強(qiáng)制醫(yī)療保障性制度的困境與出路*

江涌

(江蘇警官學(xué)院，江蘇南京210031)

單絲不成線，獨(dú)木不成林。被視為精神病人權(quán)益重要守護(hù)者的強(qiáng)制醫(yī)療制度，伴隨著2012年刑事訴訟法的修改，作為一項(xiàng)特別程序終于正式出臺(tái)。公安部、最高人民檢察院、最高人民法院的辦案規(guī)定、訴訟規(guī)則、司法解釋等緊隨其后密集出籠，它們均不同程度地就強(qiáng)制醫(yī)療的操作性問(wèn)題進(jìn)一步作了規(guī)定。一個(gè)強(qiáng)制醫(yī)療的制度體系仿佛就此華麗登場(chǎng)。但是，仔細(xì)研究后發(fā)現(xiàn)，精神病鑒定、人身約束、法律監(jiān)督、案件審理、判決執(zhí)行等多個(gè)環(huán)節(jié)為保障強(qiáng)制醫(yī)療順利、有效實(shí)施的諸多相關(guān)制度存在著不完善甚至缺失的困境。同年10月出臺(tái)的《精神衛(wèi)生法》關(guān)于強(qiáng)制醫(yī)療部分幾乎不再涉及，沒(méi)有起到補(bǔ)救作用。為此，我們認(rèn)為有必要對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真地梳理、剖析，希望最終能夠予以緩解乃至克服。

一、強(qiáng)制醫(yī)療保障性制度的困境

(一)精神病鑒定制度問(wèn)題較多

首先，精神病鑒定啟動(dòng)權(quán)屬于官方壟斷，不利于精神病人的權(quán)利保護(hù)。根據(jù)現(xiàn)有規(guī)定，當(dāng)事人及其辯護(hù)人、代理人只有啟動(dòng)精神病鑒定的請(qǐng)求權(quán)，而無(wú)啟動(dòng)的決定權(quán)。啟動(dòng)鑒定的決定權(quán)掌握在公、檢、法三機(jī)關(guān)手中。公、檢、法三機(jī)關(guān)對(duì)于當(dāng)事人及其辯護(hù)人、代理人的請(qǐng)求不予同意時(shí)沒(méi)有任何說(shuō)理、論證的義務(wù)。眾所周知，即使是真正的罪犯，一旦被鑒定為缺乏認(rèn)識(shí)能力與控制能力的精神病患者，將不再追究其刑事責(zé)任，因此，精神病辯護(hù)不僅具有實(shí)體法證明犯意缺失、沒(méi)有刑事責(zé)任能力的重要意義，在對(duì)抗制的英美國(guó)家還是一種被告方抗辯防御的重要策略。在我國(guó)，精神病鑒定啟動(dòng)權(quán)由官方單方壟斷，意味著在偵查、起訴階段，作為抗辯防御手段的精神病辯護(hù)竟然是掌握在辯護(hù)方的對(duì)手——控訴方的手中!審判階段，主審法官通常無(wú)權(quán)決定精神病鑒定的啟動(dòng)，必須報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)批準(zhǔn)，有些地方的法院甚至要由審判委員會(huì)討論后決定。顯然，被告人啟動(dòng)精神病鑒定同樣比較困難。

其次，精神病鑒定人責(zé)任不夠明確，損害了強(qiáng)制醫(yī)療制度的公正性、有效性?！缎淌略V訟法》第145條及相關(guān)的司法解釋都規(guī)定:“鑒定人故意作虛假鑒定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任?！边@為鑒定人的責(zé)任追究設(shè)置了兩大要件:其一主觀上必須是故意;其二客觀上作出的是虛假鑒定。對(duì)于普通的刑事傷情、物證書證等檢驗(yàn)、鑒定，認(rèn)定這兩點(diǎn)可能難度不算太大，但是，對(duì)于精神病的鑒定，如果沒(méi)有鑒定人的親口承認(rèn)存在故意造假情況的話，這兩大要件幾乎無(wú)法得以滿足。因?yàn)榫癫¤b定本來(lái)就具有對(duì)象的復(fù)雜性、過(guò)程的回溯性、知識(shí)背景的跨學(xué)科性、手段的有限性與結(jié)論的主觀性等特點(diǎn)①陳衛(wèi)東，程雷.司法精神病鑒定基本問(wèn)題研究［J］.法學(xué)研究，2012，(1).。這么多特點(diǎn)均充滿著不確定性，錯(cuò)誤的鑒定意見(jiàn)本身無(wú)法證明鑒定人的故意與虛假。精神病學(xué)專家對(duì)精神疾病的診斷，主要參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)公布診斷標(biāo)準(zhǔn)，即《中國(guó)精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD－3)，但實(shí)際上仍以經(jīng)驗(yàn)判斷為主?！捌駥?duì)多數(shù)精神疾病的診斷，仍然缺乏精密的客觀的理化檢驗(yàn)手段或方法，主要還是依據(jù)病史和精神狀況檢查所見(jiàn)即臨床表現(xiàn)來(lái)確定。”②李從培.司法精神病學(xué)鑒定的實(shí)踐和理論［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000.13.這種經(jīng)驗(yàn)依賴的、主觀性為主的鑒定意見(jiàn)，無(wú)異于賦予了鑒定人天然的責(zé)任豁免權(quán)，但是，鑒定人也是人，也生活在司法腐敗、醫(yī)療腐敗不容樂(lè)觀的當(dāng)下，其暗藏的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。誠(chéng)如拉德布魯赫所言:“法律不是針對(duì)善，而是針對(duì)惡制定的。一項(xiàng)法律越是在它的接受者那里以惡行為前提，那么它本身就越好?！薄傲⒎ú⒉恢塾谕ǔＧ闆r的人，而是最壞情況的人:人如此自私，以至于假使對(duì)他沒(méi)有限制，他就不會(huì)關(guān)心任何他人的利益，而且如此的聰明，以至于他可能會(huì)立刻認(rèn)識(shí)到這種限制的每一漏洞?！雹郏鄣拢堇虏剪敽?法學(xué)導(dǎo)論［M］.米健譯.北京:中國(guó)大百科全書出版社，1997.70.

再次，鑒定人的中立性存疑，損害了鑒定意見(jiàn)的權(quán)威性、公正性。在我國(guó)，刑事案件的精神病鑒定多數(shù)發(fā)生在偵查階段，偵查機(jī)關(guān)多數(shù)委托給就近的安康醫(yī)院鑒定，少數(shù)案件由社會(huì)其他機(jī)構(gòu)鑒定。眾所周知，安康醫(yī)院隸屬于公安機(jī)關(guān)，盡管并非辦案單位的下屬部門，但是，這種利益共同體的默契是無(wú)法排除的。而且，被鑒定者最終被確定為精神病患者后，通常由該鑒定醫(yī)院收治。經(jīng)過(guò)若干療程之后，一般仍由該院判斷治療效果，從而決定是繼續(xù)治療還是正式出院。安康醫(yī)院雖然是事業(yè)單位，有的還是參公管理的事業(yè)單位，但實(shí)際財(cái)政撥款較少，其主要收入源自診療費(fèi)用。那么，醫(yī)院判斷病人是否患病需要收治、是否治愈應(yīng)當(dāng)出院的依據(jù)就可能不完全取決于病情。安康醫(yī)院效益狀況一般較差，精神病患者的家庭多數(shù)比較貧困，因無(wú)錢治病又擔(dān)心闖禍而將患者鎖于家中若干年的情況時(shí)有所聞。有時(shí)候，經(jīng)濟(jì)貧困的精神病患者不能持續(xù)支付醫(yī)療費(fèi)用但又不符合出院條件時(shí)，醫(yī)院不得不貼錢提供治療，并且不知猴年馬月能熬出頭，醫(yī)院為此叫苦不迭。這些教訓(xùn)警示醫(yī)院在鑒定、收治精神病人時(shí)要非常謹(jǐn)慎。社會(huì)上還有一些機(jī)構(gòu)具備精神病鑒定的資質(zhì)和條件，但它們一般都是自負(fù)盈虧的組織，通常要收取不菲的鑒定費(fèi)。收人錢財(cái)，與人消災(zāi)，這是服務(wù)業(yè)的職業(yè)道德。對(duì)于主觀性很強(qiáng)的精神病的鑒定，付費(fèi)的多少與服務(wù)的“質(zhì)量”存在某種關(guān)聯(lián)恐怕并不奇怪。

最后，鑒定羈押制度缺失導(dǎo)致精神病鑒定的人身保全機(jī)制較不規(guī)范。嫌疑人、被告人一旦被確認(rèn)為精神失常，意味著將不再承擔(dān)刑事責(zé)任，因此，裝瘋賣傻、故作妄誕，意圖利用精神病的法律縫隙逃避制裁的人屢見(jiàn)不鮮。認(rèn)真做好精神病的鑒定工作，對(duì)于保護(hù)無(wú)辜、懲罰犯罪、不枉不縱意義重大。但是，法官包括檢察官、警察一般不是精神病專家，沒(méi)有專業(yè)能力與資格就精神病鑒定這一醫(yī)學(xué)問(wèn)題作出權(quán)威評(píng)判，只能交由精神病專家進(jìn)行鑒定。即使非常專業(yè)的精神病專家，對(duì)精神病的確診往往也需要通過(guò)一段時(shí)間的觀察才能作出。那么，為了讓專業(yè)醫(yī)生能夠連續(xù)地、規(guī)律性地進(jìn)行觀察，在這段觀察的時(shí)間里，被鑒定人無(wú)論自愿與否，均應(yīng)被限制居住在精神病院，事實(shí)上，其人身自由受到了明確的限制。于是產(chǎn)生了鑒定羈押的問(wèn)題。這一制度在許多國(guó)家的刑事訴訟法里有著明確的規(guī)定?！兜聡?guó)刑事訴訟法》第81條“為了觀察而移送”、《日本刑事訴訟法》第167條“為鑒定而留置”、《俄羅斯刑事訴訟法典》第203條、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)刑事訴訟法第203條都規(guī)定了該項(xiàng)制度。一般由偵查人員或檢察官提出申請(qǐng)，由法官通過(guò)開庭方式進(jìn)行審查并作出是否需要羈押、送往何處羈押的決定。除了需要將被鑒定人留置在醫(yī)院，當(dāng)被鑒定人不配合醫(yī)院鑒定工作時(shí)，醫(yī)院也可以采取措施限制被鑒定人的人身自由，甚至可將被鑒定人進(jìn)行強(qiáng)制固定。因此，鑒定羈押本質(zhì)上是一種強(qiáng)制性處分措施。正如林鈺雄所言:“鑒定留置性質(zhì)上同羈押，乃對(duì)被告人身自由的剝奪?！雹芰肘曅?干預(yù)處分與刑事證據(jù)［M］.北京:北京大學(xué)出版社，2010.102.在我國(guó)，精神病人鑒定羈押制度仍屬于制度空缺的狀態(tài)。正是由于制度缺失，實(shí)踐中的做法較不規(guī)范，鑒定專家有的通過(guò)門診方式在與被鑒定者短暫交流后就可以作出鑒定意見(jiàn)，有的干脆到監(jiān)所里對(duì)被鑒定者進(jìn)行觀察，或觀看錄像后作出鑒定意見(jiàn)。顯然，在這些條件下作出的鑒定意見(jiàn)，其科學(xué)性、嚴(yán)肅性令人擔(dān)憂。更何況，由于精神病鑒定期間不計(jì)算在辦案時(shí)間內(nèi)，在監(jiān)所里的觀察鑒定經(jīng)常成為辦案部門延長(zhǎng)辦案期限的巧妙理由。

(二)臨時(shí)約束性保護(hù)措施的問(wèn)題眾多，隨意性較大。

強(qiáng)制醫(yī)療程序啟動(dòng)后，為避免具有暴力傾向的精神病人釋放其人身危險(xiǎn)性，刑事法賦予了公安機(jī)關(guān)對(duì)精神病人進(jìn)行保護(hù)性約束的權(quán)力。但是，該項(xiàng)制度問(wèn)題頗多:

首先，“臨時(shí)措施”名不副實(shí)，約束時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。警察法、治安處罰法里也有保護(hù)性約束措施，它們的持續(xù)時(shí)間通常以小時(shí)計(jì)，一般不會(huì)構(gòu)成羈押。根據(jù)現(xiàn)有各種規(guī)定，強(qiáng)制醫(yī)療程序里的“臨時(shí)保護(hù)性約束措施”的期限至少可以等于“公安機(jī)關(guān)7天+檢察院30天+法院1個(gè)月”，明顯超過(guò)了拘留37天的最長(zhǎng)期限，與逮捕的羈押期限接近。

其次，該制度缺乏程序正義的公正外觀。與強(qiáng)制醫(yī)療程序展現(xiàn)出的司法化、公開化、互動(dòng)化特點(diǎn)形成鮮明對(duì)比，強(qiáng)制醫(yī)療的臨時(shí)約束措施是一個(gè)行政化、封閉化、單向化的制度機(jī)制，該約束措施由公安機(jī)關(guān)自行啟動(dòng)、自行審批、自行決定，明顯不符合強(qiáng)制醫(yī)療程序正義的價(jià)值取向。

再次，濫用臨時(shí)保護(hù)性約束措施的缺乏明確的法律責(zé)任。從現(xiàn)有各種規(guī)定看，公安機(jī)關(guān)濫用臨時(shí)保護(hù)性約束措施幾乎沒(méi)有什么法律后果，既不會(huì)對(duì)責(zé)任人科以行政、刑事責(zé)任，也不會(huì)引發(fā)國(guó)家賠償、民事賠償。

最后，臨時(shí)約束措施的適用標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低。(1)公安部規(guī)定的適用標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有必須構(gòu)成犯罪的限制。最高檢察院的《人民檢察院刑事訴訟規(guī)則》第359條，最高法院《關(guān)于適用刑事訴訟法的解釋》542條均要求強(qiáng)制醫(yī)療需要“達(dá)到犯罪”的質(zhì)的要求，而《公安機(jī)關(guān)辦理刑事案件程序規(guī)定》并未作此要求。由于標(biāo)準(zhǔn)的不同，強(qiáng)制醫(yī)療申請(qǐng)的失敗將不意味著臨時(shí)約束措施的違法或者不合理。(2)公安機(jī)關(guān)沒(méi)有將精神病鑒定意見(jiàn)作為采取臨時(shí)約束措施的必要條件?！豆矙C(jī)關(guān)辦理刑事案件程序規(guī)定》明確規(guī)定了強(qiáng)制醫(yī)療必須以精神病確認(rèn)的鑒定意見(jiàn)為依據(jù)，但是并沒(méi)有明確將臨時(shí)約束措施的批準(zhǔn)依據(jù)也限定為精神病確認(rèn)性的鑒定意見(jiàn)。對(duì)比一下《公安機(jī)關(guān)辦理刑事案件程序規(guī)定》第332條與333條可以發(fā)現(xiàn)其中的區(qū)別。第332條規(guī)定:“對(duì)經(jīng)法定程序鑒定依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人，有繼續(xù)危害社會(huì)可能，符合強(qiáng)制醫(yī)療條件的，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在七日以內(nèi)寫出強(qiáng)制醫(yī)療意見(jiàn)書，經(jīng)縣級(jí)以上公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，連同相關(guān)證據(jù)材料和鑒定意見(jiàn)一并移送同級(jí)人民檢察院?！钡?33條規(guī)定:“對(duì)實(shí)施暴力行為的精神病人，在人民法院決定強(qiáng)制醫(yī)療前，經(jīng)縣級(jí)以上公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，公安機(jī)關(guān)可以采取臨時(shí)保護(hù)性約束措施。必要時(shí)，可以將其送精神病醫(yī)院接受治療。”表面看，第332條與333條是對(duì)《刑事訴訟法》第285條第2、3款的細(xì)化，但分條之后，適用條件也發(fā)生了變化，其中，第332條對(duì)于精神病人增加了“對(duì)經(jīng)法定程序鑒定依法不負(fù)刑事責(zé)任的”、“經(jīng)縣級(jí)以上公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)”兩個(gè)限制條件，而第333條只增加了“經(jīng)縣級(jí)以上公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)”一個(gè)條件。另外，該文件只規(guī)定了“在人民法院決定強(qiáng)制醫(yī)療前”，而沒(méi)有明確規(guī)定公安機(jī)關(guān)只有在提起強(qiáng)制醫(yī)療申請(qǐng)后才可以適用臨時(shí)約束措施。顯然，公安部的辦案規(guī)定將臨時(shí)保護(hù)性約束措施的標(biāo)準(zhǔn)悄悄降低了!

綜合上述問(wèn)題，再加上我國(guó)法律規(guī)定精神病鑒定時(shí)間不計(jì)算在羈押期限內(nèi)的規(guī)定，令人擔(dān)憂的是，在未來(lái)涉及精神病鑒定的刑事案件中，臨時(shí)保護(hù)性措施不排除異化為某些濫用權(quán)力、變相超期羈押者的“保護(hù)性措施”之可能。

(三)法律監(jiān)督缺乏針對(duì)性的制度與合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制。

我國(guó)《憲法》、《刑事訴訟法》都早將檢察機(jī)關(guān)明確定位為法律監(jiān)督機(jī)關(guān)，在2012年刑事訴訟法的修改之中這一定位更加鮮明與深入，不僅在諸多制度中有意識(shí)地將法律監(jiān)督規(guī)范化、操作化，即使在強(qiáng)制醫(yī)療這樣的新設(shè)制度中也及時(shí)引進(jìn)了法律監(jiān)督制度。但是，在這可喜局面之后暗藏了兩點(diǎn)隱憂:其一，法律監(jiān)督的針對(duì)性不足，缺乏個(gè)性化的制度特色。強(qiáng)制醫(yī)療的法律監(jiān)督幾乎是普通公訴程序法律監(jiān)督的簡(jiǎn)單移植、照抄照搬，沒(méi)有凸顯出針對(duì)精神病案件的復(fù)雜性、主觀性進(jìn)行監(jiān)督的特色，也沒(méi)有重點(diǎn)體現(xiàn)出對(duì)精神病人合法權(quán)利的維護(hù)。例如，《人民檢察院刑事訴訟規(guī)則》雖然規(guī)定了對(duì)于公安機(jī)關(guān)“應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療程序而不啟動(dòng)”的監(jiān)督，卻沒(méi)有規(guī)定對(duì)于公安機(jī)關(guān)“應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)精神病鑒定程序而不啟動(dòng)”的監(jiān)督，對(duì)于鑒定啟動(dòng)難這一真正的難題采取了回避態(tài)度。再如，檢察院可以對(duì)“公安機(jī)關(guān)對(duì)涉案精神病人進(jìn)行鑒定的程序是否合法”進(jìn)行監(jiān)督，卻沒(méi)有規(guī)定對(duì)于法院以及檢察機(jī)關(guān)自己進(jìn)行的精神病鑒定如何監(jiān)督，也沒(méi)有就鑒定機(jī)構(gòu)如何鑒定進(jìn)行監(jiān)督作出規(guī)定。不僅如此，由于移植了公訴模式，致使強(qiáng)制醫(yī)療案件在檢察機(jī)關(guān)可以耗時(shí)長(zhǎng)達(dá)30天，這對(duì)于被臨時(shí)約束的當(dāng)事人而言，意味著又被合法羈押了30天，并且，此間退回公安機(jī)關(guān)補(bǔ)充證據(jù)的時(shí)間不計(jì)算在內(nèi)，故而，在檢察機(jī)關(guān)羈押的實(shí)際時(shí)間可以更長(zhǎng)。其二，法律監(jiān)督缺乏合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制，導(dǎo)致推進(jìn)力不足。(1)從阻力層面看，精神病知識(shí)的專業(yè)壁壘、鑒定機(jī)制的混亂、諸多保障性制度的殘缺形成的強(qiáng)大阻力僅靠檢察機(jī)關(guān)自身是難以克服的。不僅如此，許多安康醫(yī)院、精神病院偏遠(yuǎn)的地理位置也讓檢察官的監(jiān)督極不方便。(2)從內(nèi)在動(dòng)力層面看，檢察官主動(dòng)監(jiān)督的積極性并不樂(lè)觀。盡管近年來(lái)檢察制度中法律監(jiān)督的特性越來(lái)越凸顯，但是，“重訴訟，輕監(jiān)督”的意識(shí)仍在不少檢察官的思想中占據(jù)主導(dǎo)，許多單位的內(nèi)部考核中勝訴所占的權(quán)重仍然遠(yuǎn)大于法律監(jiān)督。(3)從外在壓力層面看，對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療程序的法律監(jiān)督并沒(méi)有真正成為檢察機(jī)關(guān)、檢察官的壓力?，F(xiàn)有各種規(guī)范并沒(méi)有確定檢察官或檢察機(jī)關(guān)對(duì)于強(qiáng)制醫(yī)療中的問(wèn)題該監(jiān)督而不監(jiān)督，或者不認(rèn)真監(jiān)督有怎樣不利的法律后果。

(四)辯護(hù)權(quán)保障不足，法律援助生成較晚。

辯護(hù)權(quán)從控辯平等、控辯對(duì)抗的程序維度，從兼聽則明偏信則暗、真理越辯越明的實(shí)體維度，從自然人的意志自由、主體尊嚴(yán)的人權(quán)維度，徑直、盡力、有效地踐行刑訴法保護(hù)權(quán)利制約權(quán)力的存在目的。正如田口守一所言:“刑事訴訟的歷史就是擴(kuò)大辯護(hù)權(quán)的歷史?！雹荩廴眨萏锟谑匾?刑事訴訟法［M］.劉迪等譯.北京:法律出版社，2000.89.辯護(hù)權(quán)的不斷擴(kuò)大也有三大維度，其一是辯護(hù)主體從自行辯護(hù)到律師辯護(hù)到指定辯護(hù)的過(guò)程，其二是辯護(hù)生成時(shí)間從法庭審判向?qū)彶槠鹪V到偵查階段的不斷延伸，其三是辯護(hù)方法從實(shí)體辯護(hù)到程序辯護(hù)乃至憲法性權(quán)利的辯護(hù)(人身保護(hù)令)的逐次深化。

反觀強(qiáng)制醫(yī)療中辯護(hù)權(quán)，其仍處于較低層次狀態(tài)。首先，辯護(hù)人無(wú)權(quán)決定啟動(dòng)精神病的鑒定工作。精神病鑒定啟動(dòng)的決定權(quán)，由公、檢、法三機(jī)關(guān)分別在偵、控、審階段單方壟斷，當(dāng)事人及其辯護(hù)人只能向公、檢、法等相關(guān)部門提出鑒定的申請(qǐng)，無(wú)權(quán)自行聘請(qǐng)精神病專家進(jìn)行鑒定。在美國(guó)，控、辯、審三方均可就嫌疑人、被告人是否有精神病提起精神狀況檢查，但是，精神病辯護(hù)作為一種刑事辯護(hù)事由提起時(shí)，通常由辯護(hù)方負(fù)責(zé)舉證?！暗湫偷木皴e(cuò)亂辯護(hù)要求被告方提供充分的證據(jù)，以優(yōu)勢(shì)證據(jù)表明被告人在犯罪時(shí)患精神病?！雹蓿勖溃輴?ài)倫·豪切斯泰勒·斯黛麗等.美國(guó)刑事法院訴訟程序［M］.陳衛(wèi)東，徐美君譯.北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社，2002.478.精神病確認(rèn)性鑒定意見(jiàn)是提出精神病辯護(hù)的前提條件，否則將是無(wú)源之水、無(wú)本之。我國(guó)當(dāng)事人及其辯護(hù)人無(wú)權(quán)決定作精神病鑒定的現(xiàn)狀無(wú)疑限制了辯護(hù)的手段，削弱了辯護(hù)的實(shí)效。

其次，辯護(hù)權(quán)在強(qiáng)制醫(yī)療庭審前運(yùn)行環(huán)境不佳。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，辯護(hù)權(quán)的擴(kuò)大與提升是2012年刑訴法修改的一大亮點(diǎn)，但是，這一光輝精神似乎沒(méi)有照射到強(qiáng)制醫(yī)療的制度體系之中。除了《刑事訴訟法》第286條規(guī)定了在法院審理階段對(duì)于沒(méi)有委托律師的被申請(qǐng)人或被告人應(yīng)當(dāng)通知法律援助機(jī)構(gòu)提供法律幫助外，再無(wú)條款規(guī)定辯護(hù)人或者訴訟代理人如何工作、如何行使權(quán)利。也許是因?yàn)槿珖?guó)律協(xié)無(wú)權(quán)制定類似司法解釋的規(guī)范性文件，在公、檢、法三機(jī)關(guān)的辦案規(guī)定、訴訟規(guī)則、司法解釋里，除了最高法院《關(guān)于適用中華人民共和國(guó)刑事訴訟法的解釋》里照抄了《刑事訴訟法》第286條之規(guī)定外，再也看不見(jiàn)任何有關(guān)辯護(hù)人或訴訟代理人行使權(quán)利的條款。因此，當(dāng)辯護(hù)人或訴訟代理人發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)鑒定而不鑒定、鑒定程序不合法、不應(yīng)當(dāng)采取而采取約束措施、約束措施不當(dāng)、應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療程序而不啟動(dòng)等諸多對(duì)嫌疑人、被告人不利情況時(shí)，無(wú)法有效表達(dá)辯護(hù)意見(jiàn)。

最后，指定辯護(hù)的規(guī)定不合理，法律援助生成較晚。2012年修改后的刑訴法，指定辯護(hù)已然提前到偵查階段，這標(biāo)志著我國(guó)法律援助水平的一次跨越式增長(zhǎng)。奇怪的是，強(qiáng)制醫(yī)療的法律援助仍停留在法院審理階段。如果再結(jié)合普通法律援助的條件看，更加莫名其妙。請(qǐng)看《刑事訴訟法》第34條第2款:“犯罪嫌疑人、被告人是盲、聾、啞人，或者是尚未完全喪失辨認(rèn)或者控制自己行為能力的精神病人，沒(méi)有委托辯護(hù)人的，人民法院、人民檢察院和公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)通知法律援助機(jī)構(gòu)指派律師為其提供辯護(hù)。”可見(jiàn)，對(duì)于癥狀相對(duì)較輕的精神病人，從偵查階段國(guó)家就應(yīng)當(dāng)為其提供法律援助，而對(duì)于癥狀嚴(yán)重的精神病人，反倒延遲到審理階段才提供法律援助。在沒(méi)有律師專業(yè)幫助的情況下，缺乏辨認(rèn)能力、控制能力的精神病人，如何能識(shí)別應(yīng)當(dāng)鑒定而不鑒定、鑒定程序是否合法、約束措施是否不當(dāng)、強(qiáng)制醫(yī)療程序應(yīng)否啟動(dòng)等對(duì)其不利的情況實(shí)在是個(gè)不解之謎。另外，法院應(yīng)通知法律援助機(jī)構(gòu)而不通知、法律援助機(jī)構(gòu)應(yīng)提供而不提供法律幫助或者不認(rèn)真進(jìn)行法律幫助的法律后果并不明確，相關(guān)責(zé)任方的責(zé)任也缺乏相應(yīng)的追究機(jī)制。

(五)法院審理程序與普通案件審理程序有重大差異，留下隱患。

其一，程序缺乏利益主體的對(duì)立，控辯對(duì)抗有異化為控辯合作的趨向。什么是程序?是不是寫在訴訟法里面的條文和規(guī)定都是程序?孫笑俠認(rèn)為:“就絕大多數(shù)程序類型來(lái)看，現(xiàn)代程序必須具備:對(duì)立面、決定者、信息和證據(jù)、對(duì)話、結(jié)果。對(duì)立面——存在復(fù)數(shù)的利益對(duì)立或競(jìng)爭(zhēng)的主體?！雹邔O笑俠.程序的法理［M］.北京:商務(wù)印書館，2005.29.30.季衛(wèi)東也有類似觀點(diǎn)?！俺绦虻膶?duì)立物是恣意，因而分化和獨(dú)立才是程序的靈魂?！薄俺绦虻膮⒓诱呷绻耆狈α?chǎng)上的對(duì)立性和競(jìng)爭(zhēng)性，就會(huì)使得討論變得鈍滯，問(wèn)題的不同方面無(wú)法充分反映，從而影響決定的全面性、正確性。”⑧季衛(wèi)東.法治秩序的建構(gòu)［M］.北京:中國(guó)政法大學(xué)出版社，1999.16.26.強(qiáng)制醫(yī)療審理程序中，作為控辯雙方的檢察院與被申請(qǐng)人之間并不存在真正的利益分化與對(duì)立。此時(shí)，檢察院希望自己申請(qǐng)強(qiáng)制醫(yī)療的訴求獲得法院的認(rèn)可從而順利地完成工作任務(wù)，被申請(qǐng)人如果果真犯有罪行的話，同樣也希望被強(qiáng)制醫(yī)療而不是被追究刑事責(zé)任。在這種共同目標(biāo)驅(qū)使下，控辯對(duì)抗很大程度上演繹成控辯合作的局面。事實(shí)上，真正與檢察官對(duì)立、不希望被申請(qǐng)人被強(qiáng)制醫(yī)療的是被害人，但是，恰恰是被害人被排除在審理程序之外。刑訴法、高法司法解釋只賦予被害人強(qiáng)制醫(yī)療決定形成后申請(qǐng)復(fù)議的權(quán)利，這在無(wú)形中剝奪了被害人作為刑事訴訟當(dāng)事人應(yīng)有的質(zhì)證、辯論權(quán)利。

其二，法庭審理沒(méi)有要求精神病鑒定人必須出庭，庭審有走過(guò)場(chǎng)的嫌疑。強(qiáng)制醫(yī)療程序之所以可以啟動(dòng)，決定之所以可以作出，均離不開精神病專家確認(rèn)性的鑒定意見(jiàn)。精神病專家確認(rèn)性的鑒定意見(jiàn)是強(qiáng)制醫(yī)療程序的關(guān)鍵所在。在新刑訴法強(qiáng)化證人、警察、鑒定人強(qiáng)制出庭的制度路徑下，在強(qiáng)制醫(yī)療程序里強(qiáng)制精神病鑒定專家出庭似乎是水到渠成順理成章之事。奇怪的是，無(wú)論是刑事訴訟法正文，還是公、檢、法三機(jī)關(guān)的部門規(guī)定等，均未在強(qiáng)制醫(yī)療章節(jié)里提及鑒定人出庭之事。最高法院《關(guān)于適用中華人民共和國(guó)刑事訴訟法的解釋》第530條詳細(xì)規(guī)定了庭審的過(guò)程，提到了出示證據(jù)與質(zhì)證的環(huán)節(jié)，似乎刻意回避了鑒定人出庭的問(wèn)題。其后第532條規(guī)定一審法院依職權(quán)將普通案件轉(zhuǎn)化成強(qiáng)制醫(yī)療程序時(shí)，更是明確規(guī)定由合議庭組成人員即法官來(lái)宣讀精神病鑒定意見(jiàn)。整個(gè)審理過(guò)程似乎并不需要鑒定人在場(chǎng)。由于控辯雙方的合作性，立法者似乎并不擔(dān)心辯護(hù)方會(huì)對(duì)鑒定意見(jiàn)提出異議，因此不會(huì)適用《刑事訴訟法》第187條規(guī)定，即“公訴人、當(dāng)事人或者辯護(hù)人、訴訟代理人對(duì)鑒定意見(jiàn)有異議，人民法院認(rèn)為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭作證。經(jīng)人民法院通知，鑒定人拒不出庭作證的，鑒定意見(jiàn)不得作為定案的根據(jù)。”當(dāng)然，該條本身也是耐人尋味的，根據(jù)該條規(guī)定，只要法院不通知鑒定人出庭，法院就可以采納該不出庭鑒定人的鑒定意見(jiàn)。由于精神病鑒定經(jīng)常出現(xiàn)“多頭鑒定”“反復(fù)鑒定”等現(xiàn)象，針對(duì)同一嫌疑人、被告人存在幾份結(jié)論不同甚至相悖的鑒定意見(jiàn)是屢見(jiàn)不鮮司空見(jiàn)慣的事情，不通知鑒定人出庭給法官留下了自由選擇的余地。如此一來(lái)，開庭審理的意義無(wú)疑將大打折扣。

其三，法庭審理未按“無(wú)病推定”原則進(jìn)行，缺少“無(wú)病推定”狀態(tài)下的責(zé)任認(rèn)定。所謂“無(wú)病推定”原則，是指法庭在推定被告人并未患有不負(fù)刑事責(zé)任的精神病情況下，將案件當(dāng)作普通刑事案件進(jìn)行審理，認(rèn)定事實(shí)適用法律明確被告人責(zé)任的處理原則?！盁o(wú)病推定”原則的優(yōu)勢(shì)在于，法庭經(jīng)過(guò)合法程序?qū)徖?，?duì)案件在事實(shí)和法律層面作出明確的、權(quán)威的認(rèn)定，對(duì)于被告人行為的法定刑及刑期提供了清晰的判斷標(biāo)準(zhǔn)。這將有利于判斷醫(yī)療周期與法定刑期之間的差異，當(dāng)醫(yī)療期限過(guò)短時(shí)則可以采取還押措施，防止罪犯利用精神病的縫隙逃脫法律制裁，也有利于避免強(qiáng)制醫(yī)療制度被尋租。同時(shí)，也為被害人因被告人行為造成的財(cái)產(chǎn)損失提供了權(quán)威的求償依據(jù)。我國(guó)的強(qiáng)制醫(yī)療程序?qū)徖砘景凑铡坝胁⊥贫ā边M(jìn)行，審理任務(wù)過(guò)于簡(jiǎn)單，主要集中于被申請(qǐng)人是否不負(fù)刑事責(zé)任和是否需要強(qiáng)制醫(yī)療，基本不涉及定罪量刑問(wèn)題，對(duì)于精神病的審查處于優(yōu)先考慮的位置。如此運(yùn)作的好處在于如果被申請(qǐng)人的確是精神病人時(shí)可以節(jié)約時(shí)間、提高效率、盡早為精神病人提供治療，但是，如果不是精神病人時(shí)反而需要退回檢察院重新接續(xù)原有的刑事程序，從而導(dǎo)致訴訟拖延時(shí)間浪費(fèi)。更為嚴(yán)重的是，沒(méi)有定罪量刑等責(zé)任方面的認(rèn)定，強(qiáng)制醫(yī)療制度被尋租的概率大幅增加，容易引發(fā)社會(huì)的猜疑與不滿，也不利于被害人的民事求償，因?yàn)樾枰匦麻_啟民事程序、重新收集、保全、提供證據(jù)。

(六)法院強(qiáng)制醫(yī)療的決定缺乏有效執(zhí)行的保障。

根據(jù)法律，法院作出強(qiáng)制醫(yī)療決定后將被申請(qǐng)人送往強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是，其后諸多應(yīng)由法律明確規(guī)定的操作性內(nèi)容盡付厥如。例如，負(fù)有接受病人的強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)究竟是哪些?它們應(yīng)該具有什么樣的資質(zhì)條件?這些機(jī)構(gòu)拒不接受被送醫(yī)人員時(shí)怎么辦?衛(wèi)生部門下屬的精神衛(wèi)生中心，負(fù)責(zé)治療社會(huì)上精神病患者，沒(méi)有法律依據(jù)讓其對(duì)精神病人進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療。民政部門的康定醫(yī)院或稱福利醫(yī)院，負(fù)責(zé)在服役期間患精神疾病的復(fù)員、退伍軍人的治療，以及收治無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)贍養(yǎng)和撫養(yǎng)人的精神疾患，也無(wú)強(qiáng)制醫(yī)療的權(quán)力與義務(wù)。安康醫(yī)院是現(xiàn)實(shí)中強(qiáng)制醫(yī)療的主要承擔(dān)者，但是，它們隸屬于公安機(jī)關(guān)，是公安機(jī)關(guān)下面的事業(yè)單位，一般只接收來(lái)自公安機(jī)關(guān)送醫(yī)的精神病人，不接收其他部門送醫(yī)的病人，即便如此，全國(guó)也僅有22所安康醫(yī)院，其中的醫(yī)生、護(hù)士、床位、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)等醫(yī)療資源也很稀缺。由于強(qiáng)制醫(yī)療的病人出院有嚴(yán)格規(guī)定，安康醫(yī)院經(jīng)常在病人醫(yī)療費(fèi)花完后只好免費(fèi)為其繼續(xù)治療，造成很大的虧空。因?yàn)槭杖肷辖?jīng)常入不敷出，即便是公安機(jī)關(guān)送醫(yī)的病人，有時(shí)也沒(méi)有能力接收。

最關(guān)鍵的是，強(qiáng)制醫(yī)療的費(fèi)用由誰(shuí)承擔(dān)?不僅刑事訴訟法就此問(wèn)題諱莫如深，公、檢、法三機(jī)關(guān)洋洋灑灑各有幾百條的辦案規(guī)定、訴訟規(guī)則、司法解釋等也集體失語(yǔ)。人們翹首以盼的《精神衛(wèi)生法》終于出臺(tái)，但是，只規(guī)定了普通治療時(shí)的基本醫(yī)療費(fèi)用，并未涉及強(qiáng)制醫(yī)療時(shí)費(fèi)用的來(lái)源。該法第52條反而要求監(jiān)獄、戒毒場(chǎng)所等要保證精神病服刑人員、戒毒人員獲得治療，真不知誰(shuí)來(lái)買單?貌似應(yīng)當(dāng)對(duì)精神病進(jìn)行管理的民政部門、衛(wèi)生部門也不可能在自己那點(diǎn)經(jīng)費(fèi)里劃撥巨額款項(xiàng)支付昂貴的精神病治療費(fèi)用。沒(méi)有充足、穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)作保障，強(qiáng)制醫(yī)療最終淪為“紙面規(guī)則”的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。

二、困境的成因解析

強(qiáng)制醫(yī)療作為一種新設(shè)的法律制度，立法層面出現(xiàn)保障性制度體系不健全、法律實(shí)施階段發(fā)生制度失靈并不令人驚訝，不必諱疾忌醫(yī)、畏縮不前，讓制度成為擺設(shè)，讓法律淪為“紙面規(guī)則”。困境的成因是多元的、復(fù)雜的、相互交錯(cuò)與作用的，既有主觀上認(rèn)識(shí)能力、價(jià)值取向、部門利益的因素，也有客觀上精神病復(fù)雜性、資源稀缺、法治環(huán)境欠佳的限制。只有厘清諸多成因，才能找準(zhǔn)問(wèn)題的癥結(jié)所在。

(一)理論研究不深，知識(shí)儲(chǔ)備不足。

縱觀1996年以來(lái)刑事訴訟法學(xué)界的理論研究，可謂是百花齊放、熱點(diǎn)紛呈，如理念層面的訴訟價(jià)值、訴訟目的、訴訟構(gòu)造、訴訟模式、法律真實(shí)與客觀真實(shí)、檢察權(quán)性質(zhì)、國(guó)際通行的司法原則以及司法改革等，制度層面的非法證據(jù)排除制度、辯護(hù)制度、辯訴交易制度、未決羈押制度、保釋制度、秘密偵查制度、量刑制度、刑事和解制度等。各大院校、機(jī)關(guān)、研究所老中青法學(xué)家、官員辛勤筆耕、暢所欲言，就刑事訴訟法展開了深入研究與熱烈討論。雄厚的理論積累與豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為刑事訴訟法的跨越式改進(jìn)夯實(shí)了基礎(chǔ)。但是，強(qiáng)制醫(yī)療問(wèn)題卻始終被冷落在遺忘的角落，權(quán)威級(jí)、核心類法學(xué)期刊上幾乎見(jiàn)不到相關(guān)論文的蹤影。直到刑事訴訟法修正案快要出臺(tái)時(shí)，著名法學(xué)家陳衛(wèi)東的《刑事案件精神病鑒定實(shí)施情況調(diào)研報(bào)告》、《司法精神病鑒定基本問(wèn)題研究》兩篇重磅論文才發(fā)表，而在刑事訴訟法修正案出臺(tái)后，著名法學(xué)家汪建成的《論強(qiáng)制醫(yī)療程序的立法構(gòu)建和司法完善》才姍姍來(lái)遲地發(fā)表。以強(qiáng)制醫(yī)療為主題的法學(xué)專著一直不見(jiàn)蹤跡，直到臨近刑事訴訟法修改之時(shí)，李玲娜女士不到二十萬(wàn)字《刑事強(qiáng)制醫(yī)療程序研究》的小冊(cè)子才面世。沒(méi)有領(lǐng)軍人物的關(guān)注，沒(méi)有學(xué)界的深入討論，缺乏理論積累、學(xué)術(shù)沉淀的情況下，強(qiáng)制醫(yī)療制度出現(xiàn)體系不全、運(yùn)作失靈的現(xiàn)象就不難理解了。

(二)效率優(yōu)先的價(jià)值取向占據(jù)社會(huì)意識(shí)的主流，強(qiáng)制醫(yī)療的資源投入不足。

公平與效率似乎有著與生俱來(lái)的緊張關(guān)系，強(qiáng)調(diào)公平的社會(huì)常常會(huì)效率不足，而側(cè)重效率的社會(huì)又經(jīng)常在公平上有所缺憾。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大背景之下，在發(fā)展是硬道理的大前提下，追求經(jīng)濟(jì)效益成為社會(huì)價(jià)值取向的主流。當(dāng)下中國(guó)，對(duì)于經(jīng)濟(jì)效率的追求人所共知，對(duì)于各類能夠拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的項(xiàng)目、工程的投入不遺余力。強(qiáng)制醫(yī)療雖然有著人權(quán)保障、社會(huì)防衛(wèi)的美名，但幾乎不能產(chǎn)生什么直觀的經(jīng)濟(jì)效益，而精神病的治療耗資巨大、費(fèi)時(shí)漫長(zhǎng)，幾乎是個(gè)無(wú)底洞，因此，國(guó)家對(duì)于精神病治療的投入僅限于基本的醫(yī)療費(fèi)用。2012年出臺(tái)的《精神衛(wèi)生法》第68條規(guī)定，只對(duì)嚴(yán)重精神障礙免費(fèi)提供基本的衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)一般精神障礙患者的醫(yī)療費(fèi)用按照國(guó)家有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)的規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。這種投入雖然比之前已有顯著進(jìn)步，但是仍嫌單薄有杯水車薪之感。公、檢、法、民政、衛(wèi)生等部門的經(jīng)費(fèi)主要源自財(cái)政，本身也不寬裕，不可能削減其他開支向強(qiáng)制醫(yī)療方面投入大量資源，當(dāng)然，它們也無(wú)權(quán)規(guī)定由何方主體來(lái)出資。巧婦難為無(wú)米之炊。在國(guó)家資源保障不足的前提下，強(qiáng)制醫(yī)療存在著制度落實(shí)困難、變異走樣的風(fēng)險(xiǎn)。

效率優(yōu)先的觀念不僅在宏觀層面制約著強(qiáng)制醫(yī)療的健全與落實(shí)，在微觀層面同樣有著重要的影響，前面所述諸多困境都程度不同地有著效率因素的制約。如鑒定啟動(dòng)難跟鑒定費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)、啟動(dòng)后易反復(fù)等原因關(guān)系密切;鑒定責(zé)任不明也與鑒定回避消耗高、追查責(zé)任難度大成本高不無(wú)關(guān)系;經(jīng)濟(jì)因素對(duì)鑒定人中立性的影響;鑒定羈押缺失更是與鑒定羈押成本昂貴、手續(xù)繁瑣、責(zé)任嚴(yán)格等原因密不可分;臨時(shí)保護(hù)性約束措施之所以適用標(biāo)準(zhǔn)較低，顯然有著降低成本、方便辦案工作的考量;法律監(jiān)督之所以沒(méi)有針對(duì)性的監(jiān)督制度，與專業(yè)門檻高難度大、耗時(shí)長(zhǎng)費(fèi)力多、工作不方便等特點(diǎn)也是分不開的;辯護(hù)權(quán)受限制，法律援助較晚生成，法庭審理缺少對(duì)抗性、不要求鑒定人出庭、不按“無(wú)病推定”原則確立事實(shí)與責(zé)任等，無(wú)一不蘊(yùn)含了對(duì)效率的考慮與權(quán)衡。

(三)精神疾病自身的復(fù)雜性弱化了社會(huì)對(duì)精神病患者的權(quán)利保護(hù)態(tài)度。

精神病辯護(hù)有兩點(diǎn)帶有“悖論”色彩的現(xiàn)象讓人們感到疑惑。其一，與“我正在說(shuō)謊”的說(shuō)謊者悖論有些相似，不負(fù)刑事責(zé)任的精神病患者的自我陳述判斷也帶有悖論性質(zhì):例如，缺乏辨別能力和控制能力的精神病人說(shuō)“我是精神病”。如果他的確缺乏辨別能力和控制能力，那么，他說(shuō)的極可能是一句瘋話，而“我是精神病”卻恰恰證明了他不是精神病。并且，不是精神病而聲稱自己是精神病，恰恰證明了他的主觀惡性較深。反之，對(duì)于已經(jīng)被貼上精神病標(biāo)簽的人，“我不是精神病”的表述可能反而是精神病的癥狀與證據(jù)。并且，他越說(shuō)自己不是精神病則可能越是。這又給對(duì)他的救濟(jì)帶來(lái)困難。其二，實(shí)踐中，越是手段殘忍瘋狂、后果惡劣嚴(yán)重的案件，行為人就越像缺乏辨別能力和控制能力的精神病人，因此，越可以不負(fù)刑事責(zé)任，然而越是危害較小、越不心狠手辣的案件，行為人反倒越不像缺乏辨別能力和控制能力的精神病人，因此，越應(yīng)該被追究刑事責(zé)任。這些悖論無(wú)法不讓人們包括公安司法人員感到疑慮。

事實(shí)上，從醫(yī)學(xué)角度看，精神病人并非都是意識(shí)不清、胡言亂語(yǔ)之人，更罕有始終處于發(fā)病狀態(tài)之人?！皳?jù)有關(guān)專家介紹，間歇性精神病其實(shí)并非醫(yī)學(xué)上的詞匯，而專屬于法學(xué)領(lǐng)域。也就是說(shuō)，在醫(yī)學(xué)上根本就不存在間歇性精神病，任何精神疾病之癥狀都有由弱到強(qiáng)的發(fā)展歷程，從這個(gè)意義上說(shuō)，任何精神疾病其實(shí)都是間歇性的?！雹彡愋l(wèi)東等.刑事案件精神病鑒定實(shí)施情況調(diào)研報(bào)告［J］.證據(jù)科學(xué)，2011，(2).這就使問(wèn)題進(jìn)一步復(fù)雜化，人們尤其是被害人有理由對(duì)精神病辯護(hù)質(zhì)疑:為什么犯罪時(shí)是精神病發(fā)作狀態(tài)，面臨法律制裁時(shí)就如此清醒(要求按精神病不負(fù)刑事責(zé)任)?

(四)部門利益暗流涌動(dòng)，權(quán)力制約的法治意識(shí)不夠發(fā)達(dá)。

1.整個(gè)強(qiáng)制醫(yī)療制度里，公安機(jī)關(guān)的臨時(shí)保護(hù)性措施是權(quán)力制約最為薄弱的環(huán)節(jié)。該制度從無(wú)到有這一事實(shí)本身固然是一種進(jìn)步，但是，它主要展現(xiàn)出的授權(quán)特點(diǎn)而非限權(quán)特點(diǎn)，不符合法治的治權(quán)本質(zhì)。新《刑事訴訟法》對(duì)該制度僅用第285條第2款一句話加以規(guī)定，即“對(duì)實(shí)施暴力行為的精神病人，在人民法院決定強(qiáng)制醫(yī)療前，公安機(jī)關(guān)可以采取臨時(shí)的保護(hù)性約束措施”。由于該措施可以延續(xù)到法院強(qiáng)制醫(yī)療的決定出來(lái)之前，限制公民人身自由的時(shí)間很長(zhǎng)，理應(yīng)在部門法規(guī)中予以詳細(xì)規(guī)范，但是，公安部的辦案規(guī)定不僅沒(méi)有在適用對(duì)象、適用證據(jù)、審查程序、啟動(dòng)時(shí)間、律師幫助、救濟(jì)途徑、損害賠償?shù)确矫婕右跃唧w規(guī)定，反倒故意將原本在《刑事訴訟法》里同屬于285條的申請(qǐng)強(qiáng)制醫(yī)療的程序分條規(guī)定，讓下面執(zhí)行部門感到似乎只要有“縣級(jí)以上公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)”而不必一定要滿足其他條件(如精神病確認(rèn)性的鑒定意見(jiàn)和提出強(qiáng)制醫(yī)療申請(qǐng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)之后)即可實(shí)施臨時(shí)保護(hù)性約束措施。這種悄悄降低標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大權(quán)力的手法無(wú)疑為本部門的工作人員提供了方便，為搪塞檢察機(jī)關(guān)的監(jiān)督和當(dāng)事人的詰責(zé)提供了借口。

2.檢察機(jī)關(guān)將公訴方式移植到強(qiáng)制醫(yī)療的監(jiān)督程序之中可以強(qiáng)化法律監(jiān)督的地位，但是，其30天的辦案期限反而延長(zhǎng)了被申請(qǐng)人臨時(shí)約束的時(shí)間，而公安機(jī)關(guān)補(bǔ)充證據(jù)時(shí)間還不計(jì)算在內(nèi)，同時(shí)，補(bǔ)充證據(jù)居然沒(méi)有次數(shù)限制、時(shí)間限制。事實(shí)上，如果針對(duì)我國(guó)法院審理程序僅審理被申請(qǐng)人是否不負(fù)刑事責(zé)任和需要強(qiáng)制醫(yī)療的特點(diǎn)的話，在擁有精神病專家的確認(rèn)性鑒定意見(jiàn)條件下，完全可以由公安機(jī)關(guān)直接向法院提出強(qiáng)制醫(yī)療的申請(qǐng)，這樣既能縮短臨時(shí)約束的時(shí)間，更能及早地為精神病患者提供醫(yī)療。另外，檢察機(jī)關(guān)在強(qiáng)制醫(yī)療審查期間也回避與辯護(hù)人或訴訟代理人的溝通、交流關(guān)系，似乎在此階段，可以不受理辯護(hù)人或訴訟代理人乃至被害人的辯護(hù)、控告、申訴等“繁瑣”事宜。

3.最高法院關(guān)于強(qiáng)制醫(yī)療的司法解釋是三機(jī)關(guān)里面最詳細(xì)、條款字?jǐn)?shù)最多的，但是，庭審被設(shè)計(jì)為非對(duì)抗性的方式，這樣可以減少閱卷、開庭、書寫決定書的工作量;不要求作為事實(shí)認(rèn)定的關(guān)鍵人物的鑒定人出庭接受質(zhì)證則將直接言辭審理置換成了書面審理;不按“無(wú)病推定”原則確立事實(shí)與責(zé)任的審理過(guò)程可以省卻或降低調(diào)查、質(zhì)證、認(rèn)證的工作量、難度和出錯(cuò)后的責(zé)任。這些都是為法官“減負(fù)”、“減責(zé)”的制度設(shè)計(jì)，至于權(quán)力是否被濫用、被申請(qǐng)人的權(quán)利是否得到保護(hù)、如何進(jìn)行救濟(jì)等則欠缺考慮了。

三、完善強(qiáng)制醫(yī)療保障性制度的思考

完善強(qiáng)制醫(yī)療保障性制度，學(xué)界首先應(yīng)當(dāng)加大關(guān)注與研究的力度，為立法者提供智力支持與理論依據(jù)。可喜的是，從新《刑事訴訟法》頒布以來(lái)，相關(guān)的研究正逐漸增多，為未來(lái)的再次修改開始提供思考與積累知識(shí)。當(dāng)然，最根本的問(wèn)題在于國(guó)家應(yīng)該真正重視精神病人的權(quán)利保護(hù)。只有國(guó)家真正重視精神病人的權(quán)利保護(hù)，才能下決心投入巨量的資源。我國(guó)現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)總量已經(jīng)穩(wěn)居世界第二，每年GDP增速幾乎持續(xù)領(lǐng)先于全球，外匯儲(chǔ)備早已穩(wěn)居世界第一，雖然存在調(diào)整結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)型升級(jí)的需求，但是，經(jīng)濟(jì)實(shí)力顯著增強(qiáng)、快速騰飛是有目共睹不爭(zhēng)的事實(shí)，因此，國(guó)家應(yīng)當(dāng)有能力對(duì)精神病人的權(quán)利保護(hù)制度進(jìn)行巨大投入。這部分投入的經(jīng)濟(jì)效益可能不明顯，但是，對(duì)于建設(shè)和諧社會(huì)、平安中國(guó)、美麗中國(guó)的社會(huì)效益必將爆發(fā)巨大的拉動(dòng)力。沒(méi)有巨量資源的物質(zhì)保障，一切都是空中樓閣、畫餅充饑。希望國(guó)家有魄力在《精神衛(wèi)生法實(shí)施細(xì)則》里進(jìn)一步規(guī)定，強(qiáng)制醫(yī)療的所有醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家財(cái)政全額劃撥。以下思考均需建立在國(guó)家愿意投入充足資源的基礎(chǔ)之上。

(一)從制度完善出發(fā)，修改法律的不足，填補(bǔ)法律的漏洞。

首先，增設(shè)精神病人鑒定羈押制度。多數(shù)國(guó)家有專門的精神病鑒定羈押制度確保對(duì)嫌疑人的司法精神病的鑒定工作。我國(guó)應(yīng)當(dāng)借鑒設(shè)立精神病人鑒定羈押制度。對(duì)于需要作精神病鑒定的案例，由法官審理決定是否啟動(dòng)專門的鑒定羈押程序。被鑒定人原來(lái)沒(méi)有被羈押的，可以啟動(dòng)鑒定羈押程序?qū)⑵淞糁迷诰癫≡?，時(shí)間可以長(zhǎng)達(dá)數(shù)周。被鑒定人原來(lái)被羈押的，啟動(dòng)鑒定羈押程序后，原來(lái)的羈押暫時(shí)停止，由鑒定羈押程序來(lái)保全其人身。鑒定意見(jiàn)認(rèn)定被鑒定人確屬精神病人的，同時(shí)其涉嫌罪行為乃暴力犯罪的，鑒定羈押期限可以自動(dòng)延長(zhǎng)至法院強(qiáng)制醫(yī)療程序啟動(dòng)之時(shí);鑒定結(jié)論不能認(rèn)定被鑒定人確屬精神病人的，鑒定羈押立即終止，恢復(fù)原有的刑事程序。

其次，彌補(bǔ)臨時(shí)保護(hù)性約束制度的不足。針對(duì)公安部的《公安機(jī)關(guān)辦理刑事案件程序規(guī)定》第333條“對(duì)實(shí)施暴力行為的精神病人”一詞，按照第332條的規(guī)定直接打個(gè)“補(bǔ)丁”，改為“對(duì)經(jīng)法定程序鑒定依法不負(fù)刑事責(zé)任的實(shí)施暴力行為的精神病人”，如此，將臨時(shí)保護(hù)性措施的運(yùn)用條件嚴(yán)格限制為以確認(rèn)性的精神病鑒定意見(jiàn)為前提。為保險(xiǎn)起見(jiàn)，還可進(jìn)一步規(guī)定，臨時(shí)保護(hù)性約束措施的采取必須在強(qiáng)制醫(yī)療申請(qǐng)審查程序啟動(dòng)之后才可以使用。

再次，豐富辯護(hù)權(quán)的內(nèi)容，完善法律援助制度。如果感到直接賦予辯護(hù)方精神病鑒定的決定權(quán)過(guò)于激進(jìn)，可以在增設(shè)鑒定羈押制度前提下，規(guī)定由辯護(hù)人向法院提出精神病鑒定的申請(qǐng)，由法院開庭審查是否需要鑒定并同時(shí)解決鑒定羈押?jiǎn)栴}。同時(shí)，應(yīng)該將法律援助的時(shí)間提前到公安機(jī)關(guān)辦案階段。對(duì)于完全喪失辨認(rèn)或者控制自己行為能力的精神病人，沒(méi)有委托辯護(hù)人的，公安機(jī)關(guān)和人民檢察院應(yīng)當(dāng)通知法律援助機(jī)構(gòu)指派律師為其提供辯護(hù)。這樣才與《刑事訴訟法》完善法律援助制度的修改精神真正一致，不至于出現(xiàn)輕病號(hào)有法律援助，重病號(hào)反而沒(méi)有法律援助的矛盾。

復(fù)次，改革庭審模式。(1)按照“無(wú)病推定”原則進(jìn)行庭審。在美國(guó)，法庭審理基本按照“無(wú)病推定”原則進(jìn)行，精神病辯護(hù)的提出被放在無(wú)罪辯護(hù)的最后?！叭绻ㄔ捍_定有精神病辯護(hù)和其他可能的辯護(hù)存在時(shí)，法官應(yīng)當(dāng)適用分別審理程序。除精神病辯護(hù)外，其他任何無(wú)罪辯護(hù)都應(yīng)當(dāng)在第一階段程序中進(jìn)行審理;只有這些辯護(hù)不成功后，才在第二階段程序中審理精神病辯護(hù)。”⑩賴早興.精神病辯護(hù)制度研究——基于美國(guó)精神病辯護(hù)的思考［J］.中國(guó)法學(xué)，2008，(6).由于審理按照“無(wú)病推定”原則進(jìn)行，被告人在沒(méi)有精神病的情況下的刑事責(zé)任被清楚地展示在世人面前，有利于平復(fù)被害方的不滿情緒，回應(yīng)社會(huì)的公正需求，修復(fù)遭受損害的社會(huì)關(guān)系，防止司法腐敗。被告人不能因?yàn)榫癫〉睦碛啥羞b法外。因?yàn)椤皫缀跛幸蚓皴e(cuò)亂宣告無(wú)罪的案件，被告人都被送往精神治療機(jī)構(gòu)?！薄按罅恳蚓皴e(cuò)亂理由被宣告無(wú)罪的被告人被關(guān)押在精神病治療機(jī)構(gòu)達(dá)很長(zhǎng)一段時(shí)間，經(jīng)常超過(guò)罪行的最高刑期。”[11]［美］愛(ài)倫·豪切斯泰勒·斯黛麗等.美國(guó)刑事法院訴訟程序［M］.陳衛(wèi)東，徐美君譯.北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社，2002.4722.473.這一機(jī)制值得我們借鑒。如果由公安機(jī)關(guān)直接申請(qǐng)強(qiáng)制醫(yī)療，可以按現(xiàn)在這種“快速程序”進(jìn)行審理，而不必采用“無(wú)病推定”的原則。如果堅(jiān)持采用目前這種公訴模式的話，可以借鑒美國(guó)的做法。(2)按照控辯平等、控辯對(duì)抗的方式打造庭審程序。有兩種思路可供參考。其一增加由辯護(hù)方申請(qǐng)強(qiáng)制醫(yī)療來(lái)啟動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療程序的方式，公訴方如果不同意的，則可以通過(guò)法院開庭來(lái)審理。其二將被害人吸收到強(qiáng)制醫(yī)療的庭審程序之中，被害人不同意公訴方對(duì)被告人不負(fù)刑事責(zé)任的意見(jiàn)，反對(duì)強(qiáng)制醫(yī)療的，其可以選擇出庭與公訴方、被告人相對(duì)抗。既然需要控辯雙方對(duì)抗，鑒定人的強(qiáng)制出庭制度就必不可少。

最后，確立剩余刑期還押制度。對(duì)于精神病被治愈但剩余刑期未滿且達(dá)到一定年限的(例如一年以上)，應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定由安康醫(yī)院轉(zhuǎn)交監(jiān)獄執(zhí)行剩余刑期。這既是對(duì)于試圖通過(guò)精神病辯護(hù)尋找法律縫隙的填堵，更是還受害者公平的舉措，自然也是釜底抽薪地遏制腐敗、減少尋租的良方。

(二)從鑒定、醫(yī)療主體入手，強(qiáng)化、完善安康醫(yī)院的建設(shè)與管理。

首先，明確安康醫(yī)院的獨(dú)立性和強(qiáng)制醫(yī)療的執(zhí)行主體地位。安康醫(yī)院隸屬于公安機(jī)關(guān)，雖然一般不會(huì)受制于辦案部門，但是，從程序正義的角度看，最好能夠改變隸屬，納入相對(duì)中立的勞改、司法系統(tǒng)更為合理，這樣才能凸顯其獨(dú)立性。確立安康醫(yī)院獨(dú)立地位之后，還應(yīng)明確規(guī)定由安康醫(yī)院承擔(dān)強(qiáng)制醫(yī)療的任務(wù)。從此之后，安康醫(yī)院不僅收治來(lái)自公安機(jī)關(guān)送醫(yī)的病患，還應(yīng)接受法院決定的精神病人。

其次，徹底完成安康醫(yī)院的參公管理的改革。從職責(zé)上看，安康醫(yī)院具有明顯的執(zhí)法、司法屬性，不該以盈利為主要目的。由于精神病鑒定治療的專業(yè)性、強(qiáng)制醫(yī)療管理的封閉性、醫(yī)院地理位置的偏遠(yuǎn)性，各地安康醫(yī)院幾乎處于無(wú)人監(jiān)管的狀態(tài)。應(yīng)徹底完成安康醫(yī)院的參公管理工作，恢復(fù)安康醫(yī)院的司法、執(zhí)法職能，去除它們的商業(yè)屬性、盈利驅(qū)動(dòng)，保證它們?cè)诰癫¤b定、強(qiáng)制醫(yī)療方面的中立性、專業(yè)純粹性。

再次，對(duì)改革后的安康醫(yī)院進(jìn)行大幅擴(kuò)容。全國(guó)安康醫(yī)院只有22家，根本不能應(yīng)付繁重的強(qiáng)制醫(yī)療工作，亟需大幅擴(kuò)充隊(duì)伍。根據(jù)2002年上海精神衛(wèi)生研究中心的調(diào)查，當(dāng)時(shí)全國(guó)共有精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)969家，分為衛(wèi)生、民政、公安、部隊(duì)、企業(yè)、私人、綜合醫(yī)院的?？品?wù)等六類。普通的精神病院經(jīng)濟(jì)效益比之一般的醫(yī)院相去甚遠(yuǎn)，具備轉(zhuǎn)型安康醫(yī)院的內(nèi)在動(dòng)力?？梢园凑諈^(qū)劃比例進(jìn)行改造、配置，擇優(yōu)吸收部分精神病院，將其改變?yōu)榘部滇t(yī)院并完成參公管理工作。如果全國(guó)近千家精神病院里能有10%轉(zhuǎn)型為安康醫(yī)院，強(qiáng)制醫(yī)療整個(gè)制度體系將獲得強(qiáng)大的物質(zhì)支撐，許多問(wèn)題將迎刃而解，例如可以確立鑒定、醫(yī)療分離制度，明確鑒定人責(zé)任，制約、防止其濫用權(quán)力。

最后，運(yùn)用遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控的技術(shù)手段進(jìn)行監(jiān)督。安康醫(yī)院在完成參公管理后，其職務(wù)行為已經(jīng)屬于執(zhí)法、司法行為，理應(yīng)納入檢察機(jī)關(guān)法律監(jiān)督的范圍之內(nèi)，因此，檢察機(jī)關(guān)完全有權(quán)力介入精神病院的視頻監(jiān)控系統(tǒng)。如果不是安康醫(yī)院，僅是普通的精神病院，檢察機(jī)關(guān)的介入則有侵犯商業(yè)秘密與病人個(gè)人隱私的嫌疑。故而，安康醫(yī)院的強(qiáng)化與擴(kuò)容是加強(qiáng)監(jiān)督的必要前提。通過(guò)組織協(xié)調(diào)，將安康醫(yī)院的視頻監(jiān)控系統(tǒng)與檢察機(jī)關(guān)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)行全天候的遠(yuǎn)程監(jiān)控。如此，既改變了安康醫(yī)院獨(dú)立王國(guó)的格局，震懾了其中權(quán)力不受約束行為，更加方便了檢察機(jī)關(guān)的權(quán)力監(jiān)督，節(jié)約了司法資源，還為日后的責(zé)任倒查保全了諸多證據(jù)。

另外，如果上述方案一時(shí)難以實(shí)施，可以先考慮確立鑒定、醫(yī)療分離制度，明確鑒定人責(zé)任。安康醫(yī)院的獨(dú)立、完善與擴(kuò)容固然是解決問(wèn)題的上策，但這顯然不是一蹴而就的，甚至，國(guó)家未必肯投入巨資作此改造。如果不作改造，僅僅依靠原有的安康醫(yī)院將遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足未來(lái)強(qiáng)制醫(yī)療制度的需求。勢(shì)必仍將依賴一批其他的精神病院從事鑒定、醫(yī)療工作。在鑒定主體商業(yè)屬性依然存在，多頭鑒定格局不變的情況下，確立鑒定、醫(yī)療分離制度，明確鑒定人責(zé)任，就是一種退而求其次的權(quán)力制約機(jī)制。

(三)完善檢察機(jī)關(guān)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，增設(shè)具有針對(duì)性的監(jiān)督制度。

其一，完善檢察機(jī)關(guān)的考核制度，形成更為合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制。雖然我國(guó)《憲法》、《刑事訴訟法》早將我國(guó)的檢察機(jī)關(guān)定位為法律監(jiān)督機(jī)關(guān)，但是，在檢察機(jī)關(guān)實(shí)際運(yùn)作的內(nèi)部考核機(jī)制中，“重訴訟，輕監(jiān)督”的傾向比較明顯，對(duì)于監(jiān)督工作，也是偏重于訴訟監(jiān)督，對(duì)于非訴訟的監(jiān)督往往不夠重視。要解決該問(wèn)題，首先應(yīng)當(dāng)在制度中增加法律監(jiān)督在考核中權(quán)重。另外，還要建立起對(duì)怠于職守，應(yīng)當(dāng)監(jiān)督而不監(jiān)督者問(wèn)責(zé)的懲罰機(jī)制。只有從正反兩個(gè)方面形成有效的獎(jiǎng)罰機(jī)制，法律監(jiān)督才能真正融入到強(qiáng)制醫(yī)療程序之中，成為保護(hù)精神病患者合法權(quán)利，防止公權(quán)力濫用的國(guó)之利器。

其二，確立針對(duì)安康醫(yī)院的遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控制度和派駐制度、巡視制度。安康醫(yī)院在完成參公管理后，其職務(wù)行為已經(jīng)完全屬于執(zhí)法、司法行為，理應(yīng)納入檢察機(jī)關(guān)法律監(jiān)督的范圍之內(nèi)，因此，檢察機(jī)關(guān)完全有權(quán)力介入精神病院的視頻監(jiān)控系統(tǒng)。通過(guò)組織協(xié)調(diào)，將安康醫(yī)院的視頻監(jiān)控系統(tǒng)與檢察機(jī)關(guān)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)行全天候的遠(yuǎn)程監(jiān)控。遠(yuǎn)程監(jiān)控雖然可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院工作人員虐待、毆打病員的情況，但是，對(duì)于悄悄進(jìn)行的以權(quán)謀私、權(quán)錢交易則無(wú)能為力。檢察機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)克服自身困難，確立對(duì)安康醫(yī)院的派駐制度，深入一線進(jìn)行監(jiān)督。該制度可由地市級(jí)檢察院負(fù)責(zé)實(shí)施。對(duì)于所在轄區(qū)的安康醫(yī)院設(shè)立監(jiān)察室，派駐一至兩名檢察官，定期進(jìn)行崗位輪換。省級(jí)檢察院應(yīng)當(dāng)確立定期和不定期巡視制度，并且可以采取微服私訪的方式巡視各安康醫(yī)院。