不同止血方法以及GnRH-a的使用對(duì)雙側(cè)卵巢異位囊腫剝除術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的影響

付先虎 汪期明

不同止血方法以及GnRH-a的使用對(duì)雙側(cè)卵巢異位囊腫剝除術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的影響

付先虎 汪期明

目的 探討不同止血方法以及GnRH-a的使用對(duì)雙側(cè)卵巢異位囊腫剝除術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的影響。方法選擇2007-06—2012-03婦科住院行腹腔鏡或開(kāi)腹雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除手術(shù)治療的育齡患者140例，于術(shù)前月經(jīng)周期第2天、手術(shù)后1、6和12個(gè)月月經(jīng)第2天抽取靜脈血測(cè)定FSH、LH、E2值；根據(jù)術(shù)中止血方法將患者分為電凝組（70例）和縫合組（70例），從中選取116例根據(jù)術(shù)后是否使用GnRH-a分為GnRH-a組（58例）和對(duì)照組（58例），根據(jù)術(shù)前、術(shù)后1、6和12個(gè)月靜脈血FSH、LH、E2值的變化情況來(lái)評(píng)估不同止血方法以及GnRH-a對(duì)雙側(cè)卵巢異位囊腫剝除術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的影響。結(jié)果術(shù)后1個(gè)月電凝組FSH、FSH/LH和E2水平均高于縫合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）；術(shù)后6個(gè)月GnRH-a組FSH、FSH/LH和E2水平分別均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）；術(shù)后12個(gè)月GnRH-a組患者58例中FSH恢復(fù)正常范圍有55例（94．8%）,對(duì)照組患者58例中FSH恢復(fù)正常46例（79．3%），前者高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論卵巢異位囊腫剝除術(shù)中電凝止血會(huì)導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療可促進(jìn)卵巢儲(chǔ)備功能的恢復(fù)。

子宮內(nèi)膜異位癥 卵巢儲(chǔ)備功能 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑

子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）是婦科的多發(fā)病和常見(jiàn)病，卵巢內(nèi)膜異位囊腫是EMs中最常見(jiàn)的類型，近些年保守性手術(shù)被廣泛接受，并已成為卵巢內(nèi)膜異位囊腫首選的治療方案。目前有大量研究表明,卵巢囊腫剝除術(shù)后，有卵巢儲(chǔ)備功能下降甚至卵巢功能早衰的危險(xiǎn)[1]。影響卵巢儲(chǔ)備功能的原因除疾病本身因素以及術(shù)中卵泡丟失外，術(shù)中止血方法備受關(guān)注[2]。為防止或延緩復(fù)發(fā)，卵巢異位囊腫剝除術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a治療是目前主要的方法，但GnRH-a對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的保護(hù)作用存在爭(zhēng)議。卵巢儲(chǔ)備功能包括卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和卵子質(zhì)量?jī)煞矫?，反映女性的生育能力，其?chǔ)備功能的下降是卵泡的消耗和卵子的質(zhì)量下降所致。多項(xiàng)研究表明，基礎(chǔ)性激素FSH、LH、E2水平的檢測(cè)是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)。本文通過(guò)對(duì)手術(shù)患者于術(shù)前月經(jīng)周期第2天、手術(shù)后1、6和12個(gè)月月經(jīng)第2天靜脈血FSH、LH、E2的監(jiān)測(cè)，探討不同止血方法以及GnRH-a的使用與否對(duì)卵巢異位囊腫剝除術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2007-06—2012-03在我院婦科住院行腹腔鏡或開(kāi)腹雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除手術(shù)治療的育齡患者140例，年齡18～40歲，術(shù)前月經(jīng)周期規(guī)則，術(shù)后病理診斷：雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位病灶。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為電凝組（雙極或超聲刀電凝）70例和縫合組70例；電凝組年齡18～39（28.6±3.2）歲，縫合組年齡19～40（28.3±2.8）歲；兩組在年齡上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。選取其中116例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為GnRH-a組58例和對(duì)照組58例；GnRH-a組年齡20～39（28.8± 3.3）歲，對(duì)照組年齡19～38（28.9±3.6）歲；兩組在年齡上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；所有入選患者均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有卵巢手術(shù)史患者；（2）患有內(nèi)分泌疾病或術(shù)前應(yīng)用激素類藥物；（3）術(shù)后一側(cè)或雙側(cè)病理診斷不符合卵巢內(nèi)膜異位囊腫的患者。

1.3 手術(shù)方法 腹腔鏡下雙側(cè)卵巢內(nèi)膜異位囊腫剝除均采用全身靜脈麻醉，開(kāi)腹行雙側(cè)卵巢內(nèi)膜異位囊腫剝除采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉或全身靜脈麻醉。電凝組止血時(shí)，邊沖洗邊吸引、看清出血點(diǎn)后鉗夾電凝；縫合組采用3-0的可吸收線縫合卵巢創(chuàng)面止血，皮質(zhì)和髓質(zhì)分別對(duì)合。

1.4 GnRH-a的使用 GnRH-a組在術(shù)后第1個(gè)月經(jīng)周期的第3～5天皮下注射醋酸戈舍瑞林（商品名：諾雷德，英國(guó)阿斯利康公司，H20040447），間隔28d注射1枚，連續(xù)3枚或6枚；如出現(xiàn)潮熱、多汗、煩躁等表現(xiàn)時(shí)，檢測(cè)E2水平，必要時(shí)使用反向添加治療，維持基礎(chǔ)E2水平30～50pg/ml窗口劑量。對(duì)照組術(shù)后不給予任何藥物治療。

1.5 指標(biāo)檢測(cè) 于術(shù)前月經(jīng)周期第2天、手術(shù)后1、6和12個(gè)月月經(jīng)周期第2天抽取靜脈血測(cè)定FSH、LH、E2的變化。以月經(jīng)第2～3d性激素水平FSH＜10U/L、FSH/ LH＜3.6、E2＜80pg/ml為卵巢功能正常的指標(biāo)[3]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)得計(jì)量資料均采用表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 電凝組和縫合組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月FSH、FSH/LH和E2水平的變化 見(jiàn)表1。

表1 電凝組和縫合組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月FSH、FSH／LH和E2水平的變化

由表1可見(jiàn)，術(shù)前電凝組和縫合組FSH、FSH/LH和E2水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），術(shù)后1個(gè)月電凝組FSH、FSH/LH和E2水平均高于縫合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 GnRH-a組和對(duì)照組手術(shù)前后FSH、FSH/LH和E2水平的變化 見(jiàn)表2。

表2 GnRH-a組和對(duì)照組手術(shù)前后FSH、FSH/LH和E2水平的變化

由表2可見(jiàn)，術(shù)后1個(gè)月GnRH-a組與對(duì)照組FSH、FSH/LH和E2水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月GnRH-a組FSH、FSH/LH和E2水平分別低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；GnRH-a組術(shù)后12個(gè)月FSH、FSH/LH和E2與術(shù)前相比，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），對(duì)照組中FSH和FSH/LH術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），而E2術(shù)后12個(gè)月比術(shù)前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

術(shù)后12個(gè)月GnRH-a組患者58例中，F(xiàn)SH恢復(fù)正常范圍有55例（94.8%），對(duì)照組患者58例中FSH恢復(fù)正常46例（79.3%），前者高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

卵巢內(nèi)膜異位囊腫是EMs的最常見(jiàn)類型，占盆腔內(nèi)膜異位癥的17%～44%，雙側(cè)發(fā)生率為29%，目前卵巢內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)是治療卵巢內(nèi)膜異位囊腫的首選方法[4]。然而，卵巢內(nèi)膜異位囊腫與正常卵巢組織沒(méi)有界限、術(shù)中易出血，止血往往困難。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)卵巢內(nèi)膜異位囊腫均在腹腔鏡下完成，并且大多數(shù)醫(yī)師采用雙極或超聲刀電凝止血。但電凝止血是否會(huì)影響卵巢儲(chǔ)備功能越來(lái)越引起人們關(guān)注。

本研究采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)要求，對(duì)140例雙側(cè)卵巢內(nèi)膜異位囊腫患者進(jìn)行臨床和試驗(yàn)檢查，通過(guò)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)性激素FSH、LH及E2水平評(píng)估不同止血方法以及術(shù)后GnRH-a的應(yīng)用對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。

本研究顯示，電凝組術(shù)后1個(gè)月FSH、FSH/LH和E2水平均高于縫合組，提示電凝對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能產(chǎn)生一定損傷。雖然術(shù)中邊沖洗邊吸引，看清出血部位再進(jìn)行電凝，但仍會(huì)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能產(chǎn)生影響，與李長(zhǎng)忠等[5]研究結(jié)果相似。導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降的原因可能有囊腫本身造成的損傷、術(shù)中切除掉的部分卵巢組織以及電凝熱損傷等。報(bào)道顯示，雙極和超聲刀引起熱損傷的范圍約1.3mm和0.9mm，雖然術(shù)中組織損傷后肉眼觀察變化不大，但實(shí)際組織結(jié)構(gòu)已經(jīng)破壞[6]。此外，卵巢儲(chǔ)備功能與卵巢血供直接相關(guān)，在電凝止血的時(shí)候，都有不同程度損傷卵巢組織的血供。研究顯示，無(wú)論雙極還是超聲刀患者術(shù)后卵巢血流均明顯較縫合組下降，并且較早出現(xiàn)，提示電凝對(duì)卵巢組織血供系統(tǒng)的損傷是不可逆的[5]。

卵巢內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療是防止或延緩復(fù)發(fā)的主要治療方案，然而，GnRH-a的應(yīng)用是否會(huì)影響卵巢儲(chǔ)備功能存在爭(zhēng)議。有學(xué)者不支持GnRH-a對(duì)卵巢具有保護(hù)作用，認(rèn)為人類卵巢中很大成分是原始卵泡，其并不受促性腺激素的影響。而有學(xué)者認(rèn)為GnRH-a治療可抑制FSH-LH的分泌，對(duì)垂體起降調(diào)作用，最終抑制卵巢雌、孕激素的分泌，使雌激素E2水平下降并維持在絕經(jīng)水平，在防止病灶復(fù)發(fā)同時(shí)，可促進(jìn)卵巢愈合及功能恢復(fù)。本研究中，術(shù)后12個(gè)月GnRH-a組患者58例中FSH恢復(fù)正常范圍有55例（94.8%），對(duì)照組患者58例中FSH恢復(fù)正常46例（79.3%），前者高于后者，提示GnRH-a能促進(jìn)卵巢儲(chǔ)備功能的恢復(fù)，與楊新華等[7]報(bào)道相似。

總之，雖然卵巢儲(chǔ)備功能受多種因素影響，術(shù)中應(yīng)盡量減少止血過(guò)程中的熱損傷，最大限度地保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能，術(shù)后可聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a促進(jìn)卵巢儲(chǔ)備功能恢復(fù)。

[1]王艷艷,冷金花,郎景和,等,腹腔鏡下雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)后卵巢功能早衰二例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]．中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42 (11)：774-775．

[2] Reich H,Abrao M S．Post-surgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas：is this rare problem preventable[J]?Am J Obstet Gynecol,2006,195：339-340．

[3]歐陽(yáng)煜宏,孟麗娟,咸永松．腹腔鏡治療異位妊娠伴失血性休克44例臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(3)：211-212．

[4]冷金花,郎景和,趙學(xué)英．盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病灶分布特點(diǎn)及其腹腔鏡診斷準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)[J]．中華婦產(chǎn)科雜志,2006,41(2)：111-113．

[5]李長(zhǎng)忠,韋德英,王飛,等．腹腔鏡卵巢內(nèi)異囊腫剝除術(shù)不同止血方法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J]．中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(1)：11-15．

[6]Tulikangas P K,Smith T,Falcone T,et al．cross and histologic characteristics of laparoscopic injuries with four different energy soures[J]．Fertil Steril,2001,75：806-810．

[7]楊新華,艾星子-艾里,丁巖．腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能及妊娠結(jié)局、術(shù)后復(fù)發(fā)的影響[J]．新疆醫(yī)學(xué),2012,42(1)：11-16．

（本文編輯：沈昱平）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強(qiáng)調(diào)來(lái)源，（3）遺傳背景，（4）微生物學(xué)質(zhì)量，（5）明確等級(jí)，（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實(shí)驗(yàn)環(huán)境，（7）明確性別，（8）有無(wú)質(zhì)量合格證，（9）有對(duì)飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營(yíng)養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動(dòng)物數(shù)量準(zhǔn)確，（11）詳細(xì)描述動(dòng)物的健康狀況，（12）對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的處理方式有單獨(dú)清楚的交代，（13）全部有對(duì)照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

Impact of different hemostasis methods and GnRH-a administration on ovarian reserved function in bilateral ovarian endometrioma after cystectomy

Objective To investigate the impact of different hemostasis methods and gonadotropin-releasing hormone (GnRH-a)on ovarian reserved function in bilateral ovarian endometrioma after cystectomy．MethodsThis cohort study was conducted in 140 women with bilateral ovarian cyst，who underwent laparoscopic or laparotomic cystectomy．Based on hemostasis methods those patients were divided into two groups：electric coagulation hemostasis(n=70)and suture after excision of endometrioma(n=70)．Among them 58 cases received GnRH-a treatment for 3～6 months after surgery(study group)and other 58 cases without GnRH-a were selected as control group．Serum estradiol(E2),follicle stimulating hormone(FSH)and luteum hmTnone(LH)were measured at d 2 of menstruation cycle before and 1,6 and 12months after surgery．ResultsThe level of FSH,FSH/LH and E2in electric coagulation group were higher than those in suture group after the first month of surgery(P＜0．05)．The level of FSH,FSH/LH and E2were lower in GnRH-a group than those in control group after the 6th month of surgery(P＜0．05)．The level of FSH returned to normal in 55 patients among 58 cases in GnRH-a group(94．8%)and in 46 cases of control group (79．3%,P＜0．05)．ConclusionElectric coagulation hemostasis used in cystectomy for bilateral ovarian endometrioma is associated with significant decrease in ovarian reserved function．GnRH-a treatment can promote the recovery of ovarian reserve function．

Endometriosis Ovarian reserved function Gonadotropin-releasing hormone

2013-04-23）

315000 寧波市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科

汪期明，E-mail:wang19621026@hotmail.com