維分析

例1（A組）：女，39歲。主訴：左側(cè)下后牙咬物不適數(shù)日。口腔檢查：左下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面充填物，叩診（+），牙髓活力（-）。CBCT圖像顯示左下頜第二磨牙為C形根管，根尖周至根中區(qū)有明顯低密度影（見(jiàn)圖1A），診斷為根尖周炎。經(jīng)常規(guī)機(jī)用Protaper根管預(yù)備后行冷牙膠+AHPLUS充填。3個(gè)月后CBCT的影像表現(xiàn)見(jiàn)圖1B。

例2（C組）：男，26歲。主訴：根管治療后仍感不適3個(gè)月?？谇粰z查：右下頜第一磨牙咬合面白色充填物，叩診（±），牙髓活力（-），對(duì)右下頜第一磨牙進(jìn)行常規(guī)根管治療后的CBCT評(píng)估根尖密閉性時(shí)，發(fā)現(xiàn)右下頜第一磨牙遠(yuǎn)頰存在遺漏根管（見(jiàn)圖2A），在CBCT指導(dǎo)下再行根管治療，使充填較嚴(yán)密（見(jiàn)圖2B）。

3 討論

對(duì)于牙髓與根尖周炎癥，目前根管治療是最為有效的治療方式，只有完善的根管預(yù)備與嚴(yán)密的根管充填，牙髓壞死或根尖周病變才可能獲得良好的預(yù)后。根管預(yù)備的目的是去除根管內(nèi)病原刺激物，將根管準(zhǔn)備至便于嚴(yán)密根管充填的形狀。因此對(duì)于成功的根管治療，根管預(yù)備是至關(guān)重要的。隨著口腔生物學(xué)、口腔材料學(xué)近些年日新月異的發(fā)展，根管治療中根管預(yù)備的鎳鈦器械逐漸取代了不銹鋼器械，提高了根管預(yù)備的效率[3]。

本研究結(jié)果表明，機(jī)用Protaper鎳鈦器械比手用Protaper鎳鈦器械及不銹鋼K銼表現(xiàn)更優(yōu)越的切削能力和根管成形能力，機(jī)用Protaper鎳鈦器械能更好地維持根管的走向和彎曲度，極少發(fā)生根管偏移等并發(fā)癥，所完成的根管恰填率與根管嚴(yán)密程度明顯優(yōu)于其他兩組。其原因可能在于機(jī)用Protaper銼可以確保按照一定的速率與扭矩進(jìn)行根管的制備，使根尖孔均勻的擴(kuò)大，而手用Protaper銼在操作中不可避免地存在速度、力量與方向不協(xié)調(diào)的情況，可能導(dǎo)致根尖孔擴(kuò)大不均勻。本研究觀測(cè)結(jié)果與Peters等[4]研究的結(jié)果一致。

本研究中通過(guò)CBCT對(duì)封閉性的評(píng)估分析，在C組（K銼組）中發(fā)現(xiàn)了根管偏移現(xiàn)象。一般而言，根管的彎曲度越大，發(fā)生偏移的可能性越大，偏移的程度越嚴(yán)重[5]。除此之外，根管偏移還受根管預(yù)備器械的類型、橫斷面及尖端設(shè)計(jì)、合金的物理性質(zhì)等影響。不銹鋼K銼是臨床上使用最為廣泛的ISO標(biāo)準(zhǔn)根管預(yù)備器械，有著較強(qiáng)的牙本質(zhì)切削能力，工作端的螺旋切嵴有切割作用。螺旋切嵴與器械長(zhǎng)軸所成的角為切割角。K銼號(hào)越大，切割角越小，其螺紋越密，切割效率越高。在現(xiàn)階段，K銼逐漸被認(rèn)為主要適用于直根管和輕度彎曲的根管預(yù)備，而對(duì)于中重度彎曲的根管，因K銼缺乏柔韌性，逐漸顯現(xiàn)出不足。K銼對(duì)于彎曲根管的凸壁常因過(guò)度切削，使根管彎曲處有變直的趨勢(shì)，導(dǎo)致根尖孔偏移，甚至根管側(cè)穿。李勇剛等[6]報(bào)道，手用K型銼預(yù)備根管后容易造成根管偏移、根管內(nèi)臺(tái)階及根尖孔敞開(kāi)等并發(fā)癥。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，切削性尖端比無(wú)切削能力的引導(dǎo)性尖端更易產(chǎn)生根尖偏移[7-8]。Protaper采用引導(dǎo)性尖端設(shè)計(jì)，刃部全長(zhǎng)均有連續(xù)變化的螺矩和螺旋仰角，有利于牙本質(zhì)碎屑的切削與排出。這可能是無(wú)論是機(jī)用或手用Protaper銼在控制根管偏移及擴(kuò)大成形根管方面均優(yōu)于普通不銹鋼K銼的原因。

綜上所述，機(jī)用鎳鈦旋轉(zhuǎn)Protaper銼在根管成形方面較手用鎳鈦旋轉(zhuǎn)Protaper銼及不銹鋼K銼更具有優(yōu)越性，較少出現(xiàn)臺(tái)階、根管偏移情況，而且根管充填材料封閉性最優(yōu)。由于本文研究觀察時(shí)間尚短，在今后的工作中將繼續(xù)隨訪觀察，了解牙髓與根尖周病變的遠(yuǎn)期療效，為臨床應(yīng)用提供更加充分的佐證。

圖1 例1左下頜第二磨牙C形根管治療前后對(duì)照[A：根尖周至根中區(qū)有明顯低密度影（箭頭所示）；B：經(jīng)根管嚴(yán)密充填后，根尖周病變的范圍明顯減?。^所示）]

圖2 例2右下頜第一磨牙遠(yuǎn)頰遺漏根管治療前后對(duì)照（A：遠(yuǎn)頰遺漏根管；B：遺漏根管充填后）

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Comparison of three root canal preparation methods in root canal filling

ObjectiveTo compare the efficacy of three root canal preparation methods in root canal filling．MethodsForty five patients(56 teeth and 148 root canals)were randomly assigned to receive root canal preparation with rotary nickel titanium Protaper(group A,n=15),hand used nickel titanium Protaper(group B,n=15),or stainless steel K file(group C,n=15),then root canal filling was finished with gutta pertscha．The impaction on root canal filling in the apical 3mm-5mm was observed with CBCT．ResultsAll root canal treatments were carried out smoothly．Group A had the highest exactly filling rate,followed by groups B and C and group A also had the highest close contact．ConclusionRotary nickel titanium Protaper is best in root canal shaping and root canal filling close contact,less likely steps and root canal offsets,followed by hand used nickel titanium Protaper and stainless steel K file．

Root canal Preparation Protaper CBCT

2014-06-11）

（本文編輯：胥昀）

321100 蘭溪市人民醫(yī)院口腔科（王金生）；浙江省立同德醫(yī)院口腔科（徐俊峰）