學(xué)齡前兒童也會(huì)得抑郁癥嗎？

佚名

基蘭（Kiran）看起來(lái)并不像是那種會(huì)讓父母擔(dān)心的小孩?！八潜容^好帶的孩子，”他的爸爸拉古（Raghu）是一位醫(yī)生，他這樣說(shuō)：“他總想要讓別人高興?！被m（為了保護(hù)孩子隱私，他的父母請(qǐng)我在文中使用他的昵稱）在圣路易斯郊區(qū)上幼兒園，跟班上其他孩子不一樣，他幾乎很少不守規(guī)矩或者惹是生非。如果基蘭磨磨蹭蹭或者不聽(tīng)大人話，拉古（同樣是昵稱）只要從一數(shù)到五，基蘭就會(huì)趕緊系好鞋帶或者把玩具移走。他對(duì)別的孩子十分友好；如果班上有小朋友哭了，基蘭會(huì)立刻湊過(guò)去。“我們的小善人！”他的父母這樣驕傲地稱呼他。

但有些跡象讓人不免擔(dān)憂。其中一點(diǎn)是，跟通常整天高高興興、無(wú)憂無(wú)慮的四歲孩子不一樣，基蘭沒(méi)有多少開(kāi)心事?！八粫?huì)像其他小孩那樣，跑來(lái)跑去，蹦蹦跳跳，打鬧著跑到滑梯上?！崩抛⒁獾竭@個(gè)問(wèn)題?；m的媽媽伊麗莎白（Elizabeth，她的中間名）是位工程師，她提到兒子總是將“什么都不好玩兒”或“我煩死了”掛在嘴邊。父母跟沒(méi)精打采的基蘭說(shuō)，他們馬上就可以去迪斯尼樂(lè)園玩了，基蘭回答說(shuō)：“米奇在說(shuō)謊。夢(mèng)想不可能成真。”

隨著時(shí)間推移，尤其是在跟基蘭性格穩(wěn)重的小妹妹比較后，有一點(diǎn)越來(lái)越明顯：基蘭的心中充滿著自責(zé)與憂慮?！叭绻覀兿胍嬖V他，他什么事情做錯(cuò)了，一定得非常注意才行，因?yàn)樗麜?huì)立刻就把它放到心上?！崩耪f(shuō)。而且基蘭還很容易泄氣。他一直等到自己能完美地?cái)?shù)到10，才敢大聲數(shù)數(shù)。拼圖會(huì)讓他大為光火。還有一次，在玩了新的一套樂(lè)高玩具時(shí)，他告訴爸爸：“我玩不了樂(lè)高?！苯又纱嘈迹骸拔以僖膊煌孢@東西了。我根本就不是玩樂(lè)高的人。你把它拿走?！?/p>

在基蘭四歲那年，一個(gè)周末，基蘭抱著自己的小毯子，媽媽帶著他從一個(gè)適宜兒童玩耍的地方換到另一個(gè)，想要讓他開(kāi)心起來(lái)?？墒蔷退銇?lái)到了圣路易斯兒童博物館，他仍然沒(méi)精打采地倚在墻上。回到家時(shí)，他躺了下來(lái)，說(shuō)他想不起來(lái)這一整天有一件好玩的事情。他“非常疲沓，一肚子怨言，看起來(lái)好像有哪里不舒服”。伊麗莎白記得當(dāng)時(shí)自己在想，這孩子肯定有什么地方不對(duì)頭。

基蘭的父母在與對(duì)他的行為有類似困擾的幼兒園班主任溝通，接著在谷歌上查找了大量醫(yī)學(xué)信息后，帶他去看兒童精神病醫(yī)生。2009年冬天，基蘭滿五歲，他的父母被告知，他患有學(xué)齡前抑郁癥，有時(shí)又被稱為“早發(fā)性抑郁”。他加入了華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院（Washington University Medical School，位于圣路易斯）早期情感發(fā)展項(xiàng)目的一項(xiàng)研究性試驗(yàn)，這項(xiàng)試驗(yàn)將追蹤學(xué)齡前抑郁癥的診斷和像基蘭這樣的孩子的治療。“當(dāng)時(shí)很痛苦，”伊麗莎白說(shuō)，“但同時(shí)，得到專業(yè)人士的診斷，知道沒(méi)錯(cuò)，他確實(shí)出現(xiàn)了抑郁癥狀，這又讓我們感到解脫。他的問(wèn)題果真是存在的。”

在如此年幼的兒童身上診斷這樣一種成年疾病，這真的可行嗎？在學(xué)齡前兒童身上確診臨床抑郁癥是否真的是個(gè)好主意，抑或這么小的孩子實(shí)在是太不成熟、太變幻莫測(cè)、性格太多變了，因此不應(yīng)該背負(fù)如此沉重的標(biāo)簽？學(xué)齡前抑郁癥也許確實(shí)是一種法定疾病，能跟注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）和對(duì)立性反抗障礙（ODD）——30年前這些疾病還鮮為人知——一樣贏得家長(zhǎng)的歡迎，進(jìn)入值得關(guān)注的詞典新病種?？墒牵⒆觽兊陌l(fā)育速度千差萬(wàn)別，萌芽中的性格變化不定，我們又如何確信到了某一個(gè)臨界點(diǎn)，一個(gè)孩子就從總體而言平凡無(wú)奇跨越為舉止異常，達(dá)到了臨床精神障礙的標(biāo)準(zhǔn)？抑郁癥最早可從幾歲出現(xiàn)？

據(jù)最近的研究顯示，抑郁癥出現(xiàn)的年紀(jì)早于我們的預(yù)期。現(xiàn)在有一批兒童精神病學(xué)家和發(fā)展心理學(xué)家表示，抑郁癥最早可在兩到三歲的幼兒身上顯現(xiàn)?！斑@種想法十分嚇人，”華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒童精神病學(xué)教授瓊·盧比（Joan Luby）是確診基蘭的醫(yī)生，她關(guān)于學(xué)齡前抑郁癥的研究常常會(huì)遇到阻力?！霸谖?0年的研究中，它在一點(diǎn)點(diǎn)緩和下來(lái)，”盧比談到了她面對(duì)的阻力。“但一些死硬派的科學(xué)家仍然認(rèn)為這種理念或者過(guò)于傷感，或者純屬心理囈語(yǔ)，不值一哂，而外行人則認(rèn)為這種想法荒唐可笑?！?/p>

可是，對(duì)于了解抑郁癥的成年人，早期診斷的發(fā)展前景是有意義的?；m的媽媽說(shuō)，現(xiàn)在她才意識(shí)到自己小時(shí)候也曾患有抑郁癥。“在我讀小學(xué)的那些年里出現(xiàn)了各種明確的跡象，”她說(shuō)。如果當(dāng)時(shí)她就能得到治療，她相信自己一定會(huì)把握住機(jī)會(huì)?！拔业母改钢牢业呐e止不正常，但他們真的不知道該如何是好。”

跟很多治療抑郁癥的醫(yī)生一樣，紐約州立大學(xué)石溪分校（State University of New York at Stony Brook）的臨床心理學(xué)系教授丹尼爾·克萊恩（Daniel Klein）不斷聽(tīng)到成年病人講述自己從小就有抑郁癥狀?！白源蛭矣浭缕鹁陀幸钟舭Y，”克蘭恩這樣對(duì)我描述病人的回憶。“于是我開(kāi)始相信，這類癥狀的根子應(yīng)該起源于非常年幼的時(shí)期?！?/p>

于是克萊恩將研究轉(zhuǎn)向幼兒的性格與抑郁趨勢(shì)。十年過(guò)去了，他現(xiàn)在是僅有的幾位專注于學(xué)齡前抑郁癥的學(xué)者之一。

從很多方面來(lái)看，心理疾病在不斷降低準(zhǔn)入門檻。抑郁癥起先被當(dāng)作成年人的問(wèn)題，人們認(rèn)為它源于童年，但不是在兒童身上出現(xiàn)的疾病。精神分析學(xué)認(rèn)為兒童并沒(méi)有出現(xiàn)抑郁的心理能力，因?yàn)樗麄兊某疫€沒(méi)有得到充分發(fā)展?！霸谶^(guò)去10到20年來(lái)，心理健康最重大的發(fā)現(xiàn)之一就是慢性心理疾病在青少年人群中占很大的比例。”美國(guó)國(guó)家精神衛(wèi)生研究院（National Institute of Mental Health）情緒與焦慮障礙癥項(xiàng)目情緒與發(fā)展辦公室的主任丹尼爾·派因（Daniel Pine）說(shuō)。這種病癥自我們幼年時(shí)開(kāi)始萌發(fā)，在兒童時(shí)代產(chǎn)生影響，這種影響往往相當(dāng)顯著，并塑造著我們成年后的模樣。

關(guān)于青少年是否可出現(xiàn)重性抑郁癥的爭(zhēng)議一直延續(xù)至20世紀(jì)80年代，不過(guò)現(xiàn)在我們已經(jīng)將此當(dāng)作理所當(dāng)然的事。人們先是認(rèn)為青春期少年，接著認(rèn)為小學(xué)兒童的心理還十分不成熟，因此不可能抑郁。而污名化也是人們的一大擔(dān)憂?！叭藗兪謸?dān)心一旦你貼上了標(biāo)簽，就真的得了病?！逼テ澅ご髮W(xué)（University of Pittsburgh）兒童與青少年精神病學(xué)教授尼爾·瑞恩（Neal Ryan）解釋說(shuō)。但了20世紀(jì)90年代，精神病學(xué)家開(kāi)始意識(shí)到，抑郁癥狀可出現(xiàn)在8～10歲的兒童身上。endprint

雖然如此，但在1990年，當(dāng)盧比首先提出兒童是否可能甚至?xí)谏闲W(xué)前就出現(xiàn)抑郁這個(gè)課題時(shí)，她的同事仍然要么無(wú)動(dòng)于衷，要么充滿敵意。到了90年代末，有關(guān)早期兒童的研究在學(xué)術(shù)界和政策制定者中盛極一時(shí)。此時(shí)正值克林頓總統(tǒng)治下的白宮召開(kāi)兒童早期發(fā)展與學(xué)習(xí)研討會(huì)，人們對(duì)“0到3歲”這個(gè)定義的重要性涌起了興趣。研究者開(kāi)始更密切地觀察未滿3歲的兒童出現(xiàn)的復(fù)雜情緒，比如內(nèi)疚與羞愧。1998年，盧比從國(guó)家精神衛(wèi)生研究院得到了第一筆項(xiàng)目撥款，著手對(duì)學(xué)齡前抑郁進(jìn)行研究。

“我們意識(shí)到，老天，也許我們真應(yīng)該更關(guān)注學(xué)齡前階段，”派因說(shuō)，“于是，我們?nèi)〉昧私袢罩煽?jī)?，F(xiàn)在，對(duì)學(xué)齡前兒童抑郁癥的診斷，已經(jīng)得到了非常密切的關(guān)注?！?/p>

對(duì)于年紀(jì)這么小的兒童給予任何有關(guān)精神障礙的診斷，都值得探討。沒(méi)人想要將學(xué)齡前兒童常見(jiàn)的發(fā)脾氣、情緒波動(dòng)和發(fā)育中出現(xiàn)的波瀾都?xì)w于病態(tài)。爺爺奶奶們持高度懷疑的態(tài)度；父母?jìng)儎t往往不想知道真相?！澳阍嗌俅温?tīng)人說(shuō)，‘等他們長(zhǎng)大了就好了或者‘他生性就這樣？”紐約大學(xué)兒童研究中心的兒童精神病學(xué)家梅麗莎·尼沙瓦拉（Melissa Nishawala）說(shuō)。

一些業(yè)界人士同樣持保留態(tài)度。將學(xué)齡前抑郁視為障礙癥，會(huì)有兜售疾病之嫌?！翱紤]到大型藥企的影響力，我們也許應(yīng)該確保，千萬(wàn)不要在哪個(gè)小孩為了甜筒冰激凌掉下來(lái)而大哭時(shí)，就將他打上抑郁癥的標(biāo)簽?！奔~約蒙特費(fèi)羅兒童醫(yī)院（Children's Hospital at Montefiore）嬰幼兒心理學(xué)家拉希爾·布里格斯（Rahil Briggs）提醒說(shuō)。盡管研究并未支持在如此年幼的孩子身上使用抗抑郁藥，但對(duì)學(xué)齡前兒童用藥的現(xiàn)象正在抬頭，而且用藥時(shí)往往超出了標(biāo)簽指定用途。一個(gè)兒童心理學(xué)家跟我談到了他出席的一次研討會(huì)的情況，在會(huì)上，他碰到了一些郁悶的制藥業(yè)代表。“他們想要給這些兒童藥物，但我們還沒(méi)搞定診斷標(biāo)準(zhǔn)?！倍つ釥枴た巳R恩則警告稱：“現(xiàn)在的問(wèn)題也許是未能做出全面診斷，但這種情況有可能徹底反轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)?！?/p>

抑郁癥的癥狀往往反復(fù)持續(xù)出現(xiàn)，治療千頭萬(wàn)緒，對(duì)于幼兒來(lái)說(shuō)這是個(gè)尤為殘酷的診斷?！俺姓J(rèn)患心境障礙，是件令人驚恐的事情，而抑郁癥尤其嚇人，”加州大學(xué)洛杉磯分校的兒童心理學(xué)家、教授以及嬰兒和學(xué)齡前兒童診斷創(chuàng)始人瑪麗·奧康納（Mary J. OConnor）說(shuō)：“當(dāng)我們與家長(zhǎng)坐下來(lái)，告知其子女患有抑郁癥時(shí)，他們會(huì)有一種聽(tīng)天由命的感覺(jué)，好像這是件毀滅性的、令人恐懼的、而且永遠(yuǎn)不可能改變的事情。”

而且家長(zhǎng)往往會(huì)覺(jué)得自己是有責(zé)任的。育有患抑郁癥的子女，家長(zhǎng)自己患重性抑郁癥的可能性也將比正常值高出一至兩倍?，F(xiàn)在已知母親患抑郁癥對(duì)子女發(fā)育尤其會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重影響，主要是因?yàn)槟赣H缺乏對(duì)子女的響應(yīng)——對(duì)嬰兒凝視、牙牙學(xué)語(yǔ)和動(dòng)作有意識(shí)、持續(xù)的模仿與應(yīng)對(duì)?！盎家钟舭Y的母親在回應(yīng)自己的寶寶時(shí)，往往從一開(kāi)始就欠缺熱情與愉悅?！奔又荽髮W(xué)舊金山分校精神病學(xué)系的教授艾麗西婭·利伯曼（Alicia Lieberman）說(shuō)。由于有10%～20%的母親總會(huì)在人生的某個(gè)階段遭遇抑郁，而且每11個(gè)嬰兒中就有1個(gè)會(huì)在出生的頭一年后感知到母親的抑郁，這確實(shí)是個(gè)問(wèn)題。

但是人們很容易夸大母親抑郁扮演的角色?！按蟛糠只家钟舭Y的父母，其子女并沒(méi)有抑郁?！泵苄髮W(xué)人類生長(zhǎng)與發(fā)展中心發(fā)展心理學(xué)家阿諾德·塞默羅夫（Arnold Sameroff）曾研究過(guò)有心理問(wèn)題的家長(zhǎng)生育的子女。反過(guò)來(lái)說(shuō)，子女出現(xiàn)抑郁問(wèn)題，并不一定就是步父母的后塵?！按_實(shí)是有這樣的情況：家人的互動(dòng)給孩子的生活造成負(fù)面影響，這是孩子日后出現(xiàn)抑郁的原因之一，”兒童強(qiáng)迫癥和焦慮癥中心（Children's Center for OCD and Anxiety，位于費(fèi)城）創(chuàng)始人塔馬爾·錢斯基（Tamar Chansky）說(shuō)：“但我更常見(jiàn)的情況是父母并沒(méi)有做錯(cuò)，當(dāng)聽(tīng)到自己的孩子說(shuō)出那么消極的想法時(shí)往往感到不知所措?！北R比則說(shuō)，人們往往猜想這類孩子必定遭受過(guò)嚴(yán)重的心理社會(huì)剝奪（Psychosocial Deprivation）、虐待或忽視，但她說(shuō)：“我曾看到過(guò)那么多患抑郁癥的孩子，他們都擁有慈愛(ài)、關(guān)懷備至的父母。我們知道心理社會(huì)壓力是一個(gè)重要的因素，但并非唯一的問(wèn)題，也不是（患抑郁癥）必需的條件?！?/p>

基蘭的父母擁有高等學(xué)歷和穩(wěn)定工作，而且為了成為好父母投入了很多。兩人都參加了密蘇里州的“父母亦老師”項(xiàng)目，在基蘭出生后的前三年接受過(guò)培訓(xùn)。但伊麗莎白說(shuō)，她確實(shí)擔(dān)心她自身的行為是否加深了基蘭某些消極的傾向。“有時(shí)我擔(dān)心我們對(duì)基蘭太嚴(yán)苛了，”1月份，伊麗莎白在電話中對(duì)我說(shuō)：“我總是生他的氣。我不是有意想讓他感到自責(zé)的，但我與他互動(dòng)的方式會(huì)讓他覺(jué)得自責(zé)?！币聋惿妆救说那榫w有時(shí)也會(huì)起作用：“如果我的情緒低落，他會(huì)更消沉。”

在圣路易斯華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院主校區(qū)，稍稍往外走一點(diǎn)，有一間小型實(shí)驗(yàn)室，瓊·盧比正是在這里，試圖確認(rèn)學(xué)齡前抑郁癥的定義。一項(xiàng)新的臨床診斷想要獲得心理學(xué)家、學(xué)校、醫(yī)生和保險(xiǎn)公司的認(rèn)可，就需要得以收錄進(jìn)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡(jiǎn)稱DSM）——精

神疾病的指南。這本手冊(cè)上一次徹底修訂的時(shí)間是1994年，盡管它意欲對(duì)各類心境障礙癥做出全面的描述與分類，但其初衷并不是鑒別學(xué)齡前兒童癥狀。為了幫助從業(yè)者及早識(shí)別問(wèn)題，研究機(jī)構(gòu)“0至3歲”（Zero to Three）出版了自己的手冊(cè)《嬰幼兒心理健康與發(fā)展疾患診斷分類》（Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood），這本書(shū)最近一次修訂是在2005年。不過(guò)，這本冊(cè)子的評(píng)估手段并不像DSM那樣嚴(yán)謹(jǐn)，因此仍有很多人在等待DSM2013年新版的出版許可，人們預(yù)計(jì)在新版中會(huì)囊括人類一生出現(xiàn)心境障礙疾患的發(fā)展階段（新版已在2013年5月發(fā)行）。endprint

盧比是率先系統(tǒng)調(diào)查學(xué)齡前抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)的研究者之一，她進(jìn)行的縱向研究是對(duì)3～5歲兒童的抑郁癥狀進(jìn)行原始評(píng)估，使用的是由國(guó)家精神衛(wèi)生研究院提供的基金。這些孩子如今已經(jīng)在9～12歲之間，每年要進(jìn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行評(píng)估。此外她還在進(jìn)行各項(xiàng)分支研究，對(duì)從抑郁兒童發(fā)怒的作用到抑郁學(xué)齡前兒童如何完成認(rèn)知任務(wù)的方方面面進(jìn)行分析。盧比的文件柜中碼放著她每個(gè)研究對(duì)象階段性評(píng)估的DVD。我看了其中的一次錄影，在片中，一個(gè)5歲的小女孩在椅子上扭來(lái)扭去，她的父母回答著問(wèn)題。“她動(dòng)不動(dòng)就會(huì)大哭?！薄八l(fā)覺(jué)自己跟別的小孩有什么地方不一樣，對(duì)于自己易怒或傷心，她也很煩惱。”“有時(shí)她可以接受撫慰；但也有時(shí)，什么都安撫不了她?！?/p>

在像這樣的面談中，盧比總想要鑒別學(xué)齡前抑郁的特征。在她的研究中，這些兒童的表現(xiàn)跟較年長(zhǎng)的人十分相像。比如說(shuō)，在成年人中，快感缺乏，即無(wú)法從平常讓人快樂(lè)的活動(dòng)中找到快感，可以作為缺乏欲望的信號(hào)；而在學(xué)齡前兒童中，它意味著玩玩具也讓人高興不起來(lái)。其他癥狀，包括不安和易怒，也會(huì)同樣以較小的規(guī)模顯現(xiàn)。這些孩子喜歡哭哭啼啼，大哭大鬧。他們不想玩。他們倒不會(huì)表達(dá)自殺意愿，但可能圍繞暴力或死亡設(shè)想一些情節(jié)。

兒童表現(xiàn)出最明顯、最普遍的癥狀是悲傷——這點(diǎn)并不讓人意外。但杜克大學(xué)（Duke University）兒童精神病學(xué)家、流行病學(xué)家海倫·埃格（Helen Egger）提醒說(shuō)，這種悲傷并不是“在塔吉特商場(chǎng)，我想要的玩具沒(méi)有買到，現(xiàn)在我真的不高興了”，而應(yīng)該是揮之不去的憂傷，而且無(wú)論跟什么人在一起，身處什么場(chǎng)合，都依然如此。同時(shí)，光是悲傷這一種癥狀而不夠，畢竟碰到目標(biāo)未能達(dá)成，或者身體不舒服時(shí)，不高興是很正常的事情。但抑郁的兒童顯然在化解悲傷時(shí)碰到了很大的麻煩，結(jié)果這種情緒壓倒了一切，影響了他的正?；顒?dòng)?！澳憧梢杂^察兩個(gè)想要自己穿鞋子的小孩，一旦出了點(diǎn)什么問(wèn)題，當(dāng)中一個(gè)小孩會(huì)把鞋子拔下來(lái)，扔到房子那頭去，”在自己的診所治療抑郁癥或臨界抑郁癥學(xué)前兒童的塔瑪爾·錢斯基說(shuō)：“他會(huì)打自己，扔?xùn)|西，說(shuō)‘我做不好事情，我太蠢了這樣的話?！?/p>

不幸的是，幼兒幾乎無(wú)法直接告訴我們自己的心理感受。學(xué)齡前兒童不僅缺乏表達(dá)體驗(yàn)的語(yǔ)言復(fù)雜度，而且他們?nèi)蕴幵趯W(xué)習(xí)感情為何物的過(guò)程中。為了了解幼兒的所思所想，盧比的團(tuán)隊(duì)使用了一種名為“伯克利玩偶訪談”的技術(shù)，這種技術(shù)可用來(lái)幫助兒童闡述對(duì)自己的看法、并處理自己的感情。我觀看了一名身材細(xì)長(zhǎng)、金發(fā)的5歲男孩對(duì)治療師手中的狗臉玩偶做出回應(yīng)。

“我父母十分關(guān)心我，”第一個(gè)玩偶用高昂的聲調(diào)說(shuō)。“我父母不是十分關(guān)心我，”第二個(gè)玩偶用同樣歡快的聲音說(shuō)?！澳隳?？”

“他們有時(shí)關(guān)心我，”這個(gè)男孩回答說(shuō)，然后又停下來(lái)?！八麄儾皇鞘株P(guān)心我?！彼貏e強(qiáng)調(diào)了“不是”。

“當(dāng)我做錯(cuò)事時(shí)，我覺(jué)得很難過(guò)?！钡谝粋€(gè)玩偶說(shuō)。

“當(dāng)我做錯(cuò)事時(shí)，我不覺(jué)得難過(guò)，”第二個(gè)玩偶說(shuō)?！澳隳兀俊?/p>

“當(dāng)我做錯(cuò)事時(shí)，我確實(shí)覺(jué)得難過(guò)。”男孩回答說(shuō)。

接著，他告訴玩偶他不喜歡獨(dú)自一個(gè)人。他擔(dān)心別的孩子不喜歡他，希望能有更多朋友。他的不安全感、較低的自我形象，特別是他的內(nèi)疚和羞愧感，這標(biāo)志著他成為了可能的抑郁癥患者：我不僅僅是做了錯(cuò)事，我還是個(gè)壞孩子。

但是總的來(lái)說(shuō)，和有著清晰癥狀的自閉癥、對(duì)立性反抗障礙和注意缺陷多動(dòng)障礙不同，學(xué)齡前抑郁癥對(duì)于隨意的旁觀者、甚至是留意的家長(zhǎng)，都并不是一眼就能甄別的心境障礙癥。抑郁的學(xué)齡前兒童通常并沒(méi)有表現(xiàn)出病態(tài)的、了無(wú)生趣的抑郁癥狀。盡管老師們常常認(rèn)為這些孩子在社交或情感發(fā)育上做得并不是特別出色，但鮮少把握住這個(gè)問(wèn)題的深度。有時(shí)這些孩子在集體活動(dòng)時(shí)會(huì)走神，結(jié)果人們誤以為他們得的是注意缺陷多動(dòng)障礙，“因?yàn)樗麄冎皇堑芍劬矗奔~約大學(xué)兒童研究中心的兒童精神病學(xué)家梅麗莎·尼沙瓦拉解釋說(shuō)，“但在內(nèi)心深處，他們是在發(fā)愁，或者在往消極的方向上想著心事?！备Ｒ?jiàn)的情況是，他們干脆就被眾人忽視了。“他們往往都是乖小孩，表現(xiàn)得內(nèi)向而又沉默，”蒙特利爾大學(xué)（University of Montreal）的研究員西爾瓦納·科蒂（Sylvana C?té）研究的是兒童情緒與行為障礙，她說(shuō)：“因?yàn)樗麄儾⒉皇菍?duì)立、好斗，把班上所有人都折騰個(gè)遍的小孩，他們的問(wèn)題因此沒(méi)有受到關(guān)注?！?/p>

很多研究人員，尤其是有著醫(yī)學(xué)訓(xùn)練背景的人，渴望能找到某種“生物標(biāo)記物”，好讓診斷在科學(xué)上蓋棺論定。近期的一些研究針對(duì)的是皮質(zhì)醇的活躍度，這是一種在面對(duì)壓力時(shí)人體產(chǎn)生的激素。在那些確診患有抑郁癥的學(xué)齡前兒童身上，其皮質(zhì)醇水平在身處壓力環(huán)境時(shí)會(huì)飆升，但卻無(wú)法跟普通孩子一樣得以迅速回落，在這個(gè)指標(biāo)上與患抑郁癥的成人有類似之處。

但在成人身上，皮質(zhì)醇的反應(yīng)度可以作為焦慮的標(biāo)志。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，幼兒的焦慮與抑郁同樣是相互交織的。在杜克大學(xué)，埃格發(fā)現(xiàn)在學(xué)齡前出現(xiàn)抑郁的孩子，在上學(xué)后出現(xiàn)焦慮癥的可能性是普通孩子的四倍多?！斑@是兩個(gè)不同但有強(qiáng)烈關(guān)聯(lián)的綜合癥嗎？”美國(guó)國(guó)家精神衛(wèi)生研究院的丹尼爾·派因問(wèn)：“這是同一種潛在問(wèn)題出現(xiàn)的兩種輕微不同的臨床表現(xiàn)嗎？?jī)烧叩年P(guān)系會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而改變嗎？現(xiàn)在關(guān)于這些還沒(méi)有確切的答案?！?/p>

令眼前景象更為錯(cuò)綜復(fù)雜的是，那些患抑郁癥的兒童是否還患有別的疾病。在埃格的流行病學(xué)樣本中，有四分之三的抑郁癥兒童還患有某些其他的失調(diào)癥。在盧比的研究中，約有40%兒童還患有注意缺陷多動(dòng)障礙或?qū)α⑿苑纯拐系K。盡管貌似只有得抑郁癥的孩子會(huì)出現(xiàn)快感缺失，但其他癥狀，比如易怒和悲傷，則在多種精神障礙癥中都可以出現(xiàn)。

對(duì)于這個(gè)年紀(jì)的孩子，將不同癥狀劃分為完全獨(dú)立的診斷門類，這往往并不現(xiàn)實(shí)，臨床醫(yī)生們因此不愿對(duì)各類障礙做出確診?！霸趦和癫W(xué)界存在著爭(zhēng)議，那就是在較年長(zhǎng)的人、青少年甚至小學(xué)階段兒童身上表現(xiàn)甚為明顯的障礙癥，在幼兒身上是否也有明確顯現(xiàn)？如果是，是否又會(huì)以不同的方式體現(xiàn)出來(lái)，”杜蘭大學(xué)（Tulane）兒童與青少年精神病學(xué)教授查爾斯·澤納（Charles Zeanah）提出這樣的警告。澤納所在的工作組負(fù)責(zé)為DSM新版更新有關(guān)反映心理發(fā)展階段的內(nèi)容。比如說(shuō)，創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合癥（Post-traumatic stress syndrome）在4歲和40歲的人身上，就可以出現(xiàn)完全不同的表現(xiàn)。某些障礙癥，比如分離焦慮和選擇性緘默癥只會(huì)在兒童這個(gè)群體中出現(xiàn)，可是到了成年后，癥狀要么消失，要么演化為焦慮或抑郁癥。不過(guò)迄今為止，抑郁癥和強(qiáng)迫癥貌似將會(huì)貫穿一生。endprint

可是，部分基于避免給幼兒打上烙印的考慮，臨床醫(yī)生常常使用這兩種“滴水不漏”的診斷名稱——伴有抑郁情緒的適應(yīng)障礙以及非特異性抑郁障礙。用這類語(yǔ)焉不詳?shù)脑\斷是有好處的：它可以免得家長(zhǎng)聽(tīng)到“抑郁癥”這種毀滅性的字眼，讓兒童免于過(guò)早被打上標(biāo)簽；還留下了孩子隨著年齡增長(zhǎng)情況好轉(zhuǎn)的余地?！拔覀儾幌矚g給學(xué)齡前兒童做出抑郁癥的診斷，”加州大學(xué)洛杉磯分校的瑪麗·奧康納說(shuō)，“這些孩子仍處在未定型的階段，所以我們更有可能稱之為非特異性心境障礙。這就是目前我們考慮該問(wèn)題的方式?！?/p>

這種考慮問(wèn)題的方式讓盧比和埃格大為沮喪，她們擔(dān)心如果得了抑郁癥的孩子未能得到確切的診斷，他將沒(méi)法接受對(duì)癥治療。她們指出，在描述心律失常的某個(gè)特定形式時(shí)，醫(yī)生不可能用“心臟有異?！边@種含混的術(shù)語(yǔ)。“為什么我們可以確診大童得了某種‘失調(diào)癥，而對(duì)幼兒卻只能稱其為‘風(fēng)險(xiǎn)因素或‘階段呢？”埃格追問(wèn)。臨床醫(yī)生不去治療患抑郁癥的孩子，而是等到三四年過(guò)后再看看是否會(huì)出現(xiàn)變化，這難道就是對(duì)的？

學(xué)齡前兒童脆弱的年紀(jì)可能導(dǎo)致他們尤其容易遭受抑郁癥后果帶來(lái)的傷害。幼兒十分脆弱，但在處理強(qiáng)烈的感情時(shí)又缺乏技能、經(jīng)驗(yàn)和自主性?？偟膩?lái)說(shuō)，在早期經(jīng)歷負(fù)面體驗(yàn)——與看護(hù)者分離、被虐待，或被隨意忽視——可以對(duì)兒童發(fā)育、甚至對(duì)構(gòu)成和支持情緒功能的神經(jīng)、心血管和內(nèi)分泌運(yùn)轉(zhuǎn)帶來(lái)嚴(yán)重而長(zhǎng)期的后果。盧比對(duì)抑郁的學(xué)齡前兒童進(jìn)行了初步的腦部掃描，結(jié)果顯示海馬區(qū)——它是大腦中重要的情緒中樞，擁有對(duì)不同腦部地區(qū)的功能連通性——其形狀和大小均發(fā)生了改變。丹尼爾·克萊恩和他的團(tuán)隊(duì)對(duì)抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了一項(xiàng)縱向研究，發(fā)現(xiàn)在3歲時(shí)被分為“在活力與熱情的氣質(zhì)上程度較低”類別的兒童，到了7歲時(shí)，會(huì)難以找出積極的詞語(yǔ)來(lái)形容自己。到了10歲時(shí)，他們更可能表現(xiàn)出抑郁癥狀。還有多項(xiàng)研究已經(jīng)將兒童在學(xué)齡時(shí)出現(xiàn)抑郁跟成年抑郁聯(lián)系在一起。

還有些研究針對(duì)的是在學(xué)齡前出現(xiàn)其他失調(diào)癥的兒童，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在進(jìn)入青春期時(shí)，其早期出現(xiàn)的問(wèn)題并未自行消失。現(xiàn)有的一項(xiàng)研究顯示，對(duì)于抑郁癥，這個(gè)結(jié)論同樣成立。在盧比縱向研究的學(xué)齡前兒童中，比起對(duì)照組兒童，那些在研究開(kāi)始時(shí)就確診有抑郁癥狀的兒童在兩年后出現(xiàn)抑郁癥的可能性高了三倍。埃格發(fā)現(xiàn)，那些達(dá)到她學(xué)齡前抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)的兒童，在四年后有抑郁癥狀的可能性高出了六倍。

不過(guò)，近期在治療自閉癥方面取得的成功顯示，在很多個(gè)案中，越早甄別和干預(yù)某種失調(diào)癥，取得顯著進(jìn)展的機(jī)會(huì)就越高。對(duì)于早期診斷抑郁癥，現(xiàn)在的一個(gè)主要論點(diǎn)是即使抑郁癥有遺傳易感性，但它并沒(méi)有牢牢地刻進(jìn)心靈深處；學(xué)齡前兒童心理狀態(tài)極具變化，這似乎使得治愈的可能性更為顯著。由于幼年時(shí)期的大腦具有神經(jīng)易塑性，早期治療的機(jī)會(huì)顯得尤為誘人。如果你刺激大腦的某個(gè)特定方位，大腦實(shí)際上是可以改變進(jìn)程的。“沒(méi)人了解準(zhǔn)確的原因，但治療看來(lái)能更有力地影響兒童的大腦?！北R比說(shuō)。她還舉例說(shuō)，年紀(jì)越小，語(yǔ)言學(xué)習(xí)就更容易。芭蕾、小提琴、游泳課——我們都是在四歲起開(kāi)始接受各種各樣的訓(xùn)練。

想要令學(xué)齡前兒童抑郁癥的診斷取得有意義的影響力，就必須找到適當(dāng)?shù)寞煼?。談話療法?duì)兒童不實(shí)用，因?yàn)樗麄兗葲](méi)有語(yǔ)言也沒(méi)有智力上的成熟度來(lái)表達(dá)和整理自己的情緒。幼兒園的輔導(dǎo)員喜歡用游戲療法，但至今沒(méi)有研究證明這種方法是有效的。

但是，盧比說(shuō)，或許存在一些治療方法能通過(guò)干預(yù)兒童的發(fā)育，確保其能跟同齡人一樣在社交、認(rèn)知和情感上發(fā)揮正常功能，從而幫助防止抑郁癥。根據(jù)埃格進(jìn)行的流行病學(xué)研究，在2～5歲的兒童中，有1%～3%患有抑郁癥，而且這個(gè)比例貌似會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而上升。她和其他研究人員表示，總的來(lái)說(shuō)，美國(guó)600萬(wàn)學(xué)齡前兒童中，有8.4萬(wàn)人可能出現(xiàn)了臨床抑郁癥狀。適時(shí)干預(yù)有可能阻止或?qū)⒂绊懡档偷阶畹统潭龋踔帘苊庖钟舭Y伴隨其一生。這些治療最起碼能教會(huì)他們更好地應(yīng)對(duì)今后的打擊。如果仍然坐視不管，他們唯一的選擇也許就是藥物和持續(xù)的談話療法，反反復(fù)復(fù)念叨著20年前爸爸媽媽對(duì)自己帶來(lái)的傷害。

同時(shí)，盡管從業(yè)人員仍在爭(zhēng)論該給學(xué)齡前抑郁癥貼上什么樣的標(biāo)簽，但大部分人都同意，無(wú)論患上哪一種心境失調(diào)癥，這么小的兒童都不應(yīng)該單獨(dú)接受治療。“為抑郁的學(xué)齡前兒童開(kāi)展心理療法，他們的看護(hù)人必須始終參與進(jìn)來(lái)，”盧比說(shuō)，“這并不是因?yàn)榭醋o(hù)人肯定有問(wèn)題，做了什么錯(cuò)事，而是因?yàn)樵趦和男睦韮x器中，看護(hù)人是必要的一部分。這么小的孩子還不是獨(dú)立的個(gè)體?！?/p>

其中一種已經(jīng)嘗試的治療方法叫“親子互動(dòng)療法”（Parent-Child In-

teraction Therapy，簡(jiǎn)稱PCIT），它在20世紀(jì)70年代開(kāi)發(fā)出來(lái)，當(dāng)時(shí)是為了治療兒童破壞性行為——通常包括學(xué)齡前兒童的暴力或攻擊性行為——它是一種短期療法，往往為期10～16周，在受過(guò)培訓(xùn)的治療師監(jiān)督下進(jìn)行，同時(shí)持續(xù)進(jìn)行居家隨訪。盧比對(duì)這種療法進(jìn)行了改造，好讓它用于抑郁癥治療，在2007年開(kāi)始并持續(xù)至今的試驗(yàn)中使用，希望了解它是否有可能成為學(xué)齡前兒童的治療方法。治療每周進(jìn)行一次，每次一小時(shí)，接受了培訓(xùn)的家長(zhǎng)需要鼓勵(lì)子女學(xué)習(xí)情緒控制、壓力管理、內(nèi)疚補(bǔ)償和其他應(yīng)對(duì)技能，希望孩子們能學(xué)會(huì)處置抑郁癥狀，而家長(zhǎng)能不斷強(qiáng)化學(xué)到的經(jīng)驗(yàn)。

我觀察了一次治療，當(dāng)中治療師刻意激起了孩子的內(nèi)疚感，這個(gè)孩子就是告訴玩偶“當(dāng)我做錯(cuò)事時(shí)，我確實(shí)覺(jué)得難過(guò)”的那個(gè)金發(fā)的5歲男孩。他跟媽媽一起坐在桌邊，轉(zhuǎn)身向治療師打招呼，對(duì)方拿著一個(gè)托盤，上面放著兩個(gè)茶杯，其中一個(gè)有意涂上了圖畫(huà)。她告訴他，他們可以辦個(gè)茶話會(huì)，還告訴他自己特別喜歡當(dāng)中一個(gè)茶杯，費(fèi)了很長(zhǎng)時(shí)間親手在上面繪制了圖案。“今天，我打算讓你用我喜歡的這個(gè)杯子?！彼龤g快地說(shuō)。當(dāng)他小心翼翼地拿起這個(gè)被人動(dòng)過(guò)手腳的杯子時(shí)，它的把手突然斷了。他的臉色頓時(shí)陰沉下來(lái)。治療師對(duì)打壞的杯子深表痛惜，有意擺出一臉抓狂的樣子，然后借機(jī)走出了房間。另一位治療師從雙面鏡那里觀察室內(nèi)動(dòng)靜，并通過(guò)耳機(jī)指導(dǎo)孩子的媽媽，幫助她的孩子解決問(wèn)題，面對(duì)自己的情緒。endprint

“你覺(jué)得自己是個(gè)壞孩子嗎？”他的媽媽問(wèn)。大部分家長(zhǎng)不愿意讓子女處理個(gè)人情緒，而是希望分散孩子的注意力，讓他們不再沉湎于負(fù)面情感。“他們想一筆帶過(guò)，就此不提?！北R比說(shuō)。而在這次治療中，治療師則是鼓勵(lì)這位媽媽挖掘孩子的感覺(jué)。

小男孩含著眼淚點(diǎn)點(diǎn)頭?！拔矣X(jué)得我就要進(jìn)垃圾桶里了?！彼f(shuō)。

“誰(shuí)會(huì)把你放到垃圾桶里？”他的媽媽問(wèn)。

“你會(huì)。”他語(yǔ)帶譴責(zé)地回答。

“我永遠(yuǎn)不會(huì)這樣做的，”她說(shuō)，“我愛(ài)你。意外免不了會(huì)發(fā)生的呀?！焙⒆涌雌饋?lái)回過(guò)神來(lái)了，他們聊起了她的耳環(huán)，于是他開(kāi)玩笑地伸出食指輕輕彈了下。緊接著，他的臉又拉長(zhǎng)了。

“你生我的氣嗎？”他問(wèn)道，緊接著他又說(shuō)：“我再也不會(huì)這樣做了?！甭?tīng)起來(lái)他像是在發(fā)火。

“你不是壞孩子?！眿寢尠参克１R比說(shuō)，有時(shí)候家長(zhǎng)并沒(méi)有意識(shí)到孩子正在感受到內(nèi)疚或羞愧，她說(shuō)：“在孩子做出逾矩的行為時(shí)，家長(zhǎng)沒(méi)有打消孩子的顧慮，而往往一罰了之?！?/p>

“我就是壞孩子，”孩子說(shuō)著，鉆到了桌子底下?！拔矣X(jué)得你現(xiàn)在根本不愛(ài)我?！彼傻搅说匕迳?，抽抽搭搭地抱怨說(shuō)：“我太傷心了，我太傷心了?！?/p>

親子互動(dòng)療法能否成功，很大程度上取決于父母，從本質(zhì)上說(shuō)，他們承擔(dān)的任務(wù)是將孩子的大腦重新編程，以養(yǎng)成新的、更具適應(yīng)力的習(xí)慣。并非所有家長(zhǎng)都有能力應(yīng)對(duì)這項(xiàng)任務(wù)的警覺(jué)性、一致性和敏感性。但早期結(jié)果看來(lái)是喜人的。盧比和其團(tuán)隊(duì)的數(shù)據(jù)雖然還處在初期，但已經(jīng)有結(jié)果表明參試兒童的抑郁嚴(yán)重程度出現(xiàn)了顯著下降，對(duì)后續(xù)治療的需要降低。

我們是否能以某種方式將成年抑郁癥扼殺在萌芽階段？即使我們現(xiàn)在真的可以開(kāi)始系統(tǒng)診斷并治療學(xué)齡前抑郁癥，恐怕也無(wú)從得到一個(gè)確切的答案。“早期心理健康帶給人們的期許在于，如果你能及早改變負(fù)面條件，而不是任由負(fù)面行為肆意發(fā)展，你確實(shí)就可以防微杜漸，避免出現(xiàn)全面癥狀，”加州大學(xué)舊金山分校的艾麗西婭·利伯曼說(shuō)：“當(dāng)然了，你永遠(yuǎn)都沒(méi)法確知這個(gè)孩子長(zhǎng)大后是否真的會(huì)得抑郁癥?！?/p>

家長(zhǎng)們無(wú)法從中清晰地看到未來(lái)的道路?！拔覀儾恢阑m長(zhǎng)大后，是否會(huì)有患抑郁癥的危險(xiǎn)?！?月份，拉古在電話里對(duì)我說(shuō)。基蘭參加了研究，但由于被分入對(duì)照組，他并未參加親子互動(dòng)治療。不過(guò)拉古和伊麗莎白仍然覺(jué)得，他們?cè)趯?duì)照組中接受的家長(zhǎng)培訓(xùn)對(duì)自己有所幫助。在研究過(guò)后的幾個(gè)月里，基蘭的情緒貌似有所好轉(zhuǎn)，去年夏天他去了爺爺奶奶的農(nóng)場(chǎng)玩，這次旅行特別有用。但在過(guò)去的這個(gè)冬天，他的狀況看來(lái)一點(diǎn)點(diǎn)地開(kāi)始回落，變得容易突然發(fā)脾氣或者情緒消沉。盧比的實(shí)驗(yàn)室對(duì)這家人解釋說(shuō)，抑郁往往會(huì)不定期發(fā)作?！拔覀儞?dān)心他一輩子都擺脫不了了?！币聋惿讓?duì)我說(shuō)。

最近，伊麗莎白問(wèn)基蘭，他生活中最快樂(lè)的時(shí)光是什么時(shí)候。他告訴她，應(yīng)該是在他8個(gè)月時(shí)他們帶他去西班牙旅游的那次。伊麗莎白問(wèn)他是否記得自己去過(guò)西班牙?！安挥浀茫彼f(shuō)：“但在照片里，我看起來(lái)真的很高興?！彼浦俳o一個(gè)答案，一段他真的能記起的時(shí)光。他使勁想啊想。“我最快樂(lè)的時(shí)光還沒(méi)有到來(lái)。”他說(shuō)。（來(lái)源：《紐約時(shí)報(bào)》中文網(wǎng)，2014-02-09）endprint