回收式自體輸血在搶救婦科腹腔內(nèi)出血合并失血性休克手術(shù)中的應(yīng)用

吳麗燕 易曉輝

回收式自體輸血在搶救婦科腹腔內(nèi)出血合并失血性休克手術(shù)中的應(yīng)用

吳麗燕 易曉輝

目的 探討自體血回輸在搶救婦科腹腔內(nèi)出血合并失血性休克患者手術(shù)中應(yīng)用的安全性及有效性。方法對2010-01—2012-12共95例婦科腹腔內(nèi)出血合并失血性休克患者中采用北京京精醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的國產(chǎn)3000P型血液回收機將腹腔內(nèi)出血回收、洗滌并回輸，觀察患者術(shù)前、術(shù)后第2天的血常規(guī)、凝血功能變化，并留取回收處理后的血樣做細菌培養(yǎng)。結(jié)果95例患者平均回輸紅細胞懸液（534．12±232．26）ml，無一例發(fā)生輸血反應(yīng)，術(shù)后檢測血常規(guī)、凝血功能各指標與術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義，回收血樣血培養(yǎng)結(jié)果陰性。結(jié)論在搶救婦科腹腔內(nèi)出血合并失血性休克患者時，術(shù)中使用全自動血液回收機能快速的進行自體血回輸，是安全有效的方法，避免大量異體血輸入，確保輸血安全，可顯著節(jié)約血源。

自體血回輸技術(shù) 血液回收機 回收式 腹腔內(nèi)出血 失血性休克

異體輸血可能引起艾滋病、肝炎等疾病的傳播[1]，并受血源短缺的影響，是當前困擾輸血醫(yī)學的兩大問題。此外，術(shù)中患者的大量失血若得不到回收和利用，亦造成血液資源的極大浪費。因此，自體血液回輸，不但節(jié)約了血液資源，更重要的是減少了輸異體血帶來的風險。異位妊娠破裂，黃體破裂腹腔內(nèi)大出血都是婦科急癥，常導(dǎo)致失血性休克，危及患者生命[2]。現(xiàn)將2010-01—2012-12義烏市中醫(yī)醫(yī)院和義烏稠州醫(yī)院婦科腹腔內(nèi)出血合并失血性休克患者95例術(shù)中應(yīng)用回收式自體輸血情況分析總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 95例患者中，義烏市中醫(yī)醫(yī)院37例，義烏稠州醫(yī)院58例，占同期所有腹腔內(nèi)出血患者（265例）的比例是35.85%；其中異位妊娠破裂79例，黃體破裂15例，異位妊娠合并黃體破裂1例。年齡17～45（26.14±4.12）歲；出血時間30min～36h。術(shù)前根據(jù)病史、超聲檢查、腹腔或后穹窿穿刺，確診為腹腔內(nèi)出血。全部患者手術(shù)前均有口干、頭暈、血壓下降、心率加快、暈厥、一過性意識障礙等不同程度的休克表現(xiàn)，腹腔內(nèi)出血800～3 300（1 552.38±530.24）ml。

1.2 方法 麻醉前快速靜脈補液1 000～1 500ml，邊抗休克治療邊行氣管插管全身麻醉。全部患者使用北京京精醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的國產(chǎn)3000P型血液回收機，抗凝劑用肝素（每500ml0.9%氯化鈉溶液中加肝素25 000U），自體血回輸由抗凝采血管、回收儲血罐、離心清洗器、凈血回輸袋和廢液袋組成。進腹后利用＜150mmHg的低負壓，通過抗凝采血管吸入儲血罐，同時自動過濾。當儲血罐的血液達到400～600ml，依次按“手動鍵”、“進血鍵”、“清洗鍵”及“排血鍵”，血液回收機則進入自動化程序，包括離心、分離及生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）洗滌等，將抗凝劑、部分血小板、微小顆粒、血漿成分、游離血漿蛋白、紅細胞碎片清除，并將清洗干凈的濃縮紅細胞泵入凈血回收袋，直接回輸患者。常規(guī)留取回收處理后的血樣送細菌培養(yǎng)。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標 監(jiān)測患者術(shù)前、術(shù)后第2天血常規(guī)、凝血功能的變化。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用表示，手術(shù)前后比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 血液回收量 95例手術(shù)患者經(jīng)血液回收機回收紅細胞濃縮液最多者1 080ml，最少230ml，平均（534.12± 232.26）ml，均在術(shù)中回輸患者，其中5例患者由于出血量＞3 000ml，血凝塊多，回收率低，術(shù)后復(fù)查血Hb＜

70g/L，5例患者總共輸注庫存紅細胞懸液12U，平均每例輸紅細胞懸液2.4U。

2.2 90例未輸庫存血的患者手術(shù)前后紅細胞、Hb、紅細胞壓積、Plt比較 見表1。由表1可見，90例的患者輸血前后紅細胞、Hb、紅細胞壓積無明顯變化，雖然Plt有所下降，但經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 90例未輸庫存血的患者手術(shù)前后紅細胞、Hb、紅細胞壓積、Plt比較

2.3 90例未輸庫存血患者凝血功能各項指標的變化 見表2。

表2 90例未輸庫存血患者凝血功能各項指標的變化

由表2可見，90例未輸庫存血的患者輸血后第2天凝血功能各項指標與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.4 細菌培養(yǎng) 常規(guī)留取回收處理后的血樣細菌、真菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。

3 討論

早在19世紀初就有自體輸血的報道，直到1974年美國Haemonetics公司生產(chǎn)Cell Saver回收裝置后，血液回收技術(shù)才真正進入臨床應(yīng)用階段[3]?；厥帐阶泽w血回輸根據(jù)處理方法不同分為[4]：（1）非洗滌式（濾過式）血液回收：直接將術(shù)中的失血回收、抗凝、過濾后輸回患者，設(shè)備簡單，使用方便，血液回收迅速，不廢棄血漿成分等優(yōu)點。但主要缺點是不能有效地清除游離血紅蛋白、組織碎屑、脂肪滴、抗凝劑、纖維蛋白降解產(chǎn)物、D-二聚體、激活的凝血因子、血小板聚集的釋放物、血漿酶等有害物質(zhì)，可能導(dǎo)致術(shù)后出血傾向、血紅蛋白尿、腎功能不全等不良反應(yīng)。（2）洗滌式血液回輸：采用血液回收機將術(shù)野的血液吸入儲血器內(nèi)，經(jīng)過抗凝、過濾、離心、洗滌，收集紅細胞再回輸給患者，此方法經(jīng)離心洗滌除去了血漿成分（凝血因子、血漿蛋白），洗滌后顯著減少了殘留的多種有害物質(zhì)，大大提高了輸血安全性。

自體血回輸優(yōu)點很多：可解決血源短缺的困難；無輸異體血反應(yīng)，并發(fā)癥少，能避免異體輸血引起的疾病；不產(chǎn)生對血細胞、蛋白抗原等血液成分的免疫反應(yīng),較異體輸血對細胞免疫功能的影響更小[5]；無需交叉配血及相關(guān)疾病檢測；紅細胞的ATP和2，3-二磷酸甘油酸含量高于庫存血，有較好的攜氧能力；提高大出血時的緊急搶救成功率，避免血液供應(yīng)不及時造成的患者生命危險；解決部分稀有血型的用血問題。

異位妊娠破裂，黃體破裂腹腔內(nèi)大出血，可導(dǎo)致失血性休克，如未得到及時正確的治療，嚴重威脅患者的生命。在治療中需要快速補液輸血，及時手術(shù)止血，糾正休克，搶救患者生命。自體血回輸采集患者自身的血液，是搶救嚴重內(nèi)出血伴休克患者的有效措施之一，尤其在缺乏血液的情況下更顯示其重要性。Takahashi[6]認為如果配有合適的裝置及手術(shù)條件允許，自體血回輸是最安全的輸血方式。國內(nèi)有研究也表明，自體血回輸安全有效，不增加術(shù)后炎癥反應(yīng)和感染的機會[7]。在自體血液回收機將血液從回收到輸入患者的全過程中，自體血始終處于密閉裝置中，隔離了污染，理論上盡量減少后穹窿穿刺，減少感染風險。本研究中所有后穹窿穿刺經(jīng)嚴格陰道消毒，且腹腔積血細菌培養(yǎng)均陰性，提示回收式自體輸血是一種安全有效的輸血方式。本組95例患者自體輸血，無一例發(fā)生輸血反應(yīng)，自體血回輸后紅細胞、Hb、紅細胞壓積、Plt與輸血前比較均無明顯差異（均P＞0.05）?；厥諜C在對Plt進行清洗時造成的血漿蛋白缺失，理論上可能影響凝血功能[8]，故有學者建議，回收血量＞3 000ml是應(yīng)常規(guī)補充3～4U的新鮮冰凍血漿和12UPlt，必要時補充丟失的血漿蛋白，以免發(fā)生凝血障礙[9]。但本研究證實，凝血功能各項指標在手術(shù)前后差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），且無一例出現(xiàn)繼發(fā)出血性疾病。這一研究結(jié)果也可能與本組患者中回收的血量有關(guān)系。也曾有學者報道，有人接受了大量的加工后的自體血，并未發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，與本研究結(jié)果一致。由此可見，在搶救異位妊娠、黃體破裂腹腔內(nèi)大出血患者中，用洗滌式全自動血液回收機進行的自體血回輸更加安全、有效及快速。

在本研究中我們得出的經(jīng)驗體會是：（1）婦科腹腔內(nèi)出血合并失血性休克患者應(yīng)用回收式自體輸血是安全、經(jīng)濟、有效的。它作為贏得搶救時間、提高搶救的成功率、改善治療質(zhì)量、維護生命體系有著重要價值。（2）盡管這一技術(shù)高效、安全、但對于重危休克患者回收式自體輸血不能完全替代異體輸血，故術(shù)前需常規(guī)備庫存血，本組5例患者因腹腔內(nèi)血凝塊較多，回收率低，予輸注庫存血。（3）以前我們對于術(shù)中回收積血＜600ml者，不打開洗滌過濾裝置，放棄自體血回輸，在后來的實踐操作中，我們對于回收積血400～600ml者，予生理鹽水沖洗腹腔再回收，可以增加回收率，但從患者的經(jīng)濟角度考慮，這部分患者是否有必要回收輸血，尚存在一定爭議。（4）由于血液在離心洗滌過程中丟失了大量的血漿、蛋白質(zhì)及凝血因子，建議輸血后及時定期復(fù)查凝血功能及血常規(guī)各項指標，如發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，及時補充新鮮冰凍血漿及Plt等，必要時輸入血漿蛋白。

總之，在基層醫(yī)院，備血量少，離中心血站遠，這一技術(shù)將大大提高對婦科腹腔內(nèi)出血疾病的搶救成功率及治療質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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Application of salvaged blood autotransfusion in gynecological surgery for peritoneal bleeding and hemorrhagic shock

Objective To review the application of salvaged blood autotransfusion in gynecological surgery for peritoneal bleeding and hemorrhagic shock．MethodsSalvaged blood autotransfusion was performed in 95 patients with peritoneal bleeding and hemorrhagic shock by using the domestic 3000P blood recycle machine between February 2010 and December 2012．The change of blood RT and blood clotting function were observed 2d before and after the surgery．The germiculture was performed in recycled blood samples．ResultsThe average recycled red blood cell suspension transfused was 534．12±232．26 ml in 95 patients,and no blood transfusion reactions occurred．ConclusionDuring the gynecological surgery for peritoneal bleeding and hemorrhagic shock,automatic blood recycling machine provides a safe and effective application of blood autotransfusion．

Aut-blood transfusion Blood recovery machine RetrievalPeritoneal bleeding Hemorrhagic shock

2013-06-24）

（本文編輯：沈昱平）

本刊可直接用縮寫的常用詞匯

白細胞介素（IL）變異系數(shù)（CV）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）丙型肝炎病毒（HCV）磁共振成像（MRI）蛋白質(zhì)印跡（Western blot）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）動脈血氧二氧化碳分壓（PaCO2）動脈血氧分壓（PaO2）輔助性T淋巴細胞（Th）干擾素（IFN）甘油三酯（TG）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）核因子-kB（NF-kB）紅細胞沉降率（ESR）活化部分凝血活酶時間（APTT）獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）甲型肝炎病毒（HAV）接受者操作特征曲線（ROC曲線）精制結(jié)核菌素試驗（PPD）磷酸鹽緩沖液（PBS）酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）凝血酶時間（TT）凝血酶原時間（PT）曲線下面積（AUC）人類免疫缺陷病毒（HIV）腎小球濾過率（GFR）食品藥品管理局（FDA）世界衛(wèi)生組織（WHO）隨機對照試驗（RCT）胎牛血清（FBS）體重指數(shù)（BMI）天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）纖維蛋白原（Fb）血管性血友病因子（vWF）血紅蛋白（Hb）嚴重急性呼吸綜合征（SARS）乙型肝炎病毒（HBV）乙型肝炎病毒表面抗體（抗-HBs）乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）乙型肝炎病毒e抗體（抗-HBe）乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc）直接膽紅素（DBil）腫瘤壞死因子（TNF）重癥監(jiān)護病房（ICU）自然殺傷細胞（NK細胞）總膽固醇（TC）總膽紅素（TBil）最小抑菌濃度（MIC）

322000 義烏市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科（吳麗燕）；義烏稠州醫(yī)院麻醉科（易曉輝）

吳麗燕，E-mail:wly.973@126.com