集束化管理對(duì)靜脈留置針預(yù)防靜脈炎的護(hù)理研究

王瓊 ，王靜靜 ，馬麗 ，陸世瓊

（1. 解放軍105醫(yī)院急診科，安徽 合肥 230031；2.解放軍150醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽(yáng)471003）

對(duì)于危重患者，靜脈留置針可隨時(shí)開啟靜脈通道，利于緊急搶救和用藥。然而，在應(yīng)用過(guò)程中也帶來(lái)了一些不良影響，特別是長(zhǎng)期置管患者常導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用靜脈留置針常見的并發(fā)癥包括靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞、液體外滲等，尤其以靜脈炎為主要并發(fā)癥，也是導(dǎo)致局部感染和菌血癥的最主要因素[1，2]，隨著醫(yī)療管理和認(rèn)知的提高，集束化治療和護(hù)理在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，且取得較好的治療效果[3]?！凹o(hù)理”是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)能提高有效結(jié)局，共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更好[4]?，F(xiàn)將我科于2012-01-2013-12采用集束化管理對(duì)靜脈留置針的ICU222例預(yù)防靜脈炎護(hù)理研究概況報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組患者222例隨機(jī)分為兩組，其中采用傳統(tǒng)的常規(guī)靜脈導(dǎo)管護(hù)理方法作為對(duì)照組共111例，采用集束化策略的靜脈導(dǎo)管護(hù)理方法為集束組共111例。對(duì)照組男60，女 51，年齡（60.2±20.3）歲；集束化管理組男 55，女 56，年齡（61.2±19.3）歲。所有患者均獲得知情同意，2組在性別、年齡、輸注藥液特殊性、APACHEⅡ評(píng)分方面比較，差異均無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。2組均使用BD公司生產(chǎn)的24GBD Y型靜脈留置針，敷料采用3M公司生產(chǎn)的6 cm×7 cm透明敷貼,血管通路采用上肢靜脈，避開關(guān)節(jié)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組按照靜脈留置針常規(guī)穿刺、護(hù)理方法；集束組在此基礎(chǔ)上采用集束化干預(yù)措施。

1.2.2 集束化干預(yù)策略

（1） 調(diào)查分析 調(diào)查引起ICU患者靜脈留置針發(fā)生靜脈炎的原因，并進(jìn)行分析、總結(jié)與評(píng)價(jià)，作為循證依據(jù)，制定有針對(duì)性的護(hù)理措施。

（2） 培訓(xùn)與考核 根據(jù)相關(guān)制度規(guī)定的最新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行靜脈留置針應(yīng)用的操作及維護(hù)技術(shù)的系統(tǒng)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》中的留置針部分,并熟練掌握，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，最后按照培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核。通過(guò)規(guī)范的專業(yè)管理制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程和有效的專業(yè)培訓(xùn)提高了護(hù)士的專業(yè)能力水平[5]。

（3） 制定操作流程 根據(jù)患者的個(gè)體差異、血管的選擇、輸注藥液的刺激性、留置時(shí)間的長(zhǎng)短等引起靜脈炎的因素，制定出標(biāo)準(zhǔn)流程，采取預(yù)防措施，防止靜脈炎的發(fā)生。

1.3 療效評(píng)定 靜脈炎的發(fā)生采用美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。穿刺點(diǎn)疼痛，紅和（或）腫，靜脈呈條索狀改變，觸及硬結(jié)，以上癥狀有一，即可診斷為靜脈炎。并記錄靜脈炎發(fā)生的時(shí)間和發(fā)生的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)兩組計(jì)數(shù)資料采用檢x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組靜脈炎發(fā)生率比較見表1，對(duì)照組111例留置針患者，,靜脈炎發(fā)生率28.83%；集束組111例留置針患者靜脈炎發(fā)生率8.11%；兩組留置時(shí)間及靜脈炎發(fā)生率比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)而表明集束組有利于減少靜脈炎的發(fā)生率。見表1

表1 兩組靜脈炎發(fā)生率比較

3 討論

ICU患者靜脈留置針致靜脈炎的發(fā)生與多種因素有關(guān)，認(rèn)真分析，以提升集束管理效應(yīng)：

3.1 血管因素 血管的粗細(xì)和穿刺部位與靜脈炎的發(fā)生有一定關(guān)系，靜脈越細(xì)，發(fā)生靜脈炎的概率越高，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)間越早[7]。有報(bào)道[8]遠(yuǎn)端發(fā)生靜脈炎的概率高于近端，與遠(yuǎn)端血液回流緩慢，血液在血管內(nèi)滯留易形成血栓有關(guān)。因此遵循選擇粗大血管，盡量不要選擇遠(yuǎn)心端的細(xì)小血管。

3.2 藥液性質(zhì) 有研究發(fā)現(xiàn)，輸入刺激性藥物以及高滲性液體容易引發(fā)靜脈炎。刺激性藥物或高滲性液體進(jìn)入靜脈后可刺激血管壁，引起血管收縮與痙攣，以致靜脈變硬呈條索狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血栓性靜脈炎[9]。因此在輸注高滲性液體或刺激性藥物時(shí)，前后要沖管。必要時(shí)采取深靜脈或PICC輸注的方式進(jìn)行輸注。

3.3 規(guī)范沖管方式 封管是靜脈留置針有效應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)，方法不當(dāng)可致局部血栓形成造成堵管而發(fā)生淺靜脈炎，封管方法大多是采用鹽水稀釋肝素脈沖式正壓封管，李惠瓊等[10]認(rèn)為，直接用輸入液或者生理鹽水封管，預(yù)防因堵管所致靜脈炎的效果與肝素鹽水無(wú)差異。在封管時(shí)使封管液充滿留置針內(nèi)，保持正壓，防止回血現(xiàn)象的發(fā)生。輸液前后10 ml生理鹽水沖管，每隔8小時(shí)對(duì)未使用的留置針沖封管以預(yù)防回血堵管。

3.4 血管保護(hù)措施 在穿刺后敷貼上方近心端2 cm處涂擦喜療妥，保護(hù)和改善外周血管情況，班班交接使用喜療妥。

3.5 合理選用留置針型號(hào) 根據(jù)患者血管情況選擇不同型號(hào)的穿刺針，留置針型號(hào)與靜脈炎的發(fā)生呈正相關(guān)，即留置針管徑越大，靜脈炎的發(fā)生率越高[11]。一般在不影響輸液速度的前提下，盡量選擇小號(hào)留置針，以減小血管壁的機(jī)械性損傷。

3.6 合理選擇靜脈 盡量選用粗直、彈性好、血流豐富、無(wú)靜脈瓣、便于穿刺、固定和觀察的部位，忌選用靠近神經(jīng)、韌帶、關(guān)節(jié)及皮膚有硬化、受傷、感染的靜脈，盡可能選用上肢靜脈。張惠[12]指出盡量避免在下肢進(jìn)行穿刺，由于下肢靜脈具有較多的靜脈瓣，下肢血液回流緩慢，血液在血管內(nèi)滯留，容易形成血栓淤滯，導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。

3.7 規(guī)范操作，提高穿刺技術(shù) 王亞敏等[13]研究指出，提高其一次穿刺成功率，并降低其對(duì)周圍組織以及血管的損傷，從而降低其靜脈炎的發(fā)生,操作者技術(shù)要熟練，避免反復(fù)穿刺。使用套管針進(jìn)行輸液時(shí)，穿刺前檢查好套管，嚴(yán)格消毒皮膚，消毒范圍直徑不少于5 cm。穿刺時(shí)動(dòng)作宜輕柔，避免針管來(lái)回抽動(dòng)，以減少血管內(nèi)壁的機(jī)械損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷在血栓形成過(guò)程中起關(guān)鍵性作用［14］。穿刺畢，3M透明敷料以穿刺點(diǎn)為中心無(wú)張力粘貼、固定并注明時(shí)間，發(fā)現(xiàn)卷邊、潮濕、污染及時(shí)更換。

3.8 加強(qiáng)管理，控制留置時(shí)間 靜脈的粗細(xì)及輸入不同的藥液其留置時(shí)間有所不同，應(yīng)靈活掌握，長(zhǎng)期輸注濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)，應(yīng)充分稀釋，同時(shí)有計(jì)劃地更換注射部位，保護(hù)血管。護(hù)理人員要掌握靜脈炎的癥狀和體征，經(jīng)常觀察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液、腫脹及局部炎癥反應(yīng)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈炎的早期癥狀。一旦出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等癥狀，應(yīng)立即拔管。

3.9 做好健康宣教工作 研究表明患者對(duì)治療及疾病認(rèn)知程度的提高有助于配合醫(yī)護(hù)人員的治療，從而提高治療的效果[15]。置管前護(hù)士應(yīng)將靜脈留置針應(yīng)用的目的、意義和注意事項(xiàng)告訴患者及其家屬，提高患者及家屬對(duì)靜脈留置針的認(rèn)知程度。將靜脈留置針的相關(guān)知識(shí)做成健康宣教小冊(cè)子，放于床尾，方便患者及其家屬隨時(shí)取拿。

4 小結(jié)

靜脈留置針在臨床的普及使用，給護(hù)理人員及患者帶來(lái)便利的同時(shí)也隨之帶來(lái)了一系列的問(wèn)題，因此預(yù)防留置針發(fā)生異常情況的措施必須落實(shí)到留置過(guò)程的每一環(huán)節(jié)。本研究中對(duì)于集束化管理的患者，在安放靜脈留置針前均對(duì)患者制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，同時(shí)還加強(qiáng)對(duì)患者的認(rèn)知宣教，從而使靜脈炎的發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組。集束化干預(yù)策略正是集合一系列有循證依據(jù)的護(hù)理措施來(lái)預(yù)防置管后異常情況的發(fā)生，延長(zhǎng)了置管時(shí)間及降低了留置針靜脈炎的發(fā)生率,值得推廣應(yīng)用。

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