Ｂ超介入下宮腔鏡下插管通液治療輸卵管堵塞的臨床研究

張　明　李明勛　徐志文　趙淑文

【摘 要】 觀察B超介入下宮腔鏡下輸卵管插管加壓注藥術(shù)診治輸卵管梗阻及輸卵管通而不暢的療效。方法：將2008年度內(nèi)就診于我院門診的輸卵管堵塞患者共89例分為兩組。一組為傳統(tǒng)輸卵管通液術(shù)45例，共81條輸卵管；另一組為彩超介入下宮腔鏡插管通液術(shù)并結(jié)合中藥治療44例，共77條輸卵管，將二者的診斷符合率及治療有效率進行比對分析，結(jié)果采用χ2檢驗。結(jié)果：宮腔鏡組治療后輸卵管通暢度完全或明顯改善(占73.9% ) ,與治療前有顯著性差異(P<0.01) ,而普通輸卵管通液體組治療后僅16條輸卵管通暢度完全或明顯改善(占20.3% ) ，與治療前無顯著性差異，且兩種治療方法之間療效對比有明顯差異(P<0.01) 。結(jié)論：B超介入下宮腔鏡下輸卵管插管加壓注藥并結(jié)合中藥治療是診治部分輸卵管梗阻的一種較安全、有效的方法，比傳統(tǒng)方法治療該疾病的成功率明顯增高，同時并不增加患者痛苦。對輸卵管狀況診斷確切。此項技術(shù)的推廣應(yīng)用，使眾多輸卵管性不孕患者能早期診斷、早期治療，具有重要的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡； 輸卵管插管； 不孕癥

1 材料及方法

1.1 臨床資料

選擇2008年就診不孕癥，并經(jīng)HSG診斷為輸卵管堵塞的患者共89人，輸卵管158條。其中輸卵管妊娠術(shù)后切除一側(cè)輸卵管19人，單角子宮1人，故此20人僅有一側(cè)輸卵管?；颊卟辉心晗奁骄?.3年（3~14年），平均年齡29.5歲（20~41歲），按其自愿分為兩組。一組為彩超介入下宮腔鏡插管通液術(shù)并結(jié)合中藥治療44例，共77條輸卵管；一組為傳統(tǒng)輸卵管通液術(shù)45例，共81條輸卵管。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有病例術(shù)前需行輸卵管碘油造影提示輸卵管堵塞或明顯狹窄者。術(shù)前除外全身臟器急性炎癥，除外其他不孕原因，丈夫精子檢查無異常。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、陰道分泌物病原體檢查無異常者。選取月經(jīng)干凈3~5天（即月經(jīng)周期第8~11天）為手術(shù)時間。曾行宮頸光療或?qū)m頸口狹小者，術(shù)前日給予海藻棒置入宮頸擴張宮頸。

1.3 宮腔鏡下操作方法

使用德國STORZ宮腔鏡系統(tǒng)進行操作，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，宮頸2%利多卡因?qū)m旁阻滯麻醉，以5%葡萄糖（糖尿病者以甘露醇）為膨?qū)m介質(zhì)，宮腔壓力控制在100mmHg，流速為25~40ml/min。首先宮腔鏡探察宮腔前后兩側(cè)壁、宮底，雙側(cè)輸卵管開口。以直徑1.4mm的無菌醫(yī)用塑料導(dǎo)管經(jīng)宮腔鏡操作孔置入一側(cè)輸卵管開口內(nèi)5mm，注入5ml亞甲蘭無誤后，給予地塞米松5ml，慶大霉素80000u，透明質(zhì)酸酶1500u，無菌生理鹽水20~60ml，利多卡因5ml，亞甲蘭0.5毫升緩慢推注。推注時注意阻力，同時注意有無亞甲蘭混合液回流至導(dǎo)管內(nèi)，輸卵管有無擴張，彩超見輸卵管傘端有無液體流出，陰道后穹隆有無積液出現(xiàn)并持續(xù)增多。同法處理另一側(cè)輸卵管。注液畢退鏡觀察宮頸管情況。術(shù)后給予預(yù)防感染治療3~5天，并配合中成藥卵管通治療?？擅吭滦猩鲜鲋委熞淮危B續(xù)3~6個月。

1.4 效果評價

輸卵管通暢：推注時阻力較小，無亞甲蘭混合液回流至導(dǎo)管內(nèi)，輸卵管間質(zhì)部無擴張，彩超見輸卵管傘端有液體流出，子宮直腸陷凹有積液出現(xiàn)并持續(xù)增多。

輸卵管通而不暢：推注時阻力較大，部分亞甲蘭混合液回流至導(dǎo)管內(nèi)，繼續(xù)推注后回流液體繼續(xù)進入輸卵管，輸卵管間質(zhì)部一過性無擴張后可消失，彩超見輸卵管傘端有液體流出，子宮直腸陷凹有積液出現(xiàn)并緩慢增多。

輸卵管不通：推注時阻力極大，亞甲蘭混合液回流至導(dǎo)管內(nèi)，繼續(xù)推注后回流液體仍不能進入輸卵管，輸卵管間質(zhì)部明顯擴張，后可消失，彩超見輸卵管傘端無液體流出，子宮直腸陷凹無積液出現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，采用x²檢驗。

2 結(jié)果

宮腔鏡輸卵管插管組治療后57條輸卵管通暢度完全或明顯改善(占73.9%)，與治療前有顯著性差異(P<0.01)，其中36條輸卵管基本通暢(46.7%)，21條好轉(zhuǎn)(27.2%)，20條無效(26.1%)。而普通輸卵管通液體組治療后僅16條輸卵管通暢度完全或明顯改善(占20.3% )，與治療前無顯著性差異(P>0.05)，其中4條輸卵管基本通暢(4.8%)，12條好轉(zhuǎn)(15.5%)，65條無效(79.7%)。此術(shù)用于輸卵管通而不暢者療效較佳，治療次數(shù)增多效果較佳。宮腔鏡組術(shù)中同時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉5例，同時摘除子宮黏膜下肌瘤1例，子宮縱隔1例擇期宮腔鏡手術(shù)。宮腔鏡組治療結(jié)果與普通通液術(shù)相對比均有顯著差異（P<0.01）。見表1。

妊娠結(jié)局：隨訪1年，治療組妊娠6例，異位妊娠1例。

并發(fā)癥：兩組均無感染、子宮穿孔、栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

不孕癥是婦產(chǎn)科常見病，近幾年不孕癥發(fā)病機率更是逐年增高，每年就診于門診的不孕癥患者占門診人數(shù)的20%~30%，而輸卵管因素?zé)o論在原發(fā)或繼發(fā)的女性不孕中均占有重要比例，約25%~50%。傳統(tǒng)輸卵管通液術(shù)盲目性較大，很難對輸卵管的功能及形態(tài)作出判斷，輸卵管獲得的壓力小，治療藥物很難進入輸卵管，其檢查結(jié)果易受術(shù)者及患者主觀因素影響，往往難于明確輸卵管間質(zhì)部梗阻原因，如組織碎屑堵塞、粘連、瘢痕閉塞，輸卵管痙攣等，故臨床假陰性及假陽性出現(xiàn)率增加。并且傳統(tǒng)輸卵管通液術(shù)有將子宮內(nèi)膜帶入腹腔,引起醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥可能，使其診治效果受到很大局限。輸卵管碘油造影僅能對不孕癥患者進行初步篩查及診斷，并不具有治療功能，且存在患者過敏或栓塞等不良反應(yīng)。而腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管堵塞存在手術(shù)風(fēng)險大、增加患者痛苦、費用昂貴等弊端。利用彩超監(jiān)測宮腔鏡下插管通液，同時配合中藥治療,不僅可以檢測輸卵管形態(tài)、通暢程度，且可同時疏通輸卵管以達到診斷、治療同時進行的目的。宮腔鏡直視狀態(tài)下可觀察宮腔形態(tài)、內(nèi)膜及輸卵管開口，并可發(fā)現(xiàn)輸卵管間質(zhì)部異常、宮腔異物及宮腔粘連及縱隔等多種不孕因素，且可同時治療。插管本身可機械擴張輸卵管，去除輸卵管口血塊、黏液、組織碎屑，增加輸卵管通液壓力，增大通液藥物濃度，明顯提高治療效果。由于行輸卵管插管通液，有效避免了因輸卵管痙攣所造成的輸卵管不通的假象。同時可以避免將子宮內(nèi)膜帶入腹腔，降低醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險，實為一舉多得。

本研究宮腔鏡輸卵管插管組治療后57條輸卵管通暢度完全或明顯改善(占73.9%)，與治療前有非常顯著性差異(P<0.01)，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)輸卵管通液體組治療效果，二者相比差異顯著(P<0.01)。在此治療方式下，需臨床醫(yī)師與影像學(xué)醫(yī)師配合，能同時較準(zhǔn)確診斷出輸卵管通暢度、宮內(nèi)占位病變并能同時行定位摘除，避免損害子宮內(nèi)膜及宮頸內(nèi)膜，同時還可借助B超診斷對子宮、附件做出超聲診斷，除發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤、卵巢囊腫外，還可直接觀察子宮直腸陷窩和輸卵管有無積液及其變化。在本研究中宮腔鏡檢查組同時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉5例，同時摘除子宮黏膜下肌瘤1例，子宮縱隔1例擇期宮腔鏡手術(shù)治療，大大減少了患者經(jīng)濟負擔(dān)及多次檢查手術(shù)的精神負擔(dān)，同時提高了患者不孕癥治療成功率。該治療手術(shù)創(chuàng)傷小，費用較腹腔鏡檢查低廉，可門診治療，無需住院，減少患者痛苦，易于為患者接受，有很大的經(jīng)濟及社會價值。

綜上所述，彩超監(jiān)護下宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)配合中藥治療輸卵管堵塞性不孕癥，在診斷和治療輸卵管性不孕方面有很大的優(yōu)越性，此項技術(shù)的推廣應(yīng)用，使眾多輸卵管性不孕患者能早期診斷、早期治療，具有重要的臨床意義及家庭和社會經(jīng)濟效益，適合臨床推廣及應(yīng)用。

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［收稿日期：2008-12-09］