到底是誰病了？什么??？
—— 關(guān)于當(dāng)下醫(yī)患矛盾的若干觀察視角

羅云鋒

到底是誰病了？什么病？
—— 關(guān)于當(dāng)下醫(yī)患矛盾的若干觀察視角

羅云鋒*

近期多地連續(xù)發(fā)生暴力殺醫(yī)傷醫(yī)事件將人們的注意力再度引向?qū)θ找婢o張的醫(yī)患關(guān)系的關(guān)注。事實上，諸如辱罵、毆打、侵害醫(yī)務(wù)人員、“醫(yī)鬧”現(xiàn)象以及其他種種醫(yī)患糾紛、醫(yī)患沖突的大量發(fā)生，已經(jīng)引起了社會公眾的極大關(guān)注，對此現(xiàn)象進(jìn)行全面深刻的檢討和分析顯得很有必要。

筆者主要是從以下幾個方面來展開分析的，第一，醫(yī)患關(guān)系的問題所在；第二，原因與評估；第三，對策如何。

一、醫(yī)患矛盾的具體表現(xiàn)

關(guān)于時下醫(yī)患關(guān)系中的矛盾和問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：醫(yī)療事故糾紛；由于服務(wù)態(tài)度或溝通技巧方面所導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛；基于療效和醫(yī)療過程所產(chǎn)生的糾紛（醫(yī)療方案選擇分歧、檢查過多、收費過高、療效不佳等）；部分醫(yī)務(wù)人員的違法亂紀(jì)行為所導(dǎo)致的糾紛（醫(yī)托、醫(yī)務(wù)人員收受紅包等索賄行為以及基于其上的刁難行為等）；其他在醫(yī)療過程中的各種細(xì)節(jié)問題所產(chǎn)生的怨氣，從而針對醫(yī)務(wù)人員的非理性發(fā)泄（比如長時間的排隊、醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員的區(qū)別對待、違規(guī)操作等所導(dǎo)致的怨氣等）。

然而，醫(yī)患關(guān)系又是嵌入于整體醫(yī)療行業(yè)之內(nèi)的，醫(yī)患矛盾折射了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域的問題，而后者又折射了整體社會背景的問題癥候，所以又必須將醫(yī)患矛盾置于醫(yī)療領(lǐng)域乃至更大的社會大背景下來進(jìn)行打量和分析。從醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域的問題來看，確實存在著諸多醫(yī)療亂象：市場化導(dǎo)致的過度利益驅(qū)動（開貴重藥品和不必要的昂貴檢查等）、醫(yī)生收受紅包、藥品行業(yè)亂象（藥品提成和商業(yè)賄賂）、各種醫(yī)托（包括醫(yī)生本人做醫(yī)托或其他職業(yè)醫(yī)托，乃至公立醫(yī)院的醫(yī)生同時在私立醫(yī)院掛名診治）等。

對于這些問題，病患者或社會公眾、醫(yī)生或醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院這三方面主體亦有不同的說法和委屈。病患者的抱怨主要表現(xiàn)在：看病貴，看病難，醫(yī)務(wù)人員態(tài)度差，療效差、收費過高和檢查過多等，“少花錢看好病”和“得到高水平的服務(wù)”是其基本訴求。醫(yī)生的抱怨主要表現(xiàn)在：工作量超負(fù)荷；收入水平低；承擔(dān)的職業(yè)風(fēng)險大、心理壓力大（醫(yī)療事故和糾紛等）；有些病患者態(tài)度蠻橫不講理、不尊重醫(yī)務(wù)人員；基層醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員夾在醫(yī)院和病患者之間，成為醫(yī)院的打工者和病患者的服務(wù)者，缺乏基本尊重和職業(yè)權(quán)威，在醫(yī)生、醫(yī)院和民眾的三方博弈中往往缺乏話語權(quán)而成為弱勢者；所以有些醫(yī)生亦是不得已才采取一些自我規(guī)避風(fēng)險行為，等等。醫(yī)院的抱怨則表現(xiàn)在：國家投入減少而面臨市場化生存的壓力；大醫(yī)院的巨大工作量的壓力和小醫(yī)院的利潤壓力；藥價和醫(yī)療儀器價格高以及藥品市場和醫(yī)療器械市場的亂象；醫(yī)療事故糾紛和賠償?shù)膲毫?；以及基于醫(yī)療體制所導(dǎo)致的一些問題，等等。

應(yīng)該說，這種抱怨和委屈固然呈現(xiàn)出“公說公有理，婆說婆有理”的眾說紛紜、莫衷一是的狀態(tài)，但在一定程度上也都是能落到實處的事實。然而，如果將各自的抱怨放在一起進(jìn)行整體關(guān)聯(lián)分析，就會發(fā)現(xiàn)種種問題其實是互為因果的，或者，是同一結(jié)構(gòu)性問題在不同對象主體上的直接表現(xiàn)而已。比如，病患者抱怨看病難（掛號難、排隊時間長）、就診時間短等固然是事實，可是醫(yī)生也面臨著就診人員眾多、忙不過來、長時間連續(xù)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)而疲憊不堪的問題，甚至連上廁所或吃飯的時間都沒有，但病患者往往并不了解這一點。作為個體，每個病患者都希望得到最周到滿意的服務(wù)和診治，但作為相對于有限醫(yī)療資源和時間而言遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出既有醫(yī)療承受負(fù)荷的病患者群體，這勢必又難以做到；即使勉為其難地去做，也只能進(jìn)一步加重看病難的問題，而形成一種惡性循環(huán)，而這并不完全甚至完全不是醫(yī)生的責(zé)任，當(dāng)然也不是病患者的責(zé)任。

換言之，看病難乃是一種結(jié)構(gòu)性難題。但由此導(dǎo)致的巨大壓力、怒氣或怨氣等負(fù)面情緒，如果缺乏理解和諒解，往往就容易一觸即發(fā)，尤其容易被病患者發(fā)泄到醫(yī)務(wù)人員身上。再加上極少數(shù)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度較差乃至某些違法亂紀(jì)行為，破壞了人們對于醫(yī)務(wù)人員的良好形象，更容易被擴(kuò)展為對整個醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)務(wù)人員的負(fù)面情緒。于是出現(xiàn)的后果便是：第一，整體的結(jié)構(gòu)和體制的弊端最后卻讓最基層的患者和醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)務(wù)人員來承擔(dān)；第二，小部分醫(yī)務(wù)人員和病患者的素質(zhì)低下或違法亂紀(jì)行為卻要讓廣大醫(yī)務(wù)人員和病患者來買單。最后便導(dǎo)致劣幣驅(qū)逐良幣的效應(yīng)：醫(yī)生開始自我規(guī)避風(fēng)險和進(jìn)行自我保護(hù)，廣大患者付出諸如看病貴等方面的代價。其實，只有極少數(shù)是純粹的醫(yī)鬧行為和極小一部分違法亂紀(jì)的醫(yī)務(wù)人員，卻要讓眾多循規(guī)蹈矩、付出艱巨勞動的基層醫(yī)務(wù)人員來承擔(dān)后果，這顯然是不公平的。

那么，人們不禁要追問，這些結(jié)構(gòu)性難題到底是什么原因造成的呢？其深層次原因又何在？

二、醫(yī)患矛盾的宏觀原因分析

如果我們僅僅將眼光放在技術(shù)和細(xì)節(jié)層面，則亦可以對以上諸種醫(yī)患矛盾做出一些簡單化的歸因處理，比如將問題歸咎于部分醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)不高（服務(wù)態(tài)度差、溝通能力差、違法亂紀(jì)等）；部分病人素質(zhì)不高或以私力對抗權(quán)力、以人治繞開法治和規(guī)則，或者對醫(yī)療疾病等存有一種錯誤的認(rèn)知（比如認(rèn)為所有的疾病都已找到病理學(xué)機(jī)理和可以藥到病除，否認(rèn)治療是一種經(jīng)驗診斷科學(xué)，因此任何治療上的問題都是醫(yī)生的主觀醫(yī)療失誤、事故或醫(yī)療錯誤等），以及不同病患者的多元化的治療要求等；醫(yī)院的應(yīng)對有問題：“大鬧大收益，小鬧小收益，不鬧無收益”之區(qū)別對待的人治邏輯的后果，導(dǎo)向或助長了戾氣和非常規(guī)手段之盛行；醫(yī)療體制方面的種種問題（醫(yī)療資源總量不夠，高水平醫(yī)療資源少，醫(yī)療資源的社會布局不合理，管理水平低下；藥價太高、以藥養(yǎng)醫(yī)而缺乏對“醫(yī)術(shù)”本身的價值體現(xiàn)等）；某些媒體缺乏社會責(zé)任感，缺乏正面導(dǎo)向，為了報紙銷量等經(jīng)濟(jì)利益，而刻意渲染沖突，或者不能嚴(yán)守客觀中立的職業(yè)道德，乃至在“醫(yī)鬧”或醫(yī)患矛盾中推波助瀾，等等。但與此同時，我們始終要明白，緊張的醫(yī)患關(guān)系并不僅僅只是一個特殊問題和技術(shù)問題，而尤其是結(jié)構(gòu)性矛盾的體現(xiàn)。結(jié)構(gòu)性矛盾，須在結(jié)構(gòu)上解決。當(dāng)然，這也要求首先分析導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性矛盾的深層次原因。

換言之，醫(yī)患矛盾并不是偶然的社會現(xiàn)象，甚至亦不能僅僅將其視為一個孤立的特別的個案化問題。醫(yī)患關(guān)系當(dāng)然有其特殊性，但特殊中又能折射出普遍的社會面相。事實上，緊張的醫(yī)患關(guān)系乃至緊張的社會關(guān)系的一個表現(xiàn)領(lǐng)域，不過是普遍的整體社會癥候在某個特殊領(lǐng)域的具體表現(xiàn)而已。如前所述，醫(yī)療領(lǐng)域是嵌入于整個社會背景之中的，忽略某些大的背景、大的環(huán)境或結(jié)構(gòu)層面的孤立和局部的分析，往往抓不住問題的重點。細(xì)節(jié)和技術(shù)層面的枝枝節(jié)節(jié)的分析和應(yīng)對乃是一般思路和常規(guī)手段，但仍然要顧及結(jié)構(gòu)層面的觀照，如此方能見其大局。就醫(yī)患關(guān)系這一論題而言，片面地責(zé)備醫(yī)生或患者之任何一方，都失之于簡單化乃至不公平，而簡單地將責(zé)任推到制度、文化（道德淪喪、世風(fēng)日下）或政府身上（監(jiān)管不力）當(dāng)然不失為一種流行的萬金油式的推脫法，但亦可能放過了對于更關(guān)鍵問題和更本原性的結(jié)構(gòu)性痼疾的細(xì)致深入的剖析和捕捉。

顯然，制度分析亦確實是重要之一環(huán)。制度不好或有欠缺，就有可能導(dǎo)致劣幣驅(qū)逐良幣乃至逼良為娼，讓所有人都不得其位，故制度分析仍極有必要，而制度及制度設(shè)計者也確實肩負(fù)著最重要的職責(zé)，出現(xiàn)問題當(dāng)然難辭其咎而須對制度進(jìn)行深度反思和因應(yīng)。此外，亦須關(guān)注制度背后的大背景、大環(huán)境，因為宏觀層面的大背景、大環(huán)境往往制約了中觀和微觀層面的社會現(xiàn)實。就醫(yī)患關(guān)系或醫(yī)療領(lǐng)域而言，這一所謂大背景、大環(huán)境和體制層面，主要應(yīng)考慮諸如市場化轉(zhuǎn)型、國家投入、司法制度、國家收入分配機(jī)制、文化教育層面、社會信任問題等一些因素。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場化改革

雖說中國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域總體上依然處于國家有效控制或壟斷之下，但諸如醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧、醫(yī)院的收入激勵機(jī)制和醫(yī)保制度等的實施，已經(jīng)極大地影響了醫(yī)生、病人和醫(yī)院三者之間的關(guān)系，比如利潤和收益開始成為院方和醫(yī)務(wù)人員的重要關(guān)注，病患者亦要求得到和其付出相應(yīng)的良好服務(wù)，而在一定程度上將就診視為一種市場化行為，于是，由權(quán)威轉(zhuǎn)為咨詢協(xié)商，由醫(yī)療福利轉(zhuǎn)為購買健康醫(yī)療服務(wù)等。但其間的定位和關(guān)系仍未理順，因為在現(xiàn)有體制下，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域及其醫(yī)務(wù)人員既屬于事業(yè)單位（國家公立醫(yī)院和國家所有），又在一定程度上成為市場主體（國家對醫(yī)院實行差額撥款，不足部分由醫(yī)院自行解決）。換句話說，醫(yī)院既不再是原來的完全由國家撥款的社會公益事業(yè)單位，又不是完全的市場主體，這導(dǎo)致醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和病患公眾等在認(rèn)知和行為措施上的諸多錯位乃至混亂局面。質(zhì)言之，在社會公益事業(yè)和市場行為兩個層面搖擺不定，從而導(dǎo)致了許多問題。因為并非完全的市場主體，又沒有形成多元化的市場競爭主體（和公立醫(yī)院的數(shù)量相比，私立醫(yī)院仍然非常少），缺少外部競爭壓力，導(dǎo)致管理水平仍然比較落后，官僚化較為嚴(yán)重，在管理和效率等方面都存在較大的問題。此外，有批評意見認(rèn)為，國家希望通過引入一定市場化機(jī)制來改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平，減輕國家負(fù)擔(dān)，但卻不能抱著甩包袱的心態(tài)，推卸基本的社會公益服務(wù)的責(zé)任。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的國家投入及其結(jié)構(gòu)

根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)，國家在醫(yī)療領(lǐng)域的投入連年增長（2014年的預(yù)算草案顯示中國醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育支出3038.05億元，增長15.1%），但看病貴、看病難的問題卻依然存在。其實，問題的關(guān)鍵不僅僅在于投入總量，還在于投入結(jié)構(gòu)，即醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)的公平性和均等化問題。有媒體報道了醫(yī)療行業(yè)的“二八結(jié)構(gòu)”，“2006年原衛(wèi)生部副部長殷大奎曾披露中科院調(diào)查報告的數(shù)據(jù)，政府醫(yī)療投入的80%為850萬以黨政干部為主的群體服務(wù)了”，而“新華社在調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)干部職務(wù)消費時發(fā)現(xiàn)，一位退休省級干部住一次院花費高達(dá)300萬元”，于是，有人建議取消衛(wèi)干門診和高干保健（《21世紀(jì)世界經(jīng)濟(jì)報道》，2013年8月27日）。此外還有對于城鄉(xiāng)投入結(jié)構(gòu)；不同地區(qū)和城市的醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)；醫(yī)保、社保雙軌制等論題的關(guān)注，都凸顯了民眾對于醫(yī)療資源投入公平性的關(guān)注。質(zhì)言之，醫(yī)改的目的尤其在于能讓所有國民都能享受到基本的醫(yī)療保健服務(wù)，而不是小部分階層和人群擠占了大部分醫(yī)療衛(wèi)生資源。當(dāng)然，這也牽涉到國家收入分配機(jī)制方面的更大背景。

（三）國家收入分配機(jī)制或社會轉(zhuǎn)移分配機(jī)制

我國處于由計劃經(jīng)濟(jì)體制向市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變的過程中，國家收入分配制度亦在進(jìn)行著相應(yīng)的改革和轉(zhuǎn)型，處于過渡階段，這也間接導(dǎo)致或加重了醫(yī)療領(lǐng)域的種種問題。比如，以往基于計劃經(jīng)濟(jì)體制基礎(chǔ)上低工資水平仍在許多領(lǐng)域延續(xù)，但與計劃經(jīng)濟(jì)體制時代相應(yīng)的福利，卻因為進(jìn)行市場化改革而不再能享受，必須由個體自己承擔(dān)，這便導(dǎo)致了諸如上學(xué)難、看病難、買房難、就業(yè)難等許多新的問題。此外，由于在改革過程中，國民收入再分配機(jī)制尚不健全，亦導(dǎo)致越來越嚴(yán)重的貧富分化問題，一方面是某些壟斷行業(yè)和特殊群體的財富的急劇積聚膨脹，另一方面卻是大多數(shù)底層民眾仍不能更好地共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果，而要為有限的資源和生存進(jìn)行惡劣的競爭，從而加重了社會底層或社會基層人員之間的緊張關(guān)系。“倉廩實而知禮儀”，許多問題往往是經(jīng)濟(jì)問題，就此而言，進(jìn)一步改革國家收入分配制度顯得尤為重要。

（四）司法體制本身的問題

醫(yī)患矛盾、醫(yī)鬧現(xiàn)象層出不窮，固然是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域本身問題的直接體現(xiàn)，也間接折射出國家在司法領(lǐng)域方面的種種問題，包括整體社會層面的人治和私力救濟(jì)等觀念行為的盛行。比如，為什么醫(yī)鬧現(xiàn)象屢屢出現(xiàn)不能根治？為什么部分病患者要采取私力救濟(jì)的方式來面對醫(yī)療糾紛？對此，醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞，都認(rèn)為自己是弱勢的一方，都覺得非常委屈。病患公眾覺得在和醫(yī)方打交道時處于弱勢地位，抱怨發(fā)生糾紛時，缺乏正常的醫(yī)療事故、醫(yī)療態(tài)度等方面的申訴和投訴渠道，司法渠道不暢通，或者長日持久乃至根本無效；醫(yī)院往往又看人下菜，“大鬧大解決，小鬧小解決，不鬧不解決”，所以不得不采取私力救濟(jì)的方式，或者直接和醫(yī)方發(fā)生沖突，或者將事情鬧大（糾集親朋好友，訴諸媒體和社會輿論等）。醫(yī)方同樣自認(rèn)為是弱勢的一方，同樣抱怨正常司法途徑難以解決。比如有的家屬在醫(yī)院設(shè)立靈堂等影響正常醫(yī)療診治工作，警察來了亦無可奈何，而一激化往往又成為群體性事件，等等。所以最后也不得不采取私了的方式息事寧人，這又進(jìn)一步助長了醫(yī)鬧行為。最后的結(jié)果便是人治方式盛行，法律在其中越來越缺失，這顯然無助于問題的根本解決。其實，當(dāng)院方和病患者以這種方式來應(yīng)對醫(yī)患關(guān)系時，他們便表現(xiàn)出了人治思維和私力救濟(jì)的共同特點，背后則折射出司法在社會生活中的實際表現(xiàn)不力，以及隨之而來的公眾對于法律的不信任。質(zhì)言之，根源之一在于司法領(lǐng)域出了問題，比如有法不依，執(zhí)法不公、不力，沒有真正成效或者曠日持久，對公檢法缺乏監(jiān)督，司法腐敗，等等。換言之，人治和私力救濟(jì)之流行，并非是一種主動的最優(yōu)選擇，乃是一種不得已的被動的因應(yīng)，即對于司法實際狀況的功能主義反應(yīng)。這當(dāng)然是法律制度問題，但同時也說明社會文化教育和思想輿論領(lǐng)域出了問題。

（五）社會文化教育和思想輿論領(lǐng)域之缺失

一方面是傳統(tǒng)道德倫理教育的缺失，另一方面基于市場化和現(xiàn)代法治社會的現(xiàn)代教育等又沒有跟上。中國正處于由傳統(tǒng)社會向現(xiàn)代社會轉(zhuǎn)型的過程中，相應(yīng)的文化思想觀念和道德觀念亦發(fā)生了深入的轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)中國社會基于倫理道德、位高責(zé)重、社會輿論和禮治或德治，現(xiàn)代中國社會基于平等、規(guī)則、法律和法治，兩者都訴之于文化教育。改革開放以來，中國特別注重經(jīng)濟(jì)建設(shè)，經(jīng)濟(jì)得到長足的進(jìn)步，人民生活水平得到極大提高，卻相對忽略了傳統(tǒng)文化尤其是中國傳統(tǒng)美德教育，以及基于自由、平等、民主、博愛的現(xiàn)代思想文化教育和社會精神建設(shè)等，并導(dǎo)致一些越來越嚴(yán)重的問題，比如拜金主義、功利主義、特權(quán)思想、身份權(quán)勢觀念、人治思維和不勞而獲思想等，仍然在社會上有相當(dāng)大的市場，乃至流行；金錢、權(quán)力的傲慢、飛揚(yáng)跋扈和競爭的不擇手段，以及由此造成的人際冷漠、社會信任度差、安全感低和人際關(guān)系緊張，乃至人際戾氣、非理性、極端情緒等等，此外還有食品安全、社會安全、生態(tài)安全等問題，再加上民眾對于一部分既得利益群體對于財富的不合法的掠奪、壟斷，以及對于“三公”消費、腐敗、為富不仁等現(xiàn)象的深惡痛絕等，而加深了官民之間和貧富之間的矛盾（仇官和仇富），由此導(dǎo)致整個社會的怨氣和戾氣，影響到了社會和諧。有批評者將之視為近幾十年來教育缺失的惡果之顯現(xiàn)，當(dāng)引起人們的警惕和調(diào)整。這些都是醫(yī)患矛盾的大環(huán)境和大背景，故如果要解決醫(yī)患沖突以及更大范圍的緊張的社會關(guān)系，在思想文化教育層面，就需要在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的同時（富而后教），加強(qiáng)對包括諸如生命教育、現(xiàn)代人格教育（平等、互敬、人際善意等）、人權(quán)教育、法律教育（法律意識與法律精神）、情商教育（社會公眾的溝通能力、情緒克制和同理心的培養(yǎng)等）等在內(nèi)的現(xiàn)代思想文化教育，形成良好社會心理氛圍、道德輿論氛圍。

以上分析了導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的制度層面和大環(huán)境、大背景層面的一些原因，但值得注意的是，這些原因并不是在同一個層面的。大致而言，市場化、國家在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政策變化（包括國家投入的變化）是直接相關(guān)的制度背景；國家收入分配機(jī)制、文化教育層面、社會信任問題等因素則是大背景、大環(huán)境層面的因素，司法層面的關(guān)注則是非常關(guān)鍵的一個方面。

此外，還必須提出一點，問題的提出和原因的分析是一回事，對問題和原因的評估又是一回事。醫(yī)患矛盾凸顯，當(dāng)然是問題的展現(xiàn)，也是制度診斷的病理學(xué)癥候。換言之，如果能夠得到合理的應(yīng)對，問題的暴露未嘗不是一件好事，是應(yīng)對和解決問題的契機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)，是改革的推動力；甚至也未必不在其中反映出了一些正面的意義，比如民眾醫(yī)療知識的普及、健康意識的增進(jìn)；權(quán)利意識或維權(quán)意識的增進(jìn)；醫(yī)患關(guān)系和服務(wù)模式的重構(gòu)及進(jìn)步。其實在計劃經(jīng)濟(jì)體制時代，醫(yī)院看病同樣存在許多問題，總體而言，現(xiàn)在的服務(wù)態(tài)度和服務(wù)水平比以前進(jìn)展了許多，醫(yī)患關(guān)系也由醫(yī)生中心的權(quán)威模式、指令關(guān)系轉(zhuǎn)向“患者中心”的服務(wù)模式、協(xié)商合作關(guān)系；媒體和社會輿論的密切關(guān)注和監(jiān)督等，這都可以視為醫(yī)療領(lǐng)域里面的可喜的進(jìn)展，故亦不可因噎廢食。

三、問題的關(guān)鍵與對策

原因的分析是解決問題的前提，但原因的分析卻并不必然導(dǎo)向問題的解決，問題的解決牽扯到更多領(lǐng)域、機(jī)構(gòu)、利益結(jié)構(gòu)和層面的因素，更為復(fù)雜。

如前文所述，醫(yī)療領(lǐng)域的市場化改革乃是造成醫(yī)患矛盾的重要制度背景之一。那么，有關(guān)醫(yī)患矛盾及醫(yī)療行業(yè)的種種問題的解決，首先必須拷問的一個前提性的根本問題便是：市場化道路和公益服務(wù)方向的戰(zhàn)略選擇問題。醫(yī)院到底是市場化經(jīng)營主體還是公共服務(wù)機(jī)構(gòu)？醫(yī)療行業(yè)到底是市場化運(yùn)作還是一種公共行政或公共服務(wù)？對此，國家“新醫(yī)改”亦表明了戰(zhàn)略選擇方案，即“ 堅持非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系”，同時，“鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制?！膭钌鐣Y本依法興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！€(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院改制的試點，適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重，形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局。支持有資質(zhì)人員依法開業(yè)，方便群眾就醫(yī)”（《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》）。由此可以看出，市場化是醫(yī)改的方向，社會資本興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生依法自由執(zhí)業(yè)都將是未來醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的方向，并以此來改變醫(yī)療資源布局，緩解看病難的問題，同時以此形成對于公立醫(yī)院的競爭，提高管理和醫(yī)療服務(wù)水平。

同時，也得認(rèn)識到，這樣的一種醫(yī)改方案和醫(yī)療體制仍然體現(xiàn)了某種過渡階段的特點，市場機(jī)制和計劃經(jīng)濟(jì)機(jī)制這兩者的關(guān)系仍難理清，許多醫(yī)療領(lǐng)域的問題和醫(yī)患矛盾其實恰恰基因于此。所以，現(xiàn)階段的種種醫(yī)患矛盾和醫(yī)療行業(yè)的問題，便既是體制的問題，又是管理的問題，兩者交相纏結(jié)，而使得問題變得相對更為復(fù)雜。因為管理的診斷乃是建立在體制的診斷的基礎(chǔ)之上的。所以，就其解決思路而言，則需要先區(qū)分體制，再針對不同體制分開論述，進(jìn)行相應(yīng)的診斷和管理方面的應(yīng)對。由于公立醫(yī)院仍是主體，故論述的重點其實仍然是或暫時只能停留在公立醫(yī)院的管理機(jī)制層面的改革，這就牽涉到技術(shù)層面的應(yīng)對。

具體技術(shù)層面的應(yīng)對相對簡單，簡略而言，可有如下思路。

（一）建立獨立的醫(yī)療事故鑒定和仲裁機(jī)構(gòu)

參照《醫(yī)療事故處理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》，建立獨立的醫(yī)療事故鑒定中心和醫(yī)療事故仲裁委員會。前者可由衛(wèi)生局下設(shè)，后者則由法院下設(shè)，而同時建立嚴(yán)格的監(jiān)督機(jī)制，杜絕內(nèi)部作弊的空間（可參考司法鑒定中心的設(shè)置和運(yùn)作）。此外，還可以建立獨立于醫(yī)患雙方之外的真正意義上的第三方調(diào)解機(jī)制（所謂“醫(yī)調(diào)委”）。

（二）建立和完善醫(yī)療責(zé)任保險制度

完善的醫(yī)療責(zé)任可以保護(hù)到醫(yī)患雙方的利益，消除不必要的后顧之憂，減少醫(yī)患糾紛，從而保證更好的醫(yī)療服務(wù)過程和水平。醫(yī)患雙方的糾紛和矛盾，除了基于服務(wù)態(tài)度的情緒層面的原因之外，很大一部分亦產(chǎn)生于有關(guān)醫(yī)療事故的賠償問題，涉及經(jīng)濟(jì)層面，而如果在繼續(xù)深化健全既有的針對人民群眾的基本醫(yī)療保險制度（解決看病難的根本措施之一）、大額醫(yī)療費用互助制度和社會醫(yī)療救助制度（針對人民群眾因為大病、疑難病之因病致貧等問題）的同時，建立有較為健全完善的醫(yī)療責(zé)任保險制度，將相關(guān)事情交由保險部門和法律部門來解決，就能大大減少醫(yī)療領(lǐng)域和醫(yī)患之間的矛盾和糾紛。

（三）加快推進(jìn)相關(guān)方面立法

加強(qiáng)針對有關(guān)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故訴訟的立法和司法，比如《醫(yī)療事故法》的立法必要性研究等。目前，與醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛處理相關(guān)的法律法規(guī)，除了《民法》、《刑法》、《民法訴訟法》、《刑法訴訟法》、《侵權(quán)責(zé)任法》以及《消費者權(quán)益保護(hù)法》等之外，主要有《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國藥品管理法》、最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》、《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件：《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》、《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》、《醫(yī)療事故爭議中尸檢機(jī)構(gòu)及專業(yè)技術(shù)人員資格認(rèn)定辦法》、《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》以及《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》等，法律條文比較分散，缺乏具有內(nèi)在邏輯性和特別針對性的系統(tǒng)性設(shè)計，加之在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)了許多新的問題，這些因素加在一起，都需要法律的及時有效的應(yīng)對。值得特別注意的是，在進(jìn)行有關(guān)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的立法設(shè)計時，除了遵守憲法、基本法和其他基本立法原則之外，還必須充分平衡各方面利益群體的利益訴求，使得法律能更好地保證醫(yī)療領(lǐng)域的正常有序的運(yùn)行。法律過苛，則醫(yī)務(wù)人員便會進(jìn)行風(fēng)險的自我規(guī)避；法律過寬，便不能保證病患公眾的利益，兩者都不能積極發(fā)揮法律為經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展等保駕護(hù)航的功能。

當(dāng)然，亦有意見認(rèn)為既有的法律體系足以應(yīng)對相關(guān)問題，而醫(yī)療領(lǐng)域的問題并不在于法律不完善，卻尤在于法律是否能夠得到真正之實施，所以司法是關(guān)鍵。故在加強(qiáng)立法的同時，亦要進(jìn)一步加強(qiáng)司法和行政執(zhí)法力度，比如針對醫(yī)鬧和侵害醫(yī)生人身權(quán)利的擾亂公共秩序罪、侵害人身權(quán)利罪等；針對醫(yī)務(wù)人員的收受賄賂罪等（醫(yī)托以及醫(yī)務(wù)人員收受紅包等）。顯然，這里需要全社會的法律觀念和意識的進(jìn)步，以及司法制度本身的進(jìn)展，兩相配合而相得益彰，不然就是互相掣肘而惡性循環(huán)。另外，必須保證人民法院、檢察院依法獨立行使審判權(quán)，排除權(quán)力、輿論尤其是新聞傳媒的不當(dāng)干擾。新聞傳媒在進(jìn)行民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督等方面發(fā)揮著越來越重要的作用，但在少數(shù)案例中，亦有少數(shù)違法分子將自己打扮成弱勢群體的面目，通過媒體制造社會輿論，影響司法。因此，必須保證司法的獨立、公正的進(jìn)行，堅決打擊醫(yī)療領(lǐng)域的不法行為。

（四）優(yōu)化醫(yī)療系統(tǒng)自身建設(shè)

在醫(yī)療領(lǐng)域和醫(yī)院層面的管理層面，亦須有相應(yīng)的應(yīng)對措施，這可分為宏觀醫(yī)療領(lǐng)域、醫(yī)院層面和醫(yī)務(wù)人員等三個層面來談。

1. 宏觀醫(yī)療層面

從宏觀醫(yī)療領(lǐng)域?qū)用娑?，除了鼓勵社會力量興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和建立私立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等之外，應(yīng)進(jìn)一步建立合理的醫(yī)療資源之布局、增加高水平醫(yī)院、提高人均醫(yī)療衛(wèi)生條件、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。進(jìn)一步推行和健全區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體制度，平衡各醫(yī)院的水平，緩解大醫(yī)院的看病壓力。

2. 醫(yī)院層面

在醫(yī)院層面亦須加強(qiáng)管理。比如醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)流程之制定和實施、醫(yī)療紀(jì)律之嚴(yán)格規(guī)定。包括昂貴藥品和醫(yī)療檢查的必要性審查（除非病人本身有要求），以及替代性便宜藥品的使用的相關(guān)規(guī)定以及信息化建設(shè)和信息化管理方式（如電子病歷）等等。值得注意的是，這種管理制度規(guī)定不能僅僅以風(fēng)險規(guī)避為唯一和首要關(guān)注，而仍須主要顧及到醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的治病救人的“革命人道主義”的根本目的。換言之，標(biāo)準(zhǔn)流程的制定本身不能僅僅考慮醫(yī)院和醫(yī)生本身的權(quán)利和利益訴求，亦須兼顧病人和社會公眾的權(quán)利和利益訴求，在其間取得某種平衡，只有這樣的制度才是有遠(yuǎn)見的、值得信賴的和能夠贏得尊重的好的制度。那么，在制度制定過程中，便須發(fā)揚(yáng)政策制定的民主性，讓廣大醫(yī)務(wù)人員充分表達(dá)其意見，實際參與和主導(dǎo)醫(yī)院管理制度的制定和實施，而不是行政部分單方面的制度設(shè)定。同時，醫(yī)院亦要切實保護(hù)基層醫(yī)務(wù)人員的人身安全，同時聘請法律顧問，對產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾進(jìn)行專門的法律應(yīng)對，而不可以息事寧人和人治的方式來區(qū)別對待醫(yī)鬧或處理相關(guān)醫(yī)患糾紛，從而助長了醫(yī)鬧的氣焰，導(dǎo)致惡性循環(huán)。此外，醫(yī)院應(yīng)通過嚴(yán)格的程序化的管理制度設(shè)計和相關(guān)懲處機(jī)制，增加作弊成本，杜絕醫(yī)托、收受紅包等行賄受賄行為。醫(yī)院當(dāng)然需要建立一定的利益激勵機(jī)制，但亦不可過度，而應(yīng)在經(jīng)濟(jì)激勵和醫(yī)務(wù)職業(yè)道德之間建立某種平衡，不可一切以經(jīng)濟(jì)利益為衡量標(biāo)準(zhǔn)。比如，可以考慮借鑒其他行業(yè)的做法，對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平進(jìn)行相應(yīng)的社會監(jiān)督和打分制度，并建立相應(yīng)的激勵機(jī)制，比如，借用銀行等服務(wù)性行業(yè)所通行服務(wù)評價機(jī)制、學(xué)校里盛行的教學(xué)評估機(jī)制這樣的一種柔性的管理方式，就不會導(dǎo)致其他激勵機(jī)制所可能導(dǎo)致的僅僅著眼于經(jīng)濟(jì)利益的不擇手段，而有更為正向的導(dǎo)向價值。但值得注意的是，此種評估不能僅僅針對基層醫(yī)務(wù)人員，亦須針對管理者，包括基層醫(yī)務(wù)人員對管理人員服務(wù)水平的監(jiān)督和評價機(jī)制等，不然基層或底層工作人員就永遠(yuǎn)成為出氣筒，永遠(yuǎn)是弱勢者。

3. 醫(yī)務(wù)人員層面

在醫(yī)務(wù)人員層面，首先要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育和相關(guān)的職業(yè)素養(yǎng)教育，繼續(xù)發(fā)揚(yáng)醫(yī)務(wù)人員的愛心、責(zé)任心、同情心、以治病為天職和救死扶傷的革命人道主義精神，同時加強(qiáng)醫(yī)生的職業(yè)技能以及溝通能力等，更好地與病患者進(jìn)行溝通，減少醫(yī)患沖突和糾紛。

（五）塑造對醫(yī)療行業(yè)的正確觀念

加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生健康方面的宣傳教育工作，形成對于醫(yī)療衛(wèi)生健康死亡等方面的正確觀念。比如，醫(yī)療行業(yè)乃是經(jīng)驗科學(xué)，情感上雖然難以接受，理論上卻必須認(rèn)識到：醫(yī)生并不都是神醫(yī)，醫(yī)生亦不能包治百病，大多數(shù)疾病的病理學(xué)機(jī)理仍然是未知于人類科學(xué)的。醫(yī)生也不是超人和鐵人，醫(yī)生亦需要休息，更不是沒有情感的機(jī)器人，醫(yī)生亦有其尊嚴(yán)、情感和情緒，故醫(yī)生亦需要休息和保護(hù)身體健康，亦需要病患公眾的同情之理解。

*羅云鋒，華東政法大學(xué)人文學(xué)院副教授，華東師范大學(xué)文學(xué)博士，華東政法大學(xué)法學(xué)博士后，美國亞利桑那大學(xué)訪問學(xué)者。