量體裁衣 選用降壓藥

王其梗

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展及人們生活方式的改變，我國(guó)心腦血管慢性病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。高血壓是心腦血管病最主要危險(xiǎn)因素之一。據(jù)有關(guān)資料顯示，我國(guó)高血壓病人數(shù)已達(dá)2億之多，成為“中國(guó)第一疾病”。嚴(yán)重的是，我國(guó)高血壓呈現(xiàn)“三高三低”局勢(shì)，即患病率、致殘率、死亡率高；而知曉率、服藥率、控制率都低，分別為30%、25%和6%。在高血壓患者中，從病情、文化程度、家庭及經(jīng)濟(jì)狀況存在千差萬(wàn)別，不少老年病者合并有糖尿病、冠心病，還有置入藥物支架等。因此，要根據(jù)不同人群的病情，選擇不同類別的藥物，因人而異實(shí)施治療，是保障高血壓病者治療率和控制率的有效舉措。

按性別和年齡選用降壓藥

女性在月經(jīng)期、妊娠期、牛育期和絕經(jīng)期等不同的生理時(shí)期，受雌激素的影響，其血壓變化規(guī)律不同于男性，同時(shí)南于一些外源性激素，如雌激素、避孕藥等的服用，也可能會(huì)影響血壓，使女性的高血壓發(fā)病比男性更加復(fù)雜。特別是在絕經(jīng)期前后要采用不同的降壓藥。

中青年高血壓患者，多數(shù)伴有交感神經(jīng)活性增高、心率偏快?？蛇x用β -受體阻滯劑如比索洛爾等；老年人多數(shù)表現(xiàn)為單純收縮期性高血壓，有時(shí)單用利尿劑如吲噠帕胺等，往往能獲得穩(wěn)定降血壓效果?！?014年美國(guó)成人高血壓治療指南（JNC8）》將60歲以上患者目標(biāo)血壓定在150/90毫米汞柱，這與老年人的血壓特點(diǎn)有關(guān)。老年人由于全身動(dòng)脈粥樣硬化較嚴(yán)重，除緊急情況外，不可降血壓太快，宜服用溫和的降壓藥物，盡量應(yīng)用長(zhǎng)效降壓藥，避免血壓的大幅度波動(dòng)，將血壓降至接近或略高于正常水平即可。此外，老年人腎功能減弱，要注意降壓藥有可能出現(xiàn)的毒副作用，在降壓的同時(shí)要注意保護(hù)靶器官，防止腦、心、腎血管并發(fā)癥的發(fā)牛。同時(shí)，老年人并發(fā)癥較多，要根據(jù)個(gè)人的情況選用不同的降壓藥物。

按自己的血壓特點(diǎn)選擇好服藥時(shí)間

高血壓病人選擇好服藥時(shí)間很重要，不能干篇一律都是晨間服藥。雖然多數(shù)人白天血壓較高，夜間血壓較低，但每個(gè)人一天中血壓的高峰時(shí)間不盡相同，有的高血壓患者白天血壓不高，夜間血壓很高。筆者曾治療過(guò)的一位69歲的老年病者，上午、下午血壓都不是很高，下半夜血壓特別高，達(dá)180-210/70-85毫米汞柱。囑咐他將服藥時(shí)間凋整到下半夜，一周后血壓穩(wěn)定在150-140/80-70毫米汞柱。所以，要根據(jù)每個(gè)人不同的情況確定服藥時(shí)間，一般在血壓容易升高的前2小時(shí)左右服藥；同樣.在血壓容易偏低時(shí)間內(nèi)避免用藥，以爭(zhēng)取達(dá)到24小時(shí)血壓穩(wěn)定的效果。

另外要掌握好藥物的劑量。可采用小劑量多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，以減少藥物的副作用。如果血壓不能滿意控制，可適當(dāng)增加劑量，逐步達(dá)到血壓控制為目標(biāo)及病者所能耐受的劑量。目前，病者所服用藥物劑量一般是靠個(gè)體化摸索加以確定的。利尿劑的使用也盡量從小劑量開(kāi)始，其他類型的降壓藥都應(yīng)根據(jù)血壓情況來(lái)調(diào)整劑量。當(dāng)血壓控制不滿意時(shí)，也可采用同一類降壓藥長(zhǎng)、短效制劑同時(shí)應(yīng)用，如長(zhǎng)效硝苯地平控釋片與短效硝苯地平片聯(lián)合使用，這樣，往往能收到有效控制血壓的效果。

按合并疾病選用降壓藥

高血壓患者，特別是老年人，多合并一些其他疾病，因此，對(duì)于一些特殊患者要實(shí)施個(gè)體化治療，以達(dá)到既降血壓，又能夠改善患者伴隨癥狀的目的。

對(duì)老年、女性、肥胖合并下肢水腫者，有時(shí)單用利尿劑如吲達(dá)帕胺等，往往能獲得滿意的降血壓效果。

高血壓合并冠心病、心絞痛的患者，應(yīng)用β -受體阻滯劑如倍他樂(lè)克等作為初始治療，可起到一舉兩得的作用，既可降低血壓又減輕心肌缺血，改善癥狀。

高血壓合并心功不全，利尿劑作為首選藥物。如果患者合并糖尿病，不能因怕利尿劑對(duì)血糖不利影響而不敢使用，可在應(yīng)用利尿劑同時(shí)，施以降血糖措施。這樣，既有利于降血壓，又有利于改善心臟功能。

高血壓合并血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化者，可選用單片復(fù)方固定制劑，如氨氯地平阿托伐他汀鈣片，既能有效降血壓，又具有調(diào)血脂、抗動(dòng)脈硬化、穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊及改善血管內(nèi)皮功能等多種功效，可謂“一箭多雕”。

按降壓情況選用降壓藥

要依患者不同情況選用降壓藥，如對(duì)于馬上要拔牙或做外科手術(shù)者，不可按部就班用藥，應(yīng)盡快將血壓降下來(lái)，可采用短效降壓藥如硝苯地乎（心痛定）片，視病情可日服多次。又如對(duì)老年高血壓患者，更不能“只見(jiàn)血壓不見(jiàn)人”。血壓在160/80毫米汞柱，對(duì)于一位80-90歲老年人雖屬高血壓，但患者如無(wú)明顯癥狀，耳聰目明，如果把其收縮壓降到140毫米汞柱以下時(shí)，病者有可能會(huì)出現(xiàn)頭暈、乏力、疲軟等低血壓癥狀，使其?；钯|(zhì)量下降。為此，醫(yī)牛必須牢記，我們治療的是“病人”，而不是單純“疾病”，這一點(diǎn)非常重要。

曾遇到一位84歲老年高血壓患者，在一家三級(jí)醫(yī)院就診。起初因血壓高達(dá)210-180/90-80毫米汞柱，醫(yī)牛給予多達(dá)3種長(zhǎng)效降壓藥，治療一段時(shí)間后，血壓急劇下降至120-100/80-70毫米汞柱。此時(shí)，患者出現(xiàn)頭暈、嗜睡、乏力、腿軟，醫(yī)牛仍然堅(jiān)持要他繼續(xù)服用原來(lái)3種降壓藥?；颊邔?shí)在堅(jiān)持不住，前來(lái)我處就診，給予重新調(diào)整降壓藥及藥物劑量后，使其收縮壓保持在150-140/80毫米汞柱，上述癥狀消失，恢復(fù)正常牛活。老年人降壓要慎重，不宜把血壓降得過(guò)低，一般將血壓控制在150/80毫米汞柱左右，以免其臟器供血不足而影響生活質(zhì)量。

要堅(jiān)持長(zhǎng)期藥物治療

目前，高血壓只能控制不能治愈，必須長(zhǎng)期服藥，終身治療。高血壓患者可以一天不吃飯，但不能一天不服藥，當(dāng)血壓降至正常時(shí)，還要繼續(xù)維持治療。有人擔(dān)心血壓正常后，若繼續(xù)服降壓藥，會(huì)使血壓越來(lái)越低，這是認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，因?yàn)榻祲褐委煻鄶?shù)是通過(guò)擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力來(lái)實(shí)現(xiàn)的。阻力正常了，血壓就不會(huì)再下降了。因此，這種擔(dān)心是不必要的。高血壓?jiǎn)嗡幹委熆刂坡什蛔?0%，多數(shù)高血壓患者，尤其中、重度高血壓，需要聯(lián)合用藥，才能使血壓達(dá)標(biāo)。如果聯(lián)合治療之后，降血壓效果確實(shí)較好，不必經(jīng)常更換降壓藥而造成降壓效果不穩(wěn)定。

此外，也要根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)狀況選用降壓藥。對(duì)經(jīng)濟(jì)條件比較好的高血壓病者，如果又存在多種心血管病危險(xiǎn)因素或靶器官損害等臨床情況，應(yīng)給予“高級(jí)保健”。如高血壓合并左心室肥厚者，應(yīng)首選血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ ABR）如厄貝沙坦氫氯噻嗪等；高血壓合并糖尿病腎病者，最好選擇血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）如貝那普利等，以較好地保護(hù)靶器官。對(duì)經(jīng)濟(jì)條件不寬裕的高血壓病者也不可放棄治療，可實(shí)行“基本保健”，只要能使他們的血壓降下來(lái)，哪怕是服用價(jià)廉的復(fù)方降壓片、硝苯地平（心痛定）片也好，同樣可以使他們收益，減少或推遲心腦血管并發(fā)癥的發(fā)牛。切不可死背“指南”及“循證醫(yī)學(xué)”條條框框，而不顧實(shí)際情況，拒絕使用確實(shí)有效的降壓“老藥”、短效降壓藥，結(jié)果造成病者因承擔(dān)不起昂貴的藥費(fèi)而放棄治療。

總之，要提高高血壓的控制率，就必須根據(jù)患者病情及既往用藥情況，何者效果較佳，何者有明顯副反應(yīng)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的藥物調(diào)整，真正達(dá)到個(gè)體化有效降壓，做到既無(wú)明顯副作用，病者對(duì)藥物價(jià)格又能承受，以利于長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，以提高高血壓控制率。此外，要努力營(yíng)造醫(yī)患良好合作，更有利于鞏固療效。力爭(zhēng)做到患者積極主動(dòng)地配合，醫(yī)牛認(rèn)真負(fù)責(zé)、細(xì)心用藥，醫(yī)患之間有效溝通，情感交流，使醫(yī)牛贏得病者的信任。

盡量避免藥物的副作用

治療中要盡量做到避免藥物的副作用，不要因?yàn)樗^“好藥”，即使有明顯副作用，還要讓患者堅(jiān)持服用。如服用ACEI類出現(xiàn)咳嗽，服用β -受體阻滯劑后明顯乏力，服用鈣拮抗劑引起便秘，服用北京降壓O號(hào)出現(xiàn)鼻塞，服用利尿劑后大汗淋漓，服用B -阻滯劑、利尿劑、ACEI出現(xiàn)性功能障礙，等，凡出現(xiàn)明顯副作用，都應(yīng)該及時(shí)更換藥物，否則將會(huì)影響病人生活質(zhì)量。

高血壓患者需要長(zhǎng)期服用降壓藥，只有盡量避免使用有明顯副作用的藥物，才能提高患者的服藥順應(yīng)性，達(dá)到長(zhǎng)期堅(jiān)持而滿意控制血壓為目的。不少患者因擔(dān)心藥物副作用而隨意停藥，也是不必要的。降壓藥雖然有一定副作用，但臨床實(shí)踐表明，副作用往往在啟動(dòng)治療2-4周后出現(xiàn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，其副作用反而減少。因此，不要一出現(xiàn)副反應(yīng)就白行停藥而中斷治療，否則，將會(huì)不斷忍受啟動(dòng)治療時(shí)的副作用。